癲癇持續(xù)狀態(tài)合并橫紋肌溶解綜合征個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，農(nóng)民，因“突發(fā)意識(shí)喪失、肢體抽搐2小時(shí)，加重伴高熱1小時(shí)”于2025年3月10日14:00由急救車送入我院急診科?；颊呒韧邪d癇病史8年，長(zhǎng)期規(guī)律服用“丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid”控制，近1個(gè)月因自行停藥后出現(xiàn)癲癇發(fā)作頻率增加，家屬未重視。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，無(wú)吸煙飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前2小時(shí)在家中突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，雙眼上翻，口吐白沫，四肢強(qiáng)直抽搐，持續(xù)約30分鐘未緩解，家屬予按壓人中無(wú)效后撥打120。急救車途中患者再次出現(xiàn)抽搐，持續(xù)約20分鐘，予地西泮10mg靜脈推注后抽搐稍緩解，但意識(shí)仍未恢復(fù)。入院前1小時(shí)患者出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39.8℃，伴全身肌肉酸痛，尿色呈濃茶色，為進(jìn)一步診治收入急診科搶救室。（三）體格檢查T39.5℃，P128次/分，R28次/分，BP156/92mmHg，SpO?90%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）?；颊叱蕼\昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分6分（E1V1M4），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，頸部抵抗感可疑陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，雙下肢肌肉壓痛明顯，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)患者有痛苦呻吟。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比89.2%，淋巴細(xì)胞百分比7.5%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。2.生化檢查：血鉀5.8mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯96mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷1.6mmol/L；血肌酐235μmol/L，血尿素氮12.8mmol/L；肌酸激酶（CK）28600U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L，乳酸脫氫酶（LDH）1200U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）180U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）210U/L；血糖8.9mmol/L；血乳酸4.5mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）13.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）38.5s，纖維蛋白原3.5g/L，D-二聚體0.8mg/L。4.動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.28，PaO?75mmHg，PaCO?48mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??18mmol/L。5.尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿潛血（++++），尿膽紅素（-），尿膽原（±），尿酮體（-），尿白細(xì)胞（-）。6.腦電圖：可見彌漫性慢波，夾雜大量棘波、尖波發(fā)放。7.頭顱CT：未見明顯出血灶及占位性病變，腦溝、腦回稍增寬。8.胸部CT：雙肺下葉可見散在斑片狀模糊影，考慮炎癥改變。二、護(hù)理問題與診斷（一）意識(shí)障礙：與癲癇持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致腦缺氧、腦水腫有關(guān)患者入院時(shí)呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分6分，對(duì)光反射遲鈍，腦電圖示彌漫性慢波伴棘尖波發(fā)放，符合意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)，其主要原因是癲癇持續(xù)發(fā)作引起腦組織缺血缺氧及腦水腫，影響了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能。（二）體溫過高：與癲癇持續(xù)發(fā)作肌肉產(chǎn)熱增加、感染有關(guān)患者入院體溫39.5℃，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，胸部CT提示雙肺炎癥，考慮體溫過高與癲癇持續(xù)發(fā)作時(shí)肌肉持續(xù)強(qiáng)直收縮產(chǎn)熱增加，以及肺部感染導(dǎo)致的感染性發(fā)熱有關(guān)。（三）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作時(shí)肢體抽搐、意識(shí)喪失有關(guān)患者存在癲癇持續(xù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、四肢強(qiáng)直抽搐，易發(fā)生舌咬傷、墜床、肢體擦傷或骨折等意外傷害，且目前處于淺昏迷狀態(tài)，自我保護(hù)能力喪失，受傷風(fēng)險(xiǎn)較高。