暴發(fā)性肝衰竭人工肝的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，45歲，因“乏力、納差1周，皮膚鞏膜黃染3天，意識模糊1天”于2025年5月10日急診入院。患者既往有慢性乙型肝炎病史8年，未規(guī)律抗病毒治療，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，無煙酒不良嗜好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動(dòng)后加重，伴食欲減退，進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/2，無惡心嘔吐、腹痛腹瀉等不適，未予重視。3天前發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，逐漸加深，尿色呈濃茶色，大便顏色變淺，仍未及時(shí)就醫(yī)。1天前家屬發(fā)現(xiàn)患者意識模糊，回答問題遲鈍，煩躁不安，遂送至我院急診。急診查肝功能：總膽紅素（TBil）385μmol/L，直接膽紅素（DBil）260μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）1200U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）950U/L，白蛋白（ALB）28g/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）28秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.5，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）30%；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例（N%）85%，血紅蛋白（Hb）120g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）80×10?/L。急診以“暴發(fā)性肝衰竭、慢性乙型肝炎急性發(fā)作”收入我科。（三）入院評估1.生命體征：體溫37.8℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度（SpO?）96%（自然空氣下）。2.意識狀態(tài)：患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，定向力、記憶力減退，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。3.皮膚黏膜：全身皮膚、鞏膜重度黃染，無瘙癢，未見肝掌、蜘蛛痣，皮膚彈性差，四肢末端溫暖，無出血點(diǎn)及瘀斑。4.腹部情況：腹平軟，無腹壁靜脈曲張，肝肋下未觸及，脾肋下2-可觸及，質(zhì)軟，無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分。5.神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力正常，腱反射對稱存在，病理征未引出。6.輔助檢查：入院后完善相關(guān)檢查，血氨120μmol/L（正常參考值18-72μmol/L）；電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L；腎功能：血肌酐（Cr）85μmol/L，尿素氮（BUN）6.5mmol/L；乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）8.5×10?IU/mL；甲胎蛋白（AFP）5.0ng/mL；腹部B超：肝臟體積縮小，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻，脾大，少量腹腔積液（最深約2-），膽囊壁水腫。（四）護(hù)理評估總結(jié)患者目前診斷明確為暴發(fā)性肝衰竭、慢性乙型肝炎急性發(fā)作，存在肝性腦病（Ⅰ期）、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）、凝血功能障礙、輕度感染傾向等問題?；颊卟∏槲Ｖ?，x迅速，需立即行人工肝支持治療，并給予全面、細(xì)致的護(hù)理干預(yù)，以維持生命體征穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.意識障礙：與血氨升高導(dǎo)致肝性腦病有關(guān)。2.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與人工肝治療過程中血液體外循環(huán)、利尿等有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫力下降、侵入性操作（人工肝置管、靜脈輸液）有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與肝功能受損導(dǎo)致消化吸收障礙、攝入減少有關(guān)。5.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鈉血癥，與肝功能衰竭導(dǎo)致代謝紊亂、利尿等有關(guān)。6.有出血的危險(xiǎn)：與凝血功能障礙有關(guān)。7.焦慮/恐懼：與病情危重、對治療預(yù)后不確定有關(guān)（家屬）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者意識狀態(tài)逐漸恢復(fù)清晰，血氨水平降至正常范圍（18-72μmol/L）。人工肝治療順利進(jìn)行，無嚴(yán)重并發(fā)癥（如出血、感染、空氣栓塞等）發(fā)生。生命體征穩(wěn)定，體溫控制在37.5℃以下，脈搏60-100次/分，呼吸16-24次/分，血壓90-140/60-90mmHg。電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L。凝血功能有所改善，PT縮短至20秒以內(nèi)，INR降至1.5以下，PTA提升至40%以上?；颊郀I養(yǎng)狀況得到初步改善，白蛋白水平維持在30g/L以上。2.