癌性腹水腹腔置管的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，65歲，因“胃癌術(shù)后3年，腹脹伴雙下肢水腫1月，加重3天”于2025年6月10日入院?；颊?年前因“胃腺癌”行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（D2根治術(shù)），術(shù)后病理提示：胃低分化腺癌，侵犯胃壁全層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/15），HER-2陰性，術(shù)后行XELOX方案化療6周期，定期復(fù)查未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。1月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，呈進行性加重，伴雙下肢對稱性凹陷性水腫，活動后胸悶氣促，無腹痛、惡心嘔吐，無發(fā)熱、黃疸。3天前腹脹明顯加劇，夜間不能平臥，食欲差，每日進食量約為平時1/3，體重較1月前下降5kg，為求進一步診治收入我科。（二）入院時病情評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度96%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌，皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈無怒張，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。3.腹部情況：腹部膨隆，呈蛙腹狀，腹圍98-，腹部張力高，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，2次/分。4.四肢情況：雙下肢對稱性凹陷性水腫，以膝關(guān)節(jié)以下明顯，水腫程度Ⅱ度，雙側(cè)足背動脈搏動可觸及。（三）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.2×10?/L，中性粒細胞比例65.3%，血紅蛋白92g/L，血小板計數(shù)210×10?/L；血生化：白蛋白25.3g/L，總蛋白52.1g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L；腫瘤標志物：CEA28.5ng/mL，CA19-9135U/mL。2.影像學檢查：腹部超聲（2025年6月8日外院）提示：腹腔大量積液，最深約12-，肝脾未見明顯占位性病變，門靜脈內(nèi)徑正常，膽囊壁毛糙；胸部CT提示：雙肺未見明顯轉(zhuǎn)移灶，心影大小正常，雙側(cè)胸腔未見積液。3.腹水檢查：入院后于2025年6月11日在超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺抽液，抽取腹水約500mL送檢。腹水外觀呈淡黃色渾濁液體，比重1.020，李凡他試驗陽性，白細胞計數(shù)850×10?/L，中性粒細胞比例45%，淋巴細胞比例50%，間皮細胞5%；腹水細胞學檢查：找到腺癌細胞，考慮胃癌轉(zhuǎn)移。（四）既往史與過敏史既往有高血壓病史5年，最高血壓150/90mmHg，長期口服纈沙坦膠囊80mgqd，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認手術(shù)、外傷史（除胃癌根治術(shù)外）；否認輸血史；否認食物、藥物過敏史。（五）護理評估1.生理功能評估：患者腹脹明顯，腹圍98-，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，提示腹腔大量積液導(dǎo)致胃腸道蠕動功能受抑；食欲差，進食量減少，血紅蛋白92g/L，白蛋白25.3g/L，存在營養(yǎng)不良；雙下肢水腫Ⅱ度，活動耐力下降，日?；顒有杓覍賲f(xié)助。2.心理社會評估：患者知曉胃癌病史，此次出現(xiàn)腹水考慮轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為焦慮、恐懼，擔心疾病預(yù)后及治療效果，夜間睡眠差，易驚醒；家屬對疾病認知程度一般，擔心患者病情x，經(jīng)濟負擔較重，但能積極配合治療護理。3.疼痛評估：采用NRS疼痛評分法，患者主訴無明顯腹痛，疼痛評分為0分。4.置管前評估：患者凝血功能正常（凝血酶原時間12.5s，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35s），無腹腔穿刺置管禁忌證，患者及家屬簽署腹腔置管知情同意書。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液過多與胃癌轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腹腔大量積液有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲差、消化吸收功能下降、腫瘤消耗有關(guān)。3.舒適度改變與腹脹、雙下肢水腫有關(guān)。4.焦慮與疾病x、擔心預(yù)后有關(guān)。5.