（四）體液不足：與高熱出汗、呼吸急促失水、攝入不足有關(guān)患者高熱狀態(tài)下出汗較多，呼吸急促導(dǎo)致不顯性失水增加，且意識(shí)障礙無(wú)法自主進(jìn)食進(jìn)水，攝入不足，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒，結(jié)合血鈉偏低，提示存在體液不足的問題。（五）電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥、低鈉血癥：與橫紋肌溶解綜合征、體液丟失有關(guān)患者肌酸激酶顯著升高（28600U/L），提示橫紋肌溶解綜合征，肌肉細(xì)胞破壞釋放鉀離子入血，導(dǎo)致血鉀5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）；同時(shí)因高熱、出汗等導(dǎo)致體液及鈉離子丟失，血鈉132mmol/L（正常135-145mmol/L），出現(xiàn)低鈉血癥。（六）急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)：與橫紋肌溶解綜合征導(dǎo)致肌紅蛋白堵塞腎小管有關(guān)患者橫紋肌溶解綜合征明確，肌紅蛋白釋放入血后，在酸性環(huán)境下易形成管型堵塞腎小管，目前血肌酐235μmol/L（正常男性53-106μmol/L）、血尿素氮12.8mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），已出現(xiàn)腎功能異常，存在急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。（七）氣體交換受損：與癲癇發(fā)作時(shí)呼吸肌強(qiáng)直、肺部感染有關(guān)患者癲癇發(fā)作時(shí)呼吸肌強(qiáng)直導(dǎo)致通氣不足，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO?75mmHg、PaCO?48mmHg，結(jié)合胸部CT提示雙肺炎癥，存在氣體交換受損的問題，可能導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。（八）焦慮（家屬）：與患者病情危急、預(yù)后不明有關(guān)患者病情進(jìn)展迅速，處于昏迷狀態(tài)，家屬對(duì)疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后缺乏了解，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，頻繁詢問病情，擔(dān)心患者生命安全。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）意識(shí)障礙護(hù)理目標(biāo)入院72小時(shí)內(nèi)患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，GCS評(píng)分每日提高1-2分，7天后意識(shí)轉(zhuǎn)清；腦電圖異常放電逐漸減少至消失。（二）體溫過高護(hù)理目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)患者體溫降至38.5℃以下，48小時(shí)內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），血常規(guī)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，肺部感染得到控制。（三）受傷風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)住院期間患者未發(fā)生舌咬傷、墜床、肢體損傷等意外傷害。（四）體液不足護(hù)理目標(biāo)48小時(shí)內(nèi)患者體液不足得到糾正，尿量維持在30ml/h以上，動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H、HCO??恢復(fù)正常，血鈉水平回升至正常范圍。（五）電解質(zhì)紊亂護(hù)理目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)血鉀降至正常范圍（3.5-5.5mmol/L），72小時(shí)內(nèi)血鈉恢復(fù)正常，住院期間維持電解質(zhì)平衡，無(wú)電解質(zhì)紊亂相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。（六）急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)住院期間患者腎功能逐漸恢復(fù)，血肌酐、血尿素氮每周下降20%-30%，2周內(nèi)恢復(fù)至正常范圍；尿色逐漸變淺至正常，尿常規(guī)指標(biāo)改善。（七）氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)48小時(shí)內(nèi)患者SpO?維持在95%以上，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO?≥90mmHg、PaCO?≤45mmHg，肺部濕啰音減少至消失，胸部CT炎癥病灶吸收。（八）家屬焦慮護(hù)理目標(biāo)3天內(nèi)家屬焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療護(hù)理工作，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)及患者病情有初步了解。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)1.意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)：每30分鐘評(píng)估患者GCS評(píng)分，觀察意識(shí)變化情況，記錄瞳孔大小、對(duì)光反射及眼球活動(dòng)情況。使用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)腦電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作先兆，若出現(xiàn)棘波、尖波發(fā)放頻率增加，立即報(bào)告醫(yī)生。2.生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?，每15-30分鐘記錄一次。