ADC藥物治療的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，58歲，因“胃癌術(shù)后2年余，發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3月”于2025年3月10日入院?；颊?022年12月因“胃腺癌（T3N2M0，ⅢB期）”行腹腔鏡下根治性胃大部切除術(shù)（畢Ⅱ式吻合），術(shù)后規(guī)律行XELOX方案化療6周期，末次化療時間為2023年6月。2024年12月患者出現(xiàn)上腹部隱痛，伴食欲下降，體重較前減輕5kg，行腹部增強CT提示：腹腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（最大約2.5-×1.8-），腫瘤標志物CEA18.6ng/mL，CA19-987.3U/mL。經(jīng)多學科會診后，決定行ADC藥物（DS-8201）靶向治療，為進一步治療收入我科。患者既往有高血壓病史10年，血壓控制在130-140/80-90mmHg，規(guī)律服用纈沙坦80mgqd；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認藥物過敏史；育有1子1女，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好。（二）入院病情評估1.癥狀與體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高160-，體重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神尚可，貧血貌（瞼結(jié)膜略蒼白），皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。雙下肢無水腫。2.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC5.3×10?/L，N62%，Hb98g/L，PLT235×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST28U/L，TBIL12.5μmol/L，ALB32g/L，Cr68μmol/L，BUN5.2mmol/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，F(xiàn)IB2.8g/L；腫瘤標志物：CEA17.9ng/mL（參考值0-5ng/mL），CA19-982.6U/mL（參考值0-37U/mL）。3.影像學檢查：腹部增強CT（2025年3月8日）：胃癌術(shù)后改變，吻合口未見明顯增厚；腹腔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大位于胰頭旁，大小約2.4-×1.7-，較前（2024年12月）無明顯增大；肝脾未見明顯轉(zhuǎn)移灶；腹水陰性。胸部CT：雙肺未見明顯轉(zhuǎn)移灶，縱隔淋巴結(jié)無腫大。4.心理社會評估：患者知曉病情x，存在焦慮情緒，擔心治療效果及藥物不良反應，夜間入睡困難（每晚睡眠約4-5小時）。家屬對治療方案了解較少，表現(xiàn)出擔憂，但積極配合醫(yī)護人員做好患者護理工作。患者平時喜歡與病友交流，對疾病治療有一定的認知基礎(chǔ)，但對ADC藥物的相關(guān)知識掌握不足。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.焦慮：與病情x、擔心治療效果及藥物不良反應有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)。3.有感染的風險：與藥物可能引起的骨髓抑制有關(guān)。4.有皮膚黏膜損傷的風險：與ADC藥物可能引起的皮疹、口腔黏膜炎有關(guān)。5.知識缺乏：與對ADC藥物治療的相關(guān)知識不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：間質(zhì)性肺疾病、消化道反應（惡心、嘔吐、腹瀉）、肝功能損傷等。（二）護理目標1.患者焦慮情緒得到緩解，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達到6-7小時。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，ALB維持在35g/L以上，Hb維持在100g/L以上。3.患者治療期間無感染發(fā)生，WBC維持在正常范圍。4.患者皮膚黏膜保持完整，無明顯皮疹及口腔黏膜炎發(fā)生，或發(fā)生后能及時有效處理。5.患者及家屬能夠掌握ADC藥物治療的相關(guān)知識，包括用藥方法、不良反應及應對措施。6.患者治療期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥發(fā)生后能及時發(fā)現(xiàn)并妥善處理。（三）護理計劃1.心理護理：與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，每日與患者溝通不少于30分鐘，傾聽其訴求，給予情感支持；向患者介紹ADC藥物治療成功案例，增強其治療信心；指導患者采用深呼吸、漸進式肌肉放松等方法緩解焦慮情緒；必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。2.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，聯(lián)合營養(yǎng)科制定個性化營養(yǎng)方案；指導患者進食高蛋白、高熱量、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品等；少食多餐，避免辛辣、油膩、生冷刺激性食物；監(jiān)測患者體重變化，每周稱重2次；遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如能全力）補充營養(yǎng)，必要時靜脈輸注白蛋白。