有感染的風險與腹腔置管、機體抵抗力下降有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風險與腹水壓迫致*局部皮膚血液循環(huán)不良、雙下肢水腫有關(guān)。（二）護理目標1.患者腹腔積液得到有效控制，腹圍較入院時縮小，腹脹癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)。2.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平較入院時有所升高，體重穩(wěn)定或略有增加，食欲好轉(zhuǎn)。3.患者腹脹、雙下肢水腫癥狀減輕，舒適度提高，能耐受日?；顒印；颊呓箲]情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質(zhì)量改善。5.患者腹腔置管期間無穿刺點感染、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。6.患者皮膚黏膜完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。（三）護理措施計劃1.體液過多的護理：協(xié)助醫(yī)生行腹腔置管引流腹水，嚴格控制引流速度和量；密切觀察腹圍、體重變化及腹水顏色、性質(zhì)、量；監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能，防止電解質(zhì)紊亂；遵醫(yī)囑補充白蛋白、利尿劑，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。2.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化營養(yǎng)方案；給予高蛋白、高熱量、易消化飲食，少食多餐；遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)制劑；監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白等指標變化。3.舒適度護理：給予半坐臥位或端坐位，減輕腹水對膈肌的壓迫；指導(dǎo)患者進行腹部按摩，促進腸蠕動；保持床單位整潔干燥，協(xié)助患者翻身，避免長時間壓迫同一部位；抬高雙下肢，促進靜脈回流，減輕水腫。4.心理護理：主動與患者及家屬溝通，講解疾病相關(guān)知識及治療護理方案；鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；介紹成功案例，增強患者治療信心；指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，緩解焦慮情緒。5.感染預(yù)防護理：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，做好腹腔置管護理，包括穿刺點消毒、更換敷料、引流袋等；觀察穿刺點有無紅、腫、熱、痛及滲液情況；監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等指標，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象；指導(dǎo)患者保持穿刺部位清潔干燥，避免搔抓。6.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，避免潮濕刺激；使用氣墊床，減輕*局部壓力；指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的衣物，避免摩擦皮膚；觀察皮膚狀況，尤其是骨隆突處及水腫部位，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）腹腔置管的護理1.置管前準備：①用物準備：腹腔穿刺包、中心靜脈導(dǎo)管（單腔，16G）、無菌手套、碘伏、生理鹽水、利多ka因、50mL注射器、引流袋、無菌敷料等；②患者準備：向患者及家屬再次講解腹腔置管的目的、過程、注意事項，緩解其緊張情緒；協(xié)助患者排空膀胱，取半坐臥位，暴露腹部，常規(guī)消毒鋪巾。2.置管過程配合：2025年6月12日在超聲引導(dǎo)下行腹腔置管術(shù)，醫(yī)生常規(guī)消毒皮膚，2%利多ka因*局部浸潤麻醉后，采用Seldinger技術(shù)穿刺腹腔，見腹水流出后，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲擴張皮膚及皮下組織，置入中心靜脈導(dǎo)管，深度約10-，退出導(dǎo)絲，回抽見腹水通暢，連接引流袋，用無菌透明敷料固定導(dǎo)管，標明置管日期、時間及導(dǎo)管深度。整個過程嚴格無菌操作，患者無明顯不適，生命體征平穩(wěn)。3.置管后護理：①穿刺點護理：每日用碘伏消毒穿刺點及周圍皮膚2次，消毒范圍以穿刺點為中心，直徑≥10-，更換無菌透明敷料，觀察穿刺點有無紅、腫、熱、痛及滲液情況，如有異常及時處理。置管后前3天穿刺點無滲液，皮膚無紅腫；6月15日發(fā)現(xiàn)穿刺點有少量淡黃色滲液，立即用碘伏消毒，更換敷料，加強觀察，次日滲液消失。②引流管護理：妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落，引流袋位置低于腹腔平面，防止腹水反流。