體溫超過38.5℃時(shí)，每15分鐘測(cè)量一次體溫，直至體溫降至38℃以下。觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度，若出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難加重，及時(shí)檢查吸氧裝置及呼吸道情況。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑每4-6小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)（血鉀、血鈉、血肌酐、尿素氮、肌酸激酶等），每8小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯咳諒?fù)查尿常規(guī)。密切關(guān)注肌酸激酶下降趨勢(shì)，當(dāng)肌酸激酶降至5000U/L以下時(shí)，改為每日復(fù)查一次；腎功能指標(biāo)每日監(jiān)測(cè)，直至恢復(fù)正常。4.尿量監(jiān)測(cè)：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，使用留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，若尿量小于30ml/h，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液方案。觀察尿色變化，記錄尿液顏色從濃茶色逐漸變淺至淡黃色的過程。（二）癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理1.控制發(fā)作：遵醫(yī)囑迅速建立靜脈通路，給予地西泮10mg靜脈推注（速度＜2mg/min），15分鐘后若發(fā)作未控制，再次推注5-10mg；隨后予地西泮50mg加入生理鹽水500ml中靜脈滴注，維持速度10-20mg/h。同時(shí)予丙戊酸鈉注射液400mg靜脈推注，之后以1mg/（kg·h）的速度靜脈滴注維持。用藥過程中密切觀察患者呼吸、血壓變化，防止藥物引起的呼吸抑制。2.保持呼吸道通暢：患者取平臥頭偏向一側(cè)，抬起下頜，防止舌根后墜堵塞氣道。及時(shí)清除口腔及鼻腔分泌物、嘔吐物，必要時(shí)使用吸引器吸痰，吸痰時(shí)間每次不超過15秒，避免過度刺激引起再次抽搐。給予鼻導(dǎo)管吸氧5-8L/min，若SpO?持續(xù)低于93%，改為面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，參數(shù)設(shè)置為IPAP12-15cmH?O，EPAP5-8cmH?O，F(xiàn)iO?40%-50%。3.防止受傷：在患者口腔內(nèi)放置壓舌板包裹紗布，防止舌咬傷；床旁安裝床檔，使用約束帶適當(dāng)約束四肢（約束帶松緊以能伸入一指為宜），防止患者抽搐時(shí)肢體擦傷或墜床。避免強(qiáng)行按壓肢體，防止骨折或關(guān)節(jié)脫位。（三）橫紋肌溶解綜合征護(hù)理1.液體復(fù)蘇：遵醫(yī)囑快速靜脈補(bǔ)液，初始補(bǔ)液速度為1000ml/h，首選生理鹽水，待尿量維持在30ml/h以上后，改為500ml/h。同時(shí)予碳酸氫鈉注射液125ml加入生理鹽水500ml中靜脈滴注，堿化尿液，使尿pH維持在7.0-7.5，促進(jìn)肌紅蛋白溶解排出，防止腎小管堵塞。補(bǔ)液過程中密切監(jiān)測(cè)血壓、心率變化，防止心力衰竭和肺水腫發(fā)生。2.高鉀血癥護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)血鉀水平，當(dāng)血鉀＞5.5mmol/L時(shí)，遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注（速度＜2ml/min），拮抗鉀離子對(duì)心肌的毒性作用；予50%葡萄糖注射液50ml加入胰島素10U靜脈推注，促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；必要時(shí)予聚苯乙烯磺酸鈉散30g口服，促進(jìn)腸道排鉀。避免使用含鉀藥物及食物，如香蕉、橙子、土豆等。3.腎功能保護(hù)：除充分補(bǔ)液和堿化尿液外，避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素。密切觀察腎功能指標(biāo)變化，若血肌酐持續(xù)升高、尿量減少，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，評(píng)估是否需要血液凈化治療。4.肌肉護(hù)理：患者雙下肢肌肉壓痛明顯，避免劇烈活動(dòng)，協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)，每2小時(shí)翻身一次，防止肌肉長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致進(jìn)一步損傷。按摩四肢肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解肌肉酸痛。（四）高熱護(hù)理1.物理降溫：采用溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時(shí)間15-20分鐘，避免擦拭胸前區(qū)、腹部及足底。使用冰袋冷敷額頭、頸部、腋窩，冰袋外包裹毛巾，防止凍傷皮膚，每30分鐘更換一次冷敷部位。2.藥物降溫：當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液10ml鼻飼，或復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射。用藥后30分鐘測(cè)量體溫，觀察降溫效果。3.感染控制：遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g加入生理鹽水100ml中靜脈滴注，每8小時(shí)一次，抗感染治療。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，防止繼發(fā)感染。每日口腔護(hù)理2次，使用生理鹽水擦拭口腔黏膜；每2小時(shí)翻身拍背一次，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染加重。（五）營(yíng)養(yǎng)支持與體液管理1.