3.感染預防護理：監(jiān)測患者體溫變化，每日測體溫4次；指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物，保持口腔、皮膚清潔；保持病室環(huán)境整潔，定期開窗通風，每日空氣消毒2次；嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染；如患者出現(xiàn)白細胞降低，遵醫(yī)囑給予升白細胞藥物，并采取保護性隔離措施。4.皮膚黏膜護理：觀察患者皮膚狀況，每日檢查皮膚有無皮疹、瘙癢等；指導患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免搔抓皮膚；保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性肥皂或沐浴露；加強口腔護理，每日用生理鹽水或漱口液漱口4-6次，觀察口腔黏膜有無潰瘍、出血等；如出現(xiàn)皮疹或口腔黏膜炎，及時遵醫(yī)囑給予相應藥物治療。5.健康教育：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹ADC藥物的作用機制、用藥流程、常見不良反應及應對措施；指導患者及家屬學會觀察病情變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、腹瀉、皮疹等癥狀時及時告知醫(yī)護人員；告知患者治療期間的注意事項，如定期復查血常規(guī)、肝腎功能等。6.并發(fā)癥觀察與護理：密切觀察患者有無咳嗽、咳痰、呼吸困難等間質(zhì)性肺疾病的癥狀，定期復查胸部CT；觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉等消化道反應，遵醫(yī)囑給予止吐、止瀉藥物；監(jiān)測患者肝功能指標，如ALT、AST、TBIL等，如出現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生并給予保肝治療。三、護理過程與干預措施（一）用藥前護理干預1.病情確認與溝通：入院后再次核對患者病史、檢查結(jié)果及治療方案，確認患者符合ADC藥物治療指征，無用藥禁忌證。與患者及家屬進行充分溝通，詳細告知DS-8201的用藥劑量（按體表面積計算，本次劑量為5.4mg/kg，實際給藥劑量為280mg）、給藥途徑（靜脈輸注）、輸注時間（約90分鐘）及可能出現(xiàn)的不良反應，簽署知情同意書。2.用藥前準備：遵醫(yī)囑完善用藥前相關(guān)檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等，結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。準備好ADC藥物輸注所需的器具，如避光輸液器、精密過濾器（0.22μm）等。藥物由藥師嚴格按照操作規(guī)程配置，配置過程中注意避光，配置完成后立即送至病房，在室溫下放置不超過4小時。3.患者準備：指導患者用藥前清淡飲食，避免進食過飽。協(xié)助患者取舒適體位，建立靜脈通路，選擇粗直、彈性好的外周靜脈（如貴要靜脈），并使用靜脈留置針。（二）用藥中護理干預1.嚴格控制輸注速度：DS-8201首次輸注時間為90分鐘，使用輸液泵精確控制輸注速度，前30分鐘輸注速度為2mL/min，后60分鐘輸注速度為3mL/min。輸注過程中密切觀察患者有無輸液反應，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。2.病情監(jiān)測：輸注期間每15分鐘監(jiān)測患者生命體征一次，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄于護理記錄單中。同時觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚狀況等，如有異常及時報告醫(yī)生。3.不良反應處理：輸注至40分鐘時，患者出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，給予心理安慰，指導患者深呼吸，同時遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg口服，30分鐘后惡心癥狀緩解。輸注過程中未出現(xiàn)其他明顯不良反應，順利完成首次藥物輸注。（三）用藥后護理干預1.不良反應觀察與處理：（1）消化道反應：用藥后第1天，患者出現(xiàn)輕度腹瀉，每日排便3次，為黃色稀便，無腹痛、便血等。遵醫(yī)囑給予蒙脫石散3g口服tid，同時指導患者多飲水，避免進食油膩、刺激性食物。用藥后第3天，腹瀉癥狀緩解，每日排便1-2次，為成形便。（2）皮膚反應：用藥后第5天，患者雙側(cè)前臂出現(xiàn)散在紅色皮疹，伴輕度瘙癢，無滲液、脫皮。評估皮疹程度為Ⅰ級（按CTCAE5.0標準），遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外用止癢，指導患者避免搔抓皮膚，穿著棉質(zhì)衣物，保持皮膚清潔干燥。用藥后第7天，皮疹逐漸消退，瘙癢癥狀緩解。（3）骨髓抑制：用藥后第7天復查血常規(guī)：WBC4.8×10?/L，N58%，Hb102g/L，PLT220×10?/L，無明顯骨髓抑制表現(xiàn)。用藥后第14天復查血常規(guī)：WBC4.5×10?/L，N55%，Hb105g/L，PLT210×10?/L，各項指標均在正常范圍。（4）肝功能：用藥后第7天復查肝功能：ALT38U/L，AST30U/L，TBIL13.2μmol/L，較入院時無明顯變化；用藥后第14天復查肝功能：ALT36U/L，AST29U/L，TBIL12.8μmol/L，肝功能保持穩(wěn)定。（5）間質(zhì)性肺疾病監(jiān)測：用藥后每日觀察患者有無咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，患者未出現(xiàn)上述癥狀。