2025年種植牙服務(wù)合同即刻負(fù)重協(xié)議甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：[填寫(xiě)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱(chēng)]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[填寫(xiě)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼]地址：[填寫(xiě)醫(yī)療機(jī)構(gòu)詳細(xì)地址]聯(lián)系人：[填寫(xiě)聯(lián)系人姓名]聯(lián)系電話：[填寫(xiě)聯(lián)系人電話]乙方（患者）：[填寫(xiě)患者姓名]身份證號(hào)碼：[填寫(xiě)患者身份證號(hào)碼]住址：[填寫(xiě)患者詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[填寫(xiě)患者電話]簽訂地點(diǎn)：[填寫(xiě)合同簽訂地點(diǎn)]簽訂日期：[填寫(xiě)合同簽訂日期]鑒于甲方具有開(kāi)展種植牙醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)，并擁有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和設(shè)備；乙方有意在甲方接受種植牙治療，并選擇采用即刻負(fù)重技術(shù)。雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等自愿、公平誠(chéng)信的原則，就乙方接受甲方提供的即刻負(fù)重種植牙服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)項(xiàng)目與范圍1.1甲方為乙方提供種植牙醫(yī)療服務(wù)，具體包括：對(duì)乙方口腔情況進(jìn)行檢查評(píng)估、拍攝必要的影像學(xué)資料（如CBCT）、制定種植治療方案、實(shí)施種植體植入手術(shù)、連接基臺(tái)、制作并佩戴臨時(shí)修復(fù)體（即刻負(fù)重）、最終修復(fù)體（牙冠）的制作與佩戴等。1.2本協(xié)議約定采用即刻負(fù)重技術(shù)。即刻負(fù)重指在種植體植入手術(shù)完成后，經(jīng)過(guò)必要的初期穩(wěn)定性評(píng)估，當(dāng)天或短期內(nèi)為乙方佩戴臨時(shí)修復(fù)體，并允許承受有限功能咬合。1.3所使用的種植體系統(tǒng)為：[填寫(xiě)種植體品牌名稱(chēng)]型號(hào)：[填寫(xiě)種植體具體型號(hào)]。1.4本協(xié)議包含的服務(wù)項(xiàng)目已根據(jù)乙方初步情況確定，具體費(fèi)用詳見(jiàn)本協(xié)議第五條。甲方可根據(jù)乙方最終的口腔具體情況和治療方案需要進(jìn)行必要的調(diào)整，并相應(yīng)變更費(fèi)用，通知乙方并經(jīng)乙方確認(rèn)。第二條費(fèi)用與支付方式2.1根據(jù)雙方確認(rèn)的治療方案，本種植牙項(xiàng)目的總費(fèi)用為人民幣[填寫(xiě)總金額]元（大寫(xiě)：[填寫(xiě)中文大寫(xiě)金額]整）。2.2該費(fèi)用包含：種植體費(fèi)用（[填寫(xiě)數(shù)量]顆，單價(jià)人民幣[填寫(xiě)單價(jià)]元）、基臺(tái)費(fèi)用（[填寫(xiě)數(shù)量]個(gè)，單價(jià)人民幣[填寫(xiě)單價(jià)]元）、手術(shù)費(fèi)（每顆人民幣[填寫(xiě)單價(jià)]元，共人民幣[填寫(xiě)總價(jià)]元）、臨時(shí)修復(fù)體制作與佩戴費(fèi)（人民幣[填寫(xiě)金額]元）、最終修復(fù)體（牙冠）材料費(fèi)（[填寫(xiě)數(shù)量]顆，單價(jià)人民幣[填寫(xiě)單價(jià)]元，含牙冠制作費(fèi)、基臺(tái)連接費(fèi)等）、檢查費(fèi)（如CBCT等）[填寫(xiě)金額]元等。2.3費(fèi)用中包含稅費(fèi)。2.4乙方同意按以下方式支付費(fèi)用：(1)首付款：本協(xié)議簽訂后[填寫(xiě)天數(shù)]日內(nèi)，支付總費(fèi)用的[填寫(xiě)百分比]%，即人民幣[填寫(xiě)金額]元。(2)術(shù)費(fèi)支付：種植手術(shù)當(dāng)天支付剩余費(fèi)用的[填寫(xiě)百分比]%，即人民幣[填寫(xiě)金額]元。