長期目標(biāo)（入院1個(gè)月內(nèi)）：患者肝功能明顯好轉(zhuǎn)，TBil、ALT、AST降至接近正常范圍，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰。無肝性腦病、感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?；颊郀I養(yǎng)狀況良好，能夠正常進(jìn)食，體重穩(wěn)定或略有增加。家屬焦慮/恐懼情緒緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.病情觀察：密切監(jiān)測意識狀態(tài)、生命體征、肝功能、凝血功能、電解質(zhì)、血氨、血常規(guī)等指標(biāo)變化，記錄24小時(shí)出入量。2.人工肝治療護(hù)理：做好治療前準(zhǔn)備、治療中監(jiān)測及治療后護(hù)理，確保治療安全有效。3.肝性腦病護(hù)理：給予低蛋白飲食，遵醫(yī)囑使用降氨藥物，保持大便通暢，預(yù)防便秘。4.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理，觀察有無感染征象。5.營養(yǎng)支持護(hù)理：根據(jù)患者病情給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，保證營養(yǎng)攝入。6.電解質(zhì)紊亂糾正護(hù)理：遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀、鈉等電解質(zhì)，定期監(jiān)測電解質(zhì)水平。7.出血預(yù)防護(hù)理：觀察有無出血傾向，避免使用抗凝藥物，必要時(shí)補(bǔ)充凝血因子。8.心理護(hù)理：與家屬充分溝通，告知病情及治療x，緩解其焦慮/恐懼情緒。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）人工肝治療前護(hù)理患者入院后，鑒于病情危重，立即完善人工肝治療前準(zhǔn)備工作。首先向患者家屬詳細(xì)告知人工肝治療的目的、方法、過程、可能的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，簽署治療知情同意書。隨后準(zhǔn)備人工肝治療所需物品，包括血液凈化機(jī)、血漿分離器、管路、生理鹽水、肝素鹽水、血漿等，并檢查設(shè)備性能是否良好。同時(shí)，為患者行右側(cè)gu靜脈穿刺置管術(shù)，置管過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，置管后妥善固定導(dǎo)管，標(biāo)明置管日期、時(shí)間及深度，穿刺點(diǎn)覆蓋無菌敷料。術(shù)前遵醫(yī)囑給予患者靜脈輸注維生素K?10mg，以改善凝血功能，預(yù)防穿刺部位出血。監(jiān)測患者生命體征：體溫37.7℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓120/75mmHg，意識仍呈嗜睡狀態(tài)，血氨115μmol/L，血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L。遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液30mL保留灌腸，促進(jìn)腸道內(nèi)氨的排出；靜脈輸注氯化鉀注射液1.5g加入5%葡萄糖注射液500mL中緩慢滴注，糾正低鉀血癥。（二）人工肝治療中護(hù)理患者于入院當(dāng)日14：00開始行血漿置換術(shù)（人工肝治療方式），治療過程中采用床邊心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測意識狀態(tài)、生命體征、血氧飽和度及血流動(dòng)力學(xué)變化，每15-30分鐘記錄一次。治療初期，患者生命體征平穩(wěn)，體溫37.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓115/70mmHg，SpO?97%。血流量設(shè)定為100mL/min，逐漸增加至150mL/min，置換血漿量2000mL。治療過程中，密切觀察血漿分離器有無凝血、管路有無堵塞，觀察患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)，有無頭暈、心慌、血壓下降等低血壓表現(xiàn)。治療至16：00時(shí)，患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫升至38.3℃，考慮為血漿過敏反應(yīng)，立即減慢血流量至80mL/min，遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg靜脈推注，保暖，30分鐘后患者寒戰(zhàn)緩解，體溫逐漸降至37.6℃。繼續(xù)治療至18：00，血漿置換術(shù)順利完成，共置換血漿2000mL，過程中患者生命體征基本穩(wěn)定，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。治療結(jié)束后，用生理鹽水沖洗管路，妥善固定gu靜脈導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)更換無菌敷料，觀察有無出血。（三）人工肝治療后護(hù)理1.病情觀察：治療后返回病房，繼續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘監(jiān)測意識狀態(tài)、生命體征一次，持續(xù)2小時(shí)后改為每1小時(shí)監(jiān)測一次。患者意識狀態(tài)較前改善，呼之能應(yīng)，回答問題基本切題。體溫37.4℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓118/72mmHg，SpO?98%。復(fù)查肝功能：TBil250μmol/L，DBil180μmol/L，ALT800U/L，AST650U/L；凝血功能：PT22秒，INR1.8，PTA38%；血氨90μmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.4mmol/L，血鈉133mmol/L。