每日更換引流袋，更換時關(guān)閉引流管開關(guān)，嚴格無菌操作，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。③引流液觀察：置管后第1天引流腹水800mL，液體呈淡黃色渾濁；第2天引流600mL，顏色較前略淺；第3-5天每日引流4x500mL；第6天起遵醫(yī)囑夾閉導(dǎo)管，每2-3天開放引流一次，每次引流不超過500mL，防止短時間內(nèi)大量放腹水引起低血壓、肝性腦病等并發(fā)癥。6月18日引流液顏色變?yōu)榈?，量約300mL，立即報告醫(yī)生，復(fù)查腹部超聲提示腹腔內(nèi)未見明顯出血灶，考慮為腫瘤侵犯腹膜血管所致，遵醫(yī)囑給予止血藥物（氨甲環(huán)酸0.5g靜滴qd），次日引流液顏色恢復(fù)淡黃色。（二）體液平衡的護理1.腹圍及體重監(jiān)測：每日晨起空腹、排尿后測量腹圍（平臍水平）及體重，記錄變化情況。入院時腹圍98-，體重52kg；6月15日腹圍90-，體重53kg；6月20日腹圍85-，體重54kg；6月25日腹圍82-，體重54.5kg，腹圍逐漸縮小，體重穩(wěn)定增加。2.電解質(zhì)監(jiān)測：每周復(fù)查電解質(zhì)2次，置管后第3天（6月14日）復(fù)查電解質(zhì)提示血鉀3.5mmol/L，血鈉130mmol/L，遵醫(yī)囑給予口服補鉀（氯化鉀緩釋片1gtid）及靜脈補充生理鹽水500mL，6月16日復(fù)查電解質(zhì)血鉀3.7mmol/L，血鈉133mmol/L，恢復(fù)正常。之后定期監(jiān)測電解質(zhì)均在正常范圍。3.利尿劑使用護理：遵醫(yī)囑給予呋塞米20mgivqd，螺內(nèi)酯40mgpobid，觀察患者尿量變化及有無電解質(zhì)紊亂、脫水等不良反應(yīng)。每日記錄24小時出入量，置管后第1天尿量1200mL，第2天1500mL，之后每日尿量維持在1500-2000mL，無明顯不良反應(yīng)。4.白蛋白補充護理：患者白蛋白25.3g/L，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白10givdr-qod，輸注時速度緩慢，觀察有無過敏反應(yīng)。輸注后監(jiān)測白蛋白水平，6月15日白蛋白28.1g/L，6月20日白蛋白31.5g/L，營養(yǎng)狀況逐漸改善。（三）營養(yǎng)支持護理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口味及營養(yǎng)需求，制定個性化飲食方案。給予高蛋白飲食，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等；高熱量飲食，如面條、粥、蛋糕等；易消化飲食，避免油膩、辛辣刺激食物。少食多餐，每日5-6餐，每餐食量約200-300mL。指導(dǎo)患者細嚼慢咽，促進消化吸收?；颊呷朐簳r食欲差，每日進食量約300g，經(jīng)過飲食指導(dǎo)后，6月15日每日進食量約500g，6月20日增至700g，食欲明顯好轉(zhuǎn)。2.靜脈營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予靜脈輸注復(fù)方氨基酸250mLqd，脂肪乳250mLqod，補充能量及營養(yǎng)。輸注脂肪乳時注意觀察有無發(fā)熱、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，控制輸注速度，患者無明顯不適。3.營養(yǎng)指標監(jiān)測：每周復(fù)查血常規(guī)、血生化，監(jiān)測血紅蛋白、白蛋白等指標變化。入院時血紅蛋白92g/L，白蛋白25.3g/L；6月15日血紅蛋白95g/L，白蛋白28.1g/L；6月20日血紅蛋白98g/L，白蛋白31.5g/L；6月25日血紅蛋白102g/L，白蛋白33.2g/L，營養(yǎng)指標逐漸改善。（四）舒適度護理1.體位護理：患者腹脹明顯時，給予半坐臥位，床頭抬高45°-60°，減輕腹水對膈肌的壓迫，緩解胸悶氣促癥狀。夜間睡眠時可適當抬高床頭，增加舒適度?；颊唠p下肢水腫，指導(dǎo)患者抬高雙下肢，高于心臟水平20-30-，促進靜脈回流，減輕水腫。每日協(xié)助患者翻身4-6次，避免長時間壓迫同一部位，防止壓瘡發(fā)生。2.腹部護理：指導(dǎo)患者進行腹部環(huán)形按摩，順時針方向，每次10-15分鐘，每日2次，促進腸蠕動，緩解腹脹。按摩時力度適中，避免按壓穿刺點及引流管。3.生活護理：保持床單位整潔、干燥、平整，及時更換污染的床單被套。協(xié)助患者進行個人衛(wèi)生清潔，如洗臉、刷牙、擦身等，保持皮膚清潔舒適?；颊呋顒幽土ο陆?，協(xié)助其進行日常生活活動，如進食、穿衣、如廁等，減少體力消耗。（五）心理護理1.溝通交流：每日與患者及家屬溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)及需求。用通俗易懂的語言講解胃癌轉(zhuǎn)移及癌性腹水的相關(guān)知識、治療方案及護理措施，讓患者及家屬對疾病有更全面的認識，減輕其對疾病的未知感和恐懼。2.情感支持：鼓勵患者表達內(nèi)心的焦慮、恐懼等情緒，給予耐心傾聽和安慰。向患者介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平和成功治療的案例，增強患者的治療信心。