用藥后第14天復查胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯間質(zhì)性改變。2.營養(yǎng)支持護理：根據(jù)患者食欲情況，調(diào)整飲食方案?；颊哂盟幒笄?天食欲略有下降，指導其少食多餐，每餐進食量約為平時的2/3，進食清淡易消化的食物，如小米粥、雞蛋羹、清蒸魚等。同時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能全力500mL/d，分2次口服。用藥后第4天，患者食欲逐漸恢復，每日進食量基本恢復正常。每周稱重2次，入院時體重52kg，用藥后第7天體重52.5kg，第14天體重53kg，營養(yǎng)狀況逐漸改善。復查ALB34g/L，Hb105g/L，較入院時有所升高。3.心理護理干預：每日與患者溝通，了解其心理狀態(tài)?；颊哂盟幒笠虺霈F(xiàn)輕度腹瀉和皮疹，曾一度擔心不良反應加重，情緒略顯焦慮。護士向患者詳細解釋這些不良反應是藥物常見的反應，目前已給予相應處理，癥狀正在緩解，同時再次介紹治療成功案例，增強其治療信心。指導患者聽舒緩的音樂、與病友交流等方式轉(zhuǎn)移注意力。用藥后第7天，患者焦慮情緒明顯緩解，夜間睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達到6-7小時。4.健康教育強化：在患者治療期間，多次進行健康教育強化，包括藥物不良反應的觀察、飲食注意事項、休息與活動指導等。指導患者出院后繼續(xù)注意皮膚清潔，避免接觸刺激性物質(zhì)；飲食規(guī)律，營養(yǎng)均衡；適當進行輕度活動，如散步、太極拳等，避免過度勞累；按醫(yī)囑定期復查血常規(guī)、肝腎功能及影像學檢查?；颊呒凹覍倌軌驕蚀_復述ADC藥物治療的相關(guān)知識及注意事項，掌握常見不良反應的應對方法。（四）出院護理干預患者于2025年3月24日出院，出院時生命體征平穩(wěn)，無明顯不適癥狀。出院前為患者整理出院資料，包括出院記錄、復查計劃、用藥指導等。告知患者下次返院時間為2025年4月7日（間隔2周），進行第二次ADC藥物治療。留下科室聯(lián)系電化，方便患者及家屬出現(xiàn)問題時及時咨詢。出院時患者及家屬對護理工作表示滿意。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.不良反應觀察及時準確：在患者接受ADC藥物治療期間，護士密切觀察病情變化，對出現(xiàn)的輕度腹瀉、皮疹等不良反應能夠及時發(fā)現(xiàn)，并給予相應的處理措施，有效緩解了患者的不適癥狀，避免了不良反應的進一步加重。例如，患者出現(xiàn)腹瀉后，及時給予蒙脫石散口服，并指導飲食調(diào)整，3天后腹瀉癥狀即緩解；出現(xiàn)皮疹后，給予爐甘石洗劑外用，7天后皮疹消退。2.個性化護理方案的制定與實施：根據(jù)患者的具體病情、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)等，制定了個性化的護理方案。在營養(yǎng)支持方面，聯(lián)合營養(yǎng)科為患者制定了合理的飲食計劃，并根據(jù)患者食欲變化及時調(diào)整；在心理護理方面，針對患者的焦慮情緒，采取了溝通交流、成功案例分享、放松訓練等多種措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，改善了睡眠質(zhì)量。3.多學科協(xié)作的有效開展：在患者治療過程中，積極與醫(yī)生、藥師、營養(yǎng)科等相關(guān)科室協(xié)作，共同為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務。例如，與營養(yǎng)科共同制定患者的營養(yǎng)方案，與藥師溝通藥物的配置和使用注意事項，與醫(yī)生共同討論患者不良反應的處理措施，形成了良好的多學科協(xié)作模式，提高了護理質(zhì)量。（二）護理不足1.對ADC藥物長期不良反應的關(guān)注不足：本次護理過程中，主要關(guān)注了患者用藥后短期（2周內(nèi)）的不良反應，如消化道反應、皮膚反應、骨髓抑制等，但對ADC藥物可能出現(xiàn)的長期不良反應，如心血管毒性、神經(jīng)毒性等關(guān)注較少，缺乏相應的監(jiān)測和護理計劃。2.患者出院后的隨訪管理不夠完善：雖然在患者出院時告知了下次返院時間和聯(lián)系電化，但缺乏系統(tǒng)的出院后隨訪計劃，如定期電hua隨訪的時間、內(nèi)容等，無法及時了解患者出院后的病情變化、不良反應情況及生活質(zhì)量等，不利于對患者進行持續(xù)的護理指導。3.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了ADC藥物治療相關(guān)知識的健康教育，但教育內(nèi)容主要集中在藥物不良反應及應對措施、飲食和休息指導等方面，對患者的自我管理能力培養(yǎng)、心理調(diào)適技巧等方面的教育不夠深入，患者及家屬在這些方面的知識和技能掌握還不夠全面。（三）改進措施1.加強ADC藥物長期不良反應的學習與監(jiān)測：組織科室護士學習ADC藥物的長期不良反應相關(guān)知識，包括心血管毒性、神經(jīng)毒性、肺毒性等的臨床表現(xiàn)、監(jiān)測方法和護理措施。制定ADC藥物治療患者長期不良反應監(jiān)測計劃，對患者進行定期隨訪監(jiān)測，如每3個月復查心電圖、心臟超聲、神經(jīng)功能評估等，及時發(fā)現(xiàn)并處理長期不良反應。2.完善出院后隨訪管理體系：建立ADC藥物治療患者出院后隨訪當案，制定詳細的隨訪計劃，包括隨訪時間（出院后1周、2周、1個月、3個月等）、隨訪方式（電hua隨訪、門診隨訪、家庭隨訪等）、隨訪內(nèi)容（病情變化、不良反應情況、飲食睡眠情況、用藥依從性、心理狀態(tài)等）。安排專人負責隨訪工作，對隨訪結(jié)果進行記錄和分析，根據(jù)患者情況及時調(diào)整護理指導方案。3.深化健康教育內(nèi)容，拓展教育方式：