毒蟲咬傷個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，45歲，農(nóng)民，于2025年7月10日14時在田間勞作時被蝮蛇咬傷右足背，當即出現(xiàn)傷口疼痛、腫脹，遂由家屬送至我院急診。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史。（二）病情描述患者被咬傷后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)右足背傷口處劇烈疼痛，呈燒灼樣，隨后傷口周圍出現(xiàn)迅速擴大的腫脹，蔓延至右踝關節(jié)。傷后1小時出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml。同時伴有胸悶、氣促，全身乏力。（三）體格檢查生命體征：體溫37.8℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓95/60mmHg。一般狀況：神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。局部檢查：右足背可見兩個針尖大小的牙痕，間距約0.8cm，傷口周圍皮膚呈紫黑色，腫脹明顯，皮溫升高，壓痛顯著，右踝關節(jié)活動受限。其他檢查：全身皮膚黏膜無黃染、出血點，鞏膜無黃染。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比85%，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)120×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L，鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間15秒，活化部分凝血活酶時間40秒，纖維蛋白原1.8g/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿潛血（++）。心電圖：竇性心動過速。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與蛇毒刺激局部組織，引起炎癥反應有關。患者右足背傷口處劇烈疼痛，疼痛評分達7分（數(shù)字評分法）。（二）組織灌注不足與蛇毒導致血管擴張、通透性增加，引起循環(huán)血量減少有關。患者血壓95/60mmHg，心率110次/分，伴有頭暈、乏力等癥狀。（三）有感染的風險與皮膚黏膜破損，蛇毒攜帶細菌有關。患者傷口存在，且白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高。（四）體液不足與嘔吐、毒素導致的體液丟失有關?；颊邍I吐1次，量約200ml，血電解質(zhì)檢查顯示鉀、鈉、氯均低于正常水平。（五）氣體交換受損與蛇毒引起的肺水腫有關?；颊叱霈F(xiàn)胸悶、氣促，雙肺可聞及散在濕啰音。（六）焦慮與恐懼與對疾病預后不確定、疼痛劇烈有關?；颊呔裎?，急性痛苦面容，對治療和康復存在擔憂。三、護理計劃與目標（一）疼痛護理計劃與目標計劃：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法緩解患者疼痛。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時采取局部冷敷、舒適體位等措施。目標：24小時內(nèi)患者疼痛評分降至3分以下。（二）改善組織灌注計劃與目標計劃：迅速建立靜脈通路，補充血容量，應用血管活性藥物。密切監(jiān)測血壓、心率等生命體征變化。目標：48小時內(nèi)患者血壓維持在110/70mmHg以上，心率控制在90次/分左右。（三）預防感染計劃與目標計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作，對傷口進行徹底清創(chuàng)、消毒，遵醫(yī)囑應用抗生素。觀察傷口局部情況，監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化。目標：住院期間患者傷口無感染跡象，體溫及血常規(guī)恢復正常。（四）糾正體液不足計劃與目標計劃：根據(jù)患者嘔吐量及電解質(zhì)檢查結(jié)果，合理補充液體和電解質(zhì)。記錄出入量，觀察尿量變化。目標：72小時內(nèi)患者血電解質(zhì)恢復正常，尿量維持在30ml/h以上。（五）改善氣體交換計劃與目標計劃：給予患者吸氧，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑應用利尿劑、糖皮質(zhì)激素等藥物減輕肺水腫。監(jiān)測呼吸頻率、深度及血氧飽和度。目標：48小時內(nèi)患者胸悶、氣促癥狀緩解，血氧飽和度維持在95%以上。（六）緩解焦慮與恐懼計劃與目標計劃：與患者進行溝通交流，向其講解疾病的相關知識、治療方案及預后情況，給予心理支持和安慰。目標：3天內(nèi)患者焦慮、恐懼情緒明顯緩解，能積極配合治療和護理。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理干預遵醫(yī)囑給予鹽酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，用藥后30分鐘評估患者疼痛情況，疼痛評分降至5分。對右足背傷口周圍進行冷敷，每次15-20分鐘，每2小時一次，以減輕局部炎癥反應，緩解疼痛。協(xié)助患者取舒適體位，避免右下肢受壓，減輕疼痛。分散患者注意力，如與其交談感興趣的話題、播放舒緩的音樂等。