(3)修復(fù)費(fèi)支付：最終修復(fù)體戴入后[填寫(xiě)天數(shù)]日內(nèi)，支付最終修復(fù)體費(fèi)用的[填寫(xiě)百分比]%，即人民幣[填寫(xiě)金額]元。(4)余款支付：余款人民幣[填寫(xiě)金額]元，在甲方完成所有服務(wù)并乙方確認(rèn)滿(mǎn)意后[填寫(xiě)天數(shù)]日內(nèi)付清。2.5乙方可選擇的支付方式為：[選擇并填寫(xiě)，如：現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)療貸款等]。2.6如遇政府政策調(diào)整、材料價(jià)格大幅變動(dòng)等因素導(dǎo)致費(fèi)用需調(diào)整的，雙方可協(xié)商一致后修改本協(xié)議相關(guān)費(fèi)用條款。第三條即刻負(fù)重專(zhuān)項(xiàng)約定3.1即刻負(fù)重技術(shù)的適用條件：本協(xié)議約定適用于種植位點(diǎn)骨質(zhì)條件良好、種植體初期穩(wěn)定性達(dá)到要求、咬合力需求適中等情況。甲方在手術(shù)前將根據(jù)乙方具體情況評(píng)估是否符合即刻負(fù)重條件。3.2即刻負(fù)重的風(fēng)險(xiǎn)告知：甲方已向乙方充分告知即刻負(fù)重技術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：術(shù)后即刻或短期內(nèi)可能出現(xiàn)的咬合不適、食物嵌塞、臨時(shí)修復(fù)體松動(dòng)或脫落、影響骨結(jié)合過(guò)程、增加感染風(fēng)險(xiǎn)、可能需要調(diào)整負(fù)重時(shí)間或方式、甚至早期種植體失敗等。這些風(fēng)險(xiǎn)可能影響最終的治療效果和美觀。3.3負(fù)重限制：在即刻負(fù)重期間（通常指臨時(shí)修復(fù)體戴入后的[填寫(xiě)時(shí)間]個(gè)月內(nèi)），乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循甲方指示，主要進(jìn)食軟食，避免用負(fù)重側(cè)咀嚼硬物、粘性食物或過(guò)熱過(guò)冷食物，避免提重物或劇烈運(yùn)動(dòng)，保持口腔衛(wèi)生，定期復(fù)查。3.4若乙方不符合即刻負(fù)重條件或即刻負(fù)重期間違反相關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致治療效果不佳或發(fā)生并發(fā)癥，甲方有權(quán)調(diào)整治療方案并通知乙方，相關(guān)費(fèi)用及責(zé)任按本協(xié)議約定處理。第四條甲方的權(quán)利與義務(wù)4.1享有按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用的權(quán)利。4.2有義務(wù)確保提供具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生和符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的種植體、材料等。4.3有義務(wù)為乙方提供充分的術(shù)前檢查和評(píng)估，包括但不限于口腔檢查、影像學(xué)檢查（如CBCT）。4.4有義務(wù)向乙方全面告知治療方案、即刻負(fù)重技術(shù)的具體內(nèi)容、成功率、風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等，并取得乙方的書(shū)面知情同意。4.5有義務(wù)按照確認(rèn)的治療方案，為乙方提供規(guī)范、安全的種植牙醫(yī)療服務(wù)。4.6有義務(wù)確保種植體、基臺(tái)、修復(fù)體等符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和臨床要求。4.7有義務(wù)提供必要的術(shù)后跟蹤和復(fù)查安排，并指導(dǎo)乙方進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。第五條乙方的權(quán)利與義務(wù)5.1享有獲得安全、有效、規(guī)范的種植牙服務(wù)的權(quán)利。5.2享有了解本協(xié)議所有條款，特別是風(fēng)險(xiǎn)告知和即刻負(fù)重相關(guān)約定的權(quán)利。5.3有義務(wù)如實(shí)地向甲方提供個(gè)人健康信息、病史、過(guò)敏史等，不得隱瞞。5.4有義務(wù)遵守甲方的治療安排，按時(shí)到院就診，配合完成必要的檢查和手術(shù)。5.5有義務(wù)按照本協(xié)議第四條第三款約定，遵守即刻負(fù)重期間的飲食和使用限制等注意事項(xiàng)。