膀胱癌術(shù)后尿流改道的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，62歲，因“間歇性肉眼血尿3個月，加重1周”入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，呈洗肉水樣，無尿頻、尿急、尿痛，無腰腹部疼痛，未予重視。1周前血尿癥狀加重，伴有小血塊排出，遂來我院就診。門診行泌尿系超聲檢查提示：膀胱內(nèi)可見一大小約3.5-×2.8-×2.5-的低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，考慮膀胱癌可能。為進(jìn)一步診治收入我科?；颊呒韧形鼰熓?0年，每日約20支，未戒煙；高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次）控制血壓，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）入院評估1.身體評估體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓145/90mmHg，身高172-，體重68kg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)無膨隆及壓痛。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.輔助檢查評估（1）實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞計數(shù)5-8/HPF，尿蛋白（+）。腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.5g/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.1ng/ml，均在正常范圍內(nèi)。（2）影像學(xué)檢查：泌尿系CT平掃+增強(qiáng)：膀胱右側(cè)壁可見一大小約3.8-×3.0-×2.7-的軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描動脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度下降，腫塊向膀胱腔內(nèi)突出，膀胱壁*局部增厚，周圍脂肪間隙清晰，未見明顯腫大淋巴結(jié)。雙腎形態(tài)、大小正常，實質(zhì)密度均勻，腎盂、腎盞無擴(kuò)張積水。雙側(cè)輸尿管無擴(kuò)張，走行自然。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小正常。腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見明顯異常。（3）膀胱鏡檢查+活檢：膀胱鏡下見膀胱右側(cè)壁有一菜花樣腫物，基底較寬，表面黏膜充血、水腫，伴有出血點。取腫物組織3塊送病理檢查，病理結(jié)果回報：（膀胱）高級別尿路上皮癌，伴*局部浸潤。3.心理社會評估患者得知自己患有膀胱癌后，情緒較為焦慮、恐懼，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后生活質(zhì)量?；颊吲渑技白优畬ζ洳∏檩^為關(guān)心，能夠給予情感支持，但對術(shù)后尿流改道的護(hù)理知識了解較少，存在一定的護(hù)理顧慮?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況良好，能夠承擔(dān)手術(shù)及治療費用。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮與恐懼：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后生活質(zhì)量及疾病預(yù)后有關(guān)。2.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)切口、留置引流管及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.自我形象紊亂：與術(shù)后尿流改道，身體外觀及排尿方式改變有關(guān)。5.知識缺乏：與缺乏膀胱癌術(shù)后尿流改道的護(hù)理知識有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：出血、吻合口瘺、腸梗阻、深靜脈血栓形成等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能夠積極配合治療及護(hù)理。2.患者術(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評分≤3分。3.患者術(shù)后未發(fā)生感染，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，引流液性狀正常。4.患者能夠接受術(shù)后身體形象的改變，逐漸適應(yīng)新的排尿方式。5.患者及家屬掌握膀胱癌術(shù)后尿流改道的護(hù)理知識及技能，能夠正確進(jìn)行自我護(hù)理。6.患者術(shù)后未發(fā)生明顯并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計劃針對以上護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定詳細(xì)的護(hù)理措施計劃，包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo)等方面。術(shù)前重點做好心理護(hù)理、健康教育及術(shù)前準(zhǔn)備工作；術(shù)后密切觀察病情變化，做好疼痛護(hù)理、引流管護(hù)理、感染預(yù)防、并發(fā)癥觀察及護(hù)理、自我形象紊亂護(hù)理等；出院時給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)，確?；颊呒凹覍倌軌蛘_進(jìn)行家庭護(hù)理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理患者入院后因擔(dān)心病情及手術(shù)，情緒焦慮、恐懼。責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，向患者及家屬詳細(xì)介紹膀胱癌的治療方法、手術(shù)的必要性及安全性、術(shù)后尿流改道的目的及效果。邀請同病種術(shù)后恢復(fù)良好的患者與該患者進(jìn)行交流，分享治療及康復(fù)經(jīng)驗，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，緩解患者的焦慮、恐懼情緒。通過一系列心理干預(yù)措施，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作。2.健康教育向患者及家屬講解膀胱癌術(shù)后尿流改道的相關(guān)知識，包括手術(shù)方式、術(shù)后排尿方式的改變、引流管的護(hù)理方法、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防等。發(fā)放膀胱癌術(shù)后護(hù)理健康教育手冊，圖文并茂地向患者及家屬進(jìn)行講解，確保其理解。