營(yíng)養(yǎng)支持：患者意識(shí)障礙期間，遵醫(yī)囑予留置胃管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如能全力）鼻飼，初始劑量為500ml/d，分4次給予，逐漸增加至1500-2000ml/d，保證每日熱量攝入1500-2000kcal。鼻飼前檢查胃內(nèi)殘留量，若殘留量＞150ml，暫停鼻飼，防止嘔吐誤吸。定期監(jiān)測(cè)血糖變化，若血糖＞10mmol/L，遵醫(yī)囑予胰島素泵持續(xù)泵入胰島素，控制血糖在6-8mmol/L。2.體液管理：根據(jù)出入量、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及生命體征調(diào)整補(bǔ)液方案。若患者出現(xiàn)血容量過多表現(xiàn)（如血壓升高、心率加快、呼吸困難、肺部濕啰音增多），及時(shí)減慢補(bǔ)液速度，遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米20mg靜脈推注）。維持水電解質(zhì)平衡，根據(jù)血鉀、血鈉結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。（六）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時(shí)翻身一次，記錄翻身時(shí)間及體位。保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?。觀察皮膚情況，特別是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、硬結(jié)，及時(shí)采取減壓措施，如使用減壓貼。2.深靜脈血栓預(yù)防：協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)，每小時(shí)活動(dòng)四肢一次，每次10-15分鐘。雙下肢穿抗血栓壓力襪，促進(jìn)靜脈回流。密切觀察雙下肢腫脹情況，測(cè)量腿圍（膝上15cm、膝下10cm），若出現(xiàn)腿圍增粗、皮膚溫度升高，及時(shí)行下肢血管超聲檢查，排除深靜脈血栓形成。3.腦水腫預(yù)防：遵醫(yī)囑予20%甘露醇注射液125ml靜脈滴注，每8小時(shí)一次，快速滴注（30分鐘內(nèi)滴完），降低顱內(nèi)壓。用藥期間監(jiān)測(cè)腎功能及電解質(zhì)變化，防止甘露醇腎病。（七）心理護(hù)理與健康宣教1.家屬心理護(hù)理：主動(dòng)與家屬溝通，每日定時(shí)向家屬告知患者病情變化、治療方案及護(hù)理措施，使用通俗易懂的語(yǔ)言解釋醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，緩解家屬焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬表達(dá)內(nèi)心感受，耐心解答家屬疑問，給予心理支持。2.健康宣教：患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后，向患者及家屬講解癲癇的病因、誘發(fā)因素、治療方法及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性，告知患者不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量。指導(dǎo)患者避免過度勞累、情緒激動(dòng)、飲酒等誘發(fā)因素。講解橫紋肌溶解綜合征的相關(guān)知識(shí)，告知患者若再次出現(xiàn)肌肉酸痛、尿色異常等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確：通過密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及尿量變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作先兆、電解質(zhì)紊亂及腎功能異常，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。例如，患者入院后4小時(shí)血鉀升至6.2mmol/L，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生，予緊急降鉀治療，避免了嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。2.多學(xué)科協(xié)作配合默契：在患者治療過程中，護(hù)理團(tuán)隊(duì)與醫(yī)生、藥師、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切協(xié)作，共同制定護(hù)理計(jì)劃。藥師指導(dǎo)合理用藥，避免腎毒性藥物使用；營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者病情制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案，保證營(yíng)養(yǎng)支持的有效性和安全性，促進(jìn)了患者病情的恢復(fù)。3.并發(fā)癥預(yù)防措施到位：通過嚴(yán)格執(zhí)行壓瘡預(yù)防、深靜脈血栓預(yù)防及腦水腫預(yù)防等護(hù)理措施，患者住院期間未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓、腦水腫等并發(fā)癥，提高了護(hù)理質(zhì)量。（二）護(hù)理不足1.健康宣教不夠深入：患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后，健康宣教內(nèi)容較為淺顯，未針對(duì)患者及家屬的具體需求進(jìn)行個(gè)性化宣教。例如，未詳細(xì)講解癲癇藥物的具體服用方法、不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，導(dǎo)致患者出院后對(duì)藥物使用仍存在疑問。2.疼痛護(hù)理評(píng)估不足：患者存在雙下肢肌肉酸痛，但護(hù)理過程中未使用疼痛評(píng)估工具（如NRS評(píng)分）定期評(píng)估疼痛程度，僅根據(jù)患者表情及肢體反應(yīng)判斷疼痛情況，評(píng)估不夠客觀準(zhǔn)確，影響了疼痛護(hù)理措