（二）改善組織灌注干預立即建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于輸注藥物。遵醫(yī)囑快速輸注平衡液500ml，隨后輸注右旋糖酐40葡萄糖注射液500ml。遵醫(yī)囑應用多巴胺注射液靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度，維持血壓在110/70mmHg左右。密切監(jiān)測血壓、心率、脈搏、呼吸等生命體征，每15-30分鐘測量一次，并記錄。觀察患者皮膚顏色、溫度、濕度及末梢循環(huán)情況，如甲床充盈時間等。（三）預防感染干預對傷口進行徹底清創(chuàng)：用生理鹽水反復沖洗傷口，然后用碘伏消毒傷口周圍皮膚，范圍至腫脹邊緣外5cm。在局麻下行傷口切開排毒，切口長度約1cm，深度至皮下，用吸引器輕輕吸出毒液，避免擠壓傷口。遵醫(yī)囑應用注射用頭孢曲松鈉2g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日一次。每日觀察傷口局部情況，包括傷口有無紅腫、滲液、膿性分泌物等，定期更換敷料，保持傷口清潔干燥。監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，如體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)生處理。（四）糾正體液不足干預根據(jù)患者血電解質(zhì)檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液10ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，補充鉀離子；給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，補充鈉離子和氯離子。記錄患者24小時出入量，包括飲水量、輸液量、嘔吐量、尿量等，確保出入量平衡。觀察患者尿量變化，每小時記錄一次尿量，如尿量少于30ml/h，及時通知醫(yī)生調(diào)整補液速度和補液量。鼓勵患者少量多次飲水，以補充液體。（五）改善氣體交換干預給予患者鼻導管吸氧，流量為3-4L/min，監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。協(xié)助患者取半坐臥位，以減輕肺部淤血，改善呼吸。遵醫(yī)囑應用呋塞米注射液20mg靜脈推注，減輕肺水腫；應用地塞米松注射液10mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，減輕炎癥反應。觀察患者呼吸頻率、深度及呼吸音變化，如出現(xiàn)呼吸困難加重，及時通知醫(yī)生進行處理。保持呼吸道通暢，指導患者有效咳嗽、咳痰，必要時給予吸痰。（六）緩解焦慮與恐懼干預主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮、恐懼的原因。向患者講解蝮蛇咬傷的治療方法、預后情況及成功案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。操作前向患者解釋操作的目的、方法及注意事項，減輕其緊張情緒。鼓勵家屬陪伴患者，給予患者情感支持。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護理效果評價經(jīng)過24小時的護理干預，患者疼痛評分降至2分，達到預期目標。疼痛緩解明顯，患者舒適度提高。（二）組織灌注改善效果評價48小時后，患者血壓穩(wěn)定在115/75mmHg左右，心率維持在85次/分左右，達到目標值。皮膚顏色紅潤，溫度正常，末梢循環(huán)良好，甲床充盈時間小于2秒。（三）感染預防效果評價住院期間，患者傷口無紅腫、滲液及膿性分泌物，體溫維持在36.5-37.2℃之間。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞百分比65%，均恢復正常，未發(fā)生感染。（四）體液不足糾正效果評價72小時后，患者血電解質(zhì)檢查顯示：鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，均恢復正常。尿量維持在40-50ml/h之間，達到預期目標。（五）氣體交換改善效果評價48小時后，患者胸悶、氣促癥狀明顯緩解，呼吸頻率降至20次/分，血氧飽和度維持在97%以上。雙肺呼吸音清晰，未聞及濕啰音，達到目標要求。（六）焦慮與恐懼緩解效果評價3天后，通過與患者交流及觀察其行為表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)患者焦慮、恐懼情緒明顯緩解，能積極配合治療和護理，對康復充滿信心。六、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點及時建立靜脈通路，快速補充血容量，為后續(xù)治療贏得了時間。嚴格執(zhí)行無菌操作，對傷口進行徹底清創(chuàng)和處理，有效預防了感染的發(fā)生。密切監(jiān)測患者生命體征及病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應的處理措施。注重患者的心理護理，通過溝通交流和心理支持，緩解了患者的焦慮與恐懼情緒。（二）存在的問題與不足在傷口切開排毒過程中，吸引器吸引力度控制不夠精準，可能對局部組織造成一定損傷。對患者的健康宣教不夠全面，患者及家屬對蝮蛇咬傷后的自我護理知識了解較少。疼痛評估的頻率不夠高，未能及時根據(jù)患者疼痛變化調(diào)整止痛措施。（三）改進措施加強護士操作技能培訓，特別是傷口處理方面的技能，提高操作的精準性和規(guī)范性。在進行傷口切開排毒時，嚴格控制吸