2.導(dǎo)管護(hù)理：gu靜脈導(dǎo)管是人工肝治療及靜脈輸液的重要通路，需加強(qiáng)護(hù)理。每日更換穿刺點(diǎn)敷料，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作，觀察穿刺點(diǎn)有無紅、腫、熱、痛及滲血、滲液。保持導(dǎo)管通暢，避免扭曲、受壓，每次使用前后用肝素鹽水正壓封管。告知患者及家屬避免劇烈活動(dòng)穿刺側(cè)肢體，防止導(dǎo)管脫出。3.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察有無出血傾向，如皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，牙齦有無出血，嘔吐物及大便顏色有無異常。治療后24小時(shí)內(nèi)，患者穿刺點(diǎn)無滲血，未出現(xiàn)其他出血征象。觀察有無感染征象，如體溫變化、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例變化等，治療后次日患者體溫降至37.2℃，WBC9.5×10?/L，N%78%，感染傾向得到控制。（四）肝性腦病的護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)存在Ⅰ期肝性腦病，護(hù)理過程中重點(diǎn)做好以下工作：1.飲食護(hù)理：給予低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量控制在0.5g/（kg·d），待意識狀態(tài)改善后逐漸增加至1.0g/（kg·d）。飲食以清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)為主，如米湯、稀粥、藕粉等，避免食用肉類、蛋類、奶制品等高蛋白食物。2.降氨治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予門冬氨酸鳥氨酸注射液20g加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，每日1次，促進(jìn)氨的代謝。使用過程中觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不適。3.腸道護(hù)理：保持大便通暢，每日給予乳果糖口服液30-50mL口服或保留灌腸，每日1-2次。灌腸時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷腸道黏膜。觀察大便的顏色、性狀及量，記錄排便次數(shù)?；颊咧委熀竺咳张疟?-3次，為糊狀便，無便秘發(fā)生。4.意識狀態(tài)監(jiān)測：每日定時(shí)評估患者意識狀態(tài)，采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）進(jìn)行評分，記錄評分變化。治療后第3天，患者意識狀態(tài)完全恢復(fù)清晰，GCS評分15分，血氨降至65μmol/L，肝性腦病癥狀得到緩解。（五）感染預(yù)防與控制護(hù)理患者肝功能衰竭，機(jī)體免疫力下降，易發(fā)生感染，護(hù)理中加強(qiáng)感染預(yù)防與控制：1.無菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，所有侵入性操作（如靜脈穿刺、導(dǎo)管護(hù)理、灌腸等）均嚴(yán)格消毒，避免交叉感染。2.皮膚護(hù)理：每日為患者溫水擦浴2次，保持皮膚清潔干燥，更換寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物。觀察皮膚有無破損、壓瘡等，定時(shí)翻身拍背，每2小時(shí)一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。3.口腔護(hù)理：每日給予口腔護(hù)理2次，使用生理鹽水漱口，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。觀察口腔黏膜有無潰瘍、出血等，患者口腔黏膜完整，無口腔感染征象。4.環(huán)境護(hù)理：保持病房整潔、安靜，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒，減少探視人員，避免交叉感染。5.感染監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次，定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）等感染指標(biāo)。治療后第4天，患者體溫恢復(fù)正常（36.8℃），WBC7.5×10?/L，N%70%，CRP5mg/L，無感染發(fā)生。（六）營養(yǎng)支持護(hù)理患者肝功能受損，消化吸收功能障礙，加之?dāng)z入減少，存在營養(yǎng)失調(diào)問題，給予積極的營養(yǎng)支持：1.腸內(nèi)營養(yǎng)支持：患者意識狀態(tài)改善后，逐漸增加飲食攝入量。初期給予米湯、稀粥等流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（如面條、蒸蛋等），再到軟食。根據(jù)患者食欲及消化情況調(diào)整飲食種類和量，每日少食多餐，5-6餐/日。2.腸外營養(yǎng)支持：在患者進(jìn)食量不足時(shí)，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，靜脈輸注復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、維生素、礦物質(zhì)等，保證能量及營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。腸外營養(yǎng)輸注過程中，控制輸注速度，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)。3.營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測：定期復(fù)查白蛋白、血紅蛋白、體重等營養(yǎng)指標(biāo)。