指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)深呼吸、有效咳嗽及床上翻身、活動的方法，為術(shù)后康復(fù)做好準(zhǔn)備。3.術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、胸部CT、泌尿系CT等各項術(shù)前檢查，確保手術(shù)安全。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天為患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，范圍包括下腹部、會陰部、雙側(cè)腹gu溝及大腿上1/3處，剃除毛發(fā)，清潔皮膚，預(yù)防手術(shù)切口感染。（3）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天開始口服腸道抗生素（甲硝唑片0.4g，每日3次），抑制腸道細(xì)菌生長。術(shù)前1天給予流質(zhì)飲食，晚餐后禁食，睡前給予肥皂水灌腸1次，術(shù)晨給予清潔灌腸，確保腸道清潔，減少手術(shù)中污染及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（4）其他準(zhǔn)備：術(shù)前1天為患者交叉配血，備血400ml。術(shù)晨測量患者生命體征，更換手術(shù)衣，留置導(dǎo)尿管，胃腸減壓管。遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg，肌肉注射），鎮(zhèn)靜、抗膽堿，減少呼吸道分泌物。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察患者術(shù)后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘測量1次，平穩(wěn)后改為每1-2小時測量1次。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜顏色及末梢循環(huán)情況。注意觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，切口敷料是否干燥、整潔，如有滲血、滲液及時更換敷料。觀察腹部體征，有無腹脹、腹痛、壓痛、反跳痛等異常情況。記錄24小時出入量，包括尿量、引流液量及性質(zhì)等。術(shù)后當(dāng)天患者體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%。意識清楚，精神狀態(tài)稍差。手術(shù)切口敷料干燥，無明顯滲血、滲液。腹部平軟，無明顯腹脹、腹痛。留置導(dǎo)尿管引流出淡黃色尿液，量約300ml；左下腹回腸膀胱腹壁造口處留置引流管1根，引流出淡紅色血性液體，量約150ml；腹腔引流管2根，分別位于上腹部及下腹部，引流出少量淡紅色血性液體。術(shù)后1天，患者體溫37.5℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg。精神狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，可在床上輕微活動。手術(shù)切口敷料干燥，無滲血、滲液。左下腹回腸膀胱腹壁造口處引流管引流出淡紅色液體，量約100ml；腹腔引流管引流出少量淡紅色液體，較前減少。導(dǎo)尿管引流通暢，尿量約1200ml。術(shù)后3天，患者體溫36.9℃，生命體征平穩(wěn)。精神狀態(tài)良好，可下床在室內(nèi)活動。手術(shù)切口無紅腫、壓痛，愈合良好。左下腹回腸膀胱腹壁造口處黏膜紅潤，無缺血、壞死，引流管引流出淡黃色液體，量約80ml；腹腔引流管引流量明顯減少，上腹部腹腔引流管拔除。導(dǎo)尿管引流通暢，尿量約1500ml。2.疼痛護(hù)理術(shù)后疼痛是患者常見的不適癥狀，不僅會影響患者的休息及睡眠，還會影響患者的康復(fù)。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的疼痛情況，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，每4小時評估1次，并記錄疼痛評分、性質(zhì)、部位及持續(xù)時間。術(shù)后當(dāng)天患者疼痛評分4分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，30分鐘后再次評估疼痛評分降至2分。術(shù)后1天患者疼痛評分3分，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，疼痛控制良好。術(shù)后2天患者疼痛評分2分，改為每6小時評估1次，未再給予止痛藥物，患者可耐受疼痛。同時，指導(dǎo)患者采用非藥物止痛方法，如深呼吸、聽音樂、分散注意力等，緩解疼痛。3.引流管護(hù)理（1）導(dǎo)尿管護(hù)理：妥善固定導(dǎo)尿管，避免扭曲、受壓、脫落。保持導(dǎo)尿管通暢，定時擠壓導(dǎo)尿管，防止血塊堵塞。每日用0.5%聚維酮碘溶液清潔尿道口2次，更換引流袋1次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防尿路感染。觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，如有異常及時報告醫(yī)生。術(shù)后7天，患者病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。（2）回腸膀胱腹壁造口引流管護(hù)理：左下腹回腸膀胱腹壁造口處留置引流管，妥善固定，防止脫落。保持引流管通暢，定時擠壓，避免堵塞。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后早期引流液為淡紅色，逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色。每日用生理鹽水清潔造口周圍皮膚，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，防止皮膚發(fā)紅、破損。更換引流袋時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免感染。術(shù)后10天，患者造口排尿功能逐漸恢復(fù)，引流液量明顯減少，遵醫(yī)囑拔除回腸膀胱腹壁造口引流管。（3）腹腔引流管護(hù)理：妥善固定腹腔引流管，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后早期引流液為淡紅色，逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，量逐漸減少。每日更換引流袋1次，嚴(yán)格無菌操作。當(dāng)腹腔引流液量少于10ml/天，且顏色清亮?xí)r，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。術(shù)后3天拔除上腹部腹腔引流管，術(shù)后5天拔除下腹部腹腔引流管。4.感染預(yù)防術(shù)后保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，每日空氣消毒2次，每次30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，各項護(hù)理操作動作輕柔，避免損傷組織。