5.6有義務(wù)按時(shí)足額支付本協(xié)議約定的服務(wù)費(fèi)用。5.7有義務(wù)配合甲方進(jìn)行術(shù)后復(fù)查，及時(shí)反饋治療效果和出現(xiàn)的問(wèn)題。第六條風(fēng)險(xiǎn)告知與知情同意6.1甲方已依法向乙方告知種植牙手術(shù)（尤其是即刻負(fù)重技術(shù)）可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：術(shù)中出血、感染、神經(jīng)損傷（可能導(dǎo)致麻木或疼痛）、牙根吸收、骨吸收、種植體松動(dòng)、種植體失?。赡苄枰〕龊笤俅沃委煟?、術(shù)后疼痛、牙齦腫脹或炎癥、修復(fù)體損壞（如牙冠崩瓷、脫落）、影響鄰牙健康等。6.2甲方特別向乙方告知即刻負(fù)重技術(shù)的專(zhuān)項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，如臨時(shí)修復(fù)體易損壞、負(fù)重期咬合控制要求高、對(duì)骨結(jié)合有特殊要求等。6.3乙方確認(rèn)已充分理解并清楚上述告知內(nèi)容，包括但不限于即刻負(fù)重技術(shù)的特殊性及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，自愿選擇接受甲方提供的種植牙服務(wù)。第七條術(shù)前準(zhǔn)備與檢查7.1甲方將根據(jù)需要安排乙方進(jìn)行術(shù)前檢查，乙方應(yīng)按要求完成并按時(shí)提交給甲方。7.2甲方在完成檢查和評(píng)估后，將向乙方提供詳細(xì)的治療方案，乙方確認(rèn)后，甲方方可為乙方實(shí)施種植手術(shù)。第八條術(shù)后恢復(fù)與復(fù)查8.1甲方有義務(wù)向乙方提供詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括傷口護(hù)理、疼痛管理、飲食建議、藥物使用、活動(dòng)限制、口腔衛(wèi)生維護(hù)等，特別是即刻負(fù)重期的注意事項(xiàng)。8.2雙方約定，乙方應(yīng)在術(shù)后[填寫(xiě)時(shí)間]內(nèi)、術(shù)后[填寫(xiě)時(shí)間]天、術(shù)后[填寫(xiě)時(shí)間]個(gè)月、術(shù)后[填寫(xiě)時(shí)間]個(gè)月、術(shù)后[填寫(xiě)時(shí)間]個(gè)月以及之后每年到甲方進(jìn)行復(fù)查。乙方有義務(wù)按時(shí)參加復(fù)查。8.3乙方無(wú)正當(dāng)理由未能按時(shí)參加復(fù)查，甲方有權(quán)視為乙方對(duì)治療過(guò)程和結(jié)果的認(rèn)可，由此產(chǎn)生的影響由乙方自行承擔(dān)。第九條違約責(zé)任9.1若甲方原因?qū)е挛茨馨幢緟f(xié)議約定提供服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量存在嚴(yán)重問(wèn)題，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還部分或全部費(fèi)用、減免后續(xù)費(fèi)用、免費(fèi)修復(fù)或采取其他補(bǔ)救措施。9.2若乙方未按本協(xié)議約定支付費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停或終止服務(wù)，并要求乙方補(bǔ)足費(fèi)用及支付可能產(chǎn)生的滯納金或違約金。9.3若乙方違反本協(xié)議約定，特別是違反即刻負(fù)重期間的注意事項(xiàng)，導(dǎo)致治療效果下降或發(fā)生并發(fā)癥，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任和由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用，甲方有權(quán)不再承擔(dān)免費(fèi)修復(fù)等義務(wù)。第十條不可抗力10.1若因發(fā)生戰(zhàn)爭(zhēng)、自然災(zāi)害、政府行為、重大疫情等不可抗力事件，導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行或延遲履行，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。雙方應(yīng)采取措施減少損失，并在事件結(jié)束后協(xié)商處理后續(xù)事宜。第十一條爭(zhēng)議解決凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解