治療后第10天，患者白蛋白水平升至32g/L，血紅蛋白125g/L，體重較入院時(shí)增加1kg，營養(yǎng)狀況得到明顯改善。（七）電解質(zhì)紊亂糾正護(hù)理患者入院時(shí)存在低鉀血癥、低鈉血癥，護(hù)理中加強(qiáng)電解質(zhì)監(jiān)測與糾正：1.鉀離子補(bǔ)充：遵醫(yī)囑給予氯化鉀注射液口服或靜脈輸注，口服氯化鉀時(shí)指導(dǎo)患者飯后服用，以減少胃腸道刺激。靜脈輸注氯化鉀時(shí)，嚴(yán)格控制濃度（不超過0.3%）和速度（每小時(shí)不超過20mmol/L），避免高鉀血癥發(fā)生。定期監(jiān)測血鉀水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀劑量。治療后第5天，患者血鉀升至3.6mmol/L，恢復(fù)正常。2.鈉離子補(bǔ)充：對于低鈉血癥，鼓勵(lì)患者適量飲用淡鹽水，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予生理鹽水或高滲鹽水靜脈輸注。定期監(jiān)測血鈉水平，治療后第7天，患者血鈉升至136mmol/L，恢復(fù)正常。（八）出血預(yù)防護(hù)理患者凝血功能障礙，有出血風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理中重點(diǎn)預(yù)防：1.出血觀察：密切觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，牙齦有無出血，嘔吐物顏色（有無咖啡樣物），大便顏色（有無黑便、血便），尿液顏色（有無血尿），以及穿刺部位有無滲血、滲液。2.用藥護(hù)理：避免使用阿司匹林、華法林等抗凝藥物，遵醫(yī)囑使用止血藥物或補(bǔ)充凝血因子（如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物）。治療后第3天，復(fù)查凝血功能：PT18秒，INR1.4，PTA45%，凝血功能逐漸改善。3.操作護(hù)理：所有操作動(dòng)作輕柔，避免用力按壓穿刺部位，靜脈穿刺時(shí)盡量一次性成功，減少穿刺次數(shù)。患者住院期間未出現(xiàn)明顯出血征象。（九）心理護(hù)理患者病情危重，家屬出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒，護(hù)理中加強(qiáng)與家屬的溝通與交流：1.信息溝通：每日定時(shí)向家屬告知患者病情變化、治療x及護(hù)理措施，解答家屬提出的疑問，讓家屬及時(shí)了解患者病情。2.情感支持：給予家屬情感上的支持與安慰，鼓勵(lì)家屬表達(dá)內(nèi)心的感受，耐心傾聽其訴求，幫助家屬樹立治療信心。3.家庭參與：鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理過程，如協(xié)助患者進(jìn)食、翻身等，讓家屬感受到自身的價(jià)值，緩解焦慮情緒。經(jīng)過積極的心理護(hù)理，家屬焦慮、恐懼情緒明顯緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確：在患者人工肝治療過程中，密切監(jiān)測生命體征及病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了血漿過敏反應(yīng)，并采取了有效的處理措施，避免了病情進(jìn)一步加重。通過每日監(jiān)測意識狀態(tài)、血氨水平，及時(shí)掌握了肝性腦病的病情變化，為治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)。2.人工肝治療護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照人工肝治療護(hù)理操作規(guī)程進(jìn)行護(hù)理，做好治療前準(zhǔn)備、治療中監(jiān)測及治療后護(hù)理，確保了人工肝治療的順利進(jìn)行，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。gu靜脈導(dǎo)管護(hù)理到位，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染及脫出。3.并發(fā)癥預(yù)防有效：通過加強(qiáng)感染預(yù)防與控制護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理，患者未發(fā)生感染；通過加強(qiáng)出血預(yù)防護(hù)理，密切觀察出血傾向，遵醫(yī)囑使用止血藥物，患者未發(fā)生出血并發(fā)癥；通過積極糾正電解質(zhì)紊亂，患者低鉀血癥、低鈉血癥及時(shí)得到糾正。4.營養(yǎng)支持合理：根據(jù)患者病情變化，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案，給予腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合的營養(yǎng)支持，患者營養(yǎng)狀況得到明顯改善，為肝功能的恢復(fù)提供了保障。（二）護(hù)理不足之處1.肝性腦病護(hù)理的深度不夠：在患者肝性腦病初期，雖然采取了低蛋白飲食、降氨藥物、腸道護(hù)理等措施，但對于患者家屬的健康宣教不夠深入，家屬對肝性腦病的認(rèn)識不足，在患者意識狀態(tài)改善后，曾出現(xiàn)家屬給患者喂食高蛋白食物的情況，增加了肝性腦病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。2.營養(yǎng)評估不夠全面：在營養(yǎng)支持過程中，主要依靠白蛋白、血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評估患者營養(yǎng)狀況，缺乏對患者體重、體脂率、肌肉量等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，營養(yǎng)評估不夠全面，可能影響營養(yǎng)支持方案的精準(zhǔn)調(diào)整。3.心理護(hù)理的針對性