密切觀察患者體溫變化，每日測量體溫4次，如有發(fā)熱及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，術(shù)后給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，共使用7天。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，增加尿量，沖洗尿路，預(yù)防尿路感染。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)切口愈合，預(yù)防感染。術(shù)后患者未發(fā)生感染，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好。5.自我形象紊亂護(hù)理術(shù)后尿流改道導(dǎo)致患者排尿方式改變，身體外觀發(fā)生變化，患者容易出現(xiàn)自我形象紊亂。責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，關(guān)心、理解患者的感受，向患者解釋尿流改道的必要性及術(shù)后經(jīng)過一段時間的適應(yīng)，能夠逐漸恢復(fù)正常生活。指導(dǎo)患者及家屬正確護(hù)理造口，幫助患者學(xué)會更換造口袋的方法，當(dāng)患者能夠獨立完成造口袋更換時，及時給予鼓勵和表揚，增強(qiáng)患者的自信心。鼓勵患者參與社交活動，逐漸適應(yīng)新的生活方式。通過護(hù)理干預(yù)，患者能夠接受術(shù)后身體形象的改變，積極學(xué)習(xí)造口護(hù)理知識，自信心逐漸增強(qiáng)。6.并發(fā)癥觀察及護(hù)理（1）出血：術(shù)后密切觀察患者生命體征及引流液的顏色、性質(zhì)、量。如患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快、面色蒼白、引流液量增多且顏色鮮紅等出血征象，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血、輸血等治療。術(shù)后患者未發(fā)生明顯出血。（2）吻合口瘺：觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛等癥狀，觀察腹腔引流液的性質(zhì)，如有異常及時報告醫(yī)生。術(shù)后患者未發(fā)生吻合口瘺。（3）腸梗阻：觀察患者有無腹脹、腹痛、嘔吐、停止排氣排便等癥狀。術(shù)后鼓勵患者早期下床活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防腸梗阻。術(shù)后患者腸蠕動恢復(fù)良好，未發(fā)生腸梗阻。（4）深靜脈血栓形成：觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及色澤改變等癥狀。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢肌肉收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸運動，定時翻身，早期下床活動，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成?；颊咝g(shù)后未發(fā)生深靜脈血栓形成。（三）出院指導(dǎo)1.造口護(hù)理指導(dǎo)指導(dǎo)患者及家屬正確更換造口袋的方法：首先清潔造口周圍皮膚，用柔軟的毛巾或紙巾輕輕擦干，測量造口大小，裁剪造口袋底盤，使其比造口大1-2mm，將底盤涂抹皮膚保護(hù)劑后貼于造口周圍皮膚，按壓片刻使其牢固粘貼，連接造口袋。告知患者造口袋應(yīng)及時更換，一般情況下，透明造口袋可使用3-5天，不透明造口袋可使用5-7天，如有造口袋破損、泄漏應(yīng)及時更換。指導(dǎo)患者觀察造口黏膜的顏色、形態(tài)，正常造口黏膜為紅潤、濕潤，如出現(xiàn)造口黏膜蒼白、青紫、發(fā)黑等異常情況，應(yīng)及時就醫(yī)。保持造口周圍皮膚清潔干燥，避免皮膚發(fā)紅、破損、感染。2.飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)身體康復(fù)。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，避免食用易產(chǎn)氣食物，如豆類、洋蔥、紅薯、牛奶等，以免引起腹脹。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，增加尿量，稀釋尿液，減少尿路感染及結(jié)石形成的風(fēng)險。3.活動指導(dǎo)指導(dǎo)患者術(shù)后適當(dāng)進(jìn)行活動，如散步、太極拳等，避免劇烈運動及重體力勞動，防止造口脫垂或造口周圍疝形成。術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動，3個月內(nèi)避免重體力勞動。逐漸增加活動量，以不感到疲勞為宜。4.復(fù)查指導(dǎo)告知患者術(shù)后定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年分別到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、泌尿系超聲、胸部CT等，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理。如患者出現(xiàn)造口異常、血尿、腰痛、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。5.心理指導(dǎo)鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，正確面對疾病及術(shù)后身體的改變，逐漸適應(yīng)新的生活方式。指導(dǎo)患者多與家人、朋友溝通交流，參加社交活動，豐富自己的生活，緩解心理壓力。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.心理護(hù)理到位：患者術(shù)前存在明顯的焦慮、恐懼情緒，責(zé)任護(hù)士通過與患者及家屬溝通交流、邀請同病種患者分享經(jīng)驗等方式，有效緩解了患者的不良情緒，使患者能夠積極配合治療及護(hù)理。2.引流管護(hù)理規(guī)范：術(shù)后妥善固定各引流管，保持引流管通暢，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，患者未發(fā)生引流管相關(guān)并發(fā)癥。3.并發(fā)癥預(yù)防有效：通過密切觀察病情變化、早期下床活動、合理使用抗生素、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等措施，有效預(yù)防了出血、感染、腸梗阻、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，患者術(shù)后恢復(fù)良好。4.出院指導(dǎo)詳細(xì)：出院時給予患者及家屬詳細(xì)的造口護(hù)理、飲食、活動、復(fù)查及心理指導(dǎo)，確保患者及家屬能夠正確進(jìn)行家庭護(hù)理，為患者術(shù)后康復(fù)提供了有力保障。（二）護(hù)理不足1.造口護(hù)理培訓(xùn)不夠深入：雖然在出院前對患者及家屬進(jìn)行了造口護(hù)理指導(dǎo)