家屬是患者重要的精神支柱，指導(dǎo)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持，共同幫助患者渡過難關(guān)。3.放松訓練：指導(dǎo)患者進行放松訓練，如深呼吸訓練、漸進式肌肉放松訓練、聽舒緩音樂等，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。每日睡前協(xié)助患者進行深呼吸訓練，每次10-15分鐘，患者睡眠質(zhì)量逐漸改善，入院時每晚睡眠3-4小時，6月15日每晚睡眠5-6小時，6月20日每晚睡眠6-7小時。（六）感染預(yù)防與皮膚護理1.感染預(yù)防：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，尤其是腹腔置管護理過程中。每日監(jiān)測患者體溫4次，觀察有無發(fā)熱癥狀。每周復(fù)查血常規(guī)2次，監(jiān)測白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例變化?；颊咧霉芷陂g體溫均在36.5℃-37.2℃之間，血常規(guī)正常，無感染跡象。2.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂。使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。觀察皮膚狀況，尤其是骶尾部、肩胛部、雙下肢等骨隆突處及水腫部位，每日檢查2次，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等及時處理?；颊咦≡浩陂g皮膚黏膜完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。（七）病情觀察與并發(fā)癥護理1.病情觀察：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、腹脹、腹痛、呼吸等情況。觀察腹水引流液的顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時報告醫(yī)生。監(jiān)測患者的實驗室檢查結(jié)果，如血常規(guī)、生化指標、腫瘤標志物等，了解病情變化。2.并發(fā)癥觀察與護理：①腹腔感染：表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹水渾濁、白細胞計數(shù)升高等，護理中嚴格無菌操作，觀察上述癥狀，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。②穿刺點出血或血腫：觀察穿刺點有無滲血、血腫，如有異常及時壓迫止血。③導(dǎo)管堵塞：觀察引流是否通暢，如引流不暢，可遵醫(yī)囑用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，避免導(dǎo)管堵塞。④低血壓：短時間內(nèi)大量放腹水可引起低血壓，表現(xiàn)為頭暈、心慌、血壓下降等，護理中嚴格控制引流速度和量，每次放腹水不超過500mL，觀察患者有無低血壓癥狀?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生上述并發(fā)癥。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案的制定與實施：針對患者的具體病情和需求，制定了個性化的護理方案，包括體液管理、營養(yǎng)支持、心理護理、感染預(yù)防等方面，護理措施針對性強，效果顯著?；颊吒箛饾u縮小，營養(yǎng)狀況改善，焦慮情緒緩解，無并發(fā)癥發(fā)生。2.腹腔置管的精細化護理：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強穿刺點及引流管護理，密切觀察引流液變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理穿刺點滲液、引流液顏色改變等問題，確保了腹腔置管的安全有效，未發(fā)生感染、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥。3.多維度的心理支持：通過與患者及家屬的溝通交流、情感支持、放松訓練等多種方式，緩解了患者的焦慮情緒，改善了睡眠質(zhì)量，增強了患者的治療信心，促進了患者的身心康復(fù)。（二）護理不足1.營養(yǎng)評估的深度不夠：雖然對患者進行了營養(yǎng)狀況評估并給予了營養(yǎng)支持，但在評估過程中，主要依賴于實驗室指標和患者的進食情況，缺乏對患者胃腸功能、營養(yǎng)代謝等方面的深入評估，可能導(dǎo)致營養(yǎng)支持方案的針對性不夠強。2.患者及家屬的健康教育不夠系統(tǒng)：在護理過程中，雖然對患者及家屬進行了疾病相關(guān)知識和護理措施的講解，但健康教育缺乏系統(tǒng)性和計劃性，內(nèi)容不夠全面，如對患者出院后的飲食、活動、導(dǎo)管護理等方面的指導(dǎo)不夠詳細，可能影響患者出院后的康復(fù)。3.并發(fā)癥的預(yù)見性護理有待加強：雖然患者住院期間未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，但