腱鞘囊腫手術(shù)協(xié)議書甲方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方患有腱鞘囊腫，經(jīng)與乙方協(xié)商一致，由乙方為甲方實(shí)施腱鞘囊腫手術(shù)。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：腱鞘囊腫切除術(shù)2.手術(shù)內(nèi)容：乙方通過外科手術(shù)的方式，完整切除甲方患部的腱鞘囊腫組織，以達(dá)到治療目的。二、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.盡管乙方具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能，但任何手術(shù)都存在一定風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、損傷周圍組織、術(shù)后疼痛、腫脹、功能受限等。乙方將在術(shù)前向甲方充分說明手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并采取必要措施盡量降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性。2.手術(shù)可能引發(fā)的并發(fā)癥，如傷口愈合不良、囊腫復(fù)發(fā)、神經(jīng)損傷、血管損傷等，乙方會在術(shù)中密切關(guān)注，并在術(shù)后給予必要的治療和護(hù)理。但因個體差異及病情復(fù)雜程度不同，無法完全排除并發(fā)癥發(fā)生的可能。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)過程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及術(shù)后注意事項(xiàng)等信息。有權(quán)在手術(shù)前自主決定是否接受手術(shù)及選擇合適的治療方案。若對手術(shù)過程或醫(yī)療服務(wù)有任何疑問，有權(quán)向乙方醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行咨詢。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的健康狀況、過敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求，在手術(shù)前完成各項(xiàng)必要的檢查和準(zhǔn)備工作，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、影像學(xué)檢查等，并積極配合乙方進(jìn)行手術(shù)安排。簽署手術(shù)同意書，表明已充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)情況，自愿接受手術(shù)。按照約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在術(shù)后遵循乙方的醫(yī)囑，按時服藥、定期復(fù)查、注意休息和傷口護(hù)理，積極配合康復(fù)治療。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方的病情、身體狀況及相關(guān)檢查結(jié)果，制定合理的手術(shù)方案。要求甲方配合完成手術(shù)所需的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，并按照約定收取手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在手術(shù)過程中，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整手術(shù)方案，但應(yīng)確保調(diào)整方案符合醫(yī)療規(guī)范且對甲方的治療效果和安全無不利影響，并及時告知甲方及其家屬。2.義務(wù)乙方及其醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技能，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，確保手術(shù)的安全和質(zhì)量。術(shù)前向甲方詳細(xì)說明手術(shù)的必要性及風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、術(shù)后注意事項(xiàng)等，并解答甲方的疑問，使甲方充分了解手術(shù)相關(guān)情況后自主做出決定。制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，包括手術(shù)步驟、麻醉方式、應(yīng)急措施等，并確保手術(shù)設(shè)備和器械處于良好狀態(tài)，手術(shù)環(huán)境符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。在手術(shù)過程中，密切關(guān)注甲方的生命體征和手術(shù)進(jìn)展情況，采取必要措施確保手術(shù)順利進(jìn)行。如遇突發(fā)情況，應(yīng)及時采取有效的救治措施，并告知甲方家屬。術(shù)后為甲方提供必要的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，定期對甲方進(jìn)行復(fù)查，及時了解手術(shù)效果和恢復(fù)情況，根據(jù)需要調(diào)整治療方案。妥善保管甲方的病歷資料、檢查報(bào)告等醫(yī)療文件，保證醫(yī)療信息的真實(shí)性、完整性和保密性。四、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本次腱鞘囊腫手術(shù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣元（大寫：元整）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院費(fèi)等與手術(shù)相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊檢查、特殊治療及藥品費(fèi)用（如有需要，乙方將提前告知甲方并經(jīng)甲方同意后另行收費(fèi)）。2.支付方式：甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后日內(nèi)向乙方支付手術(shù)費(fèi)用的%作為預(yù)付款，即人民幣元（大寫：元整）；在手術(shù)前日支付剩余費(fèi)用，即人民幣元（大寫：元整）。乙方應(yīng)在收到甲方支付的款項(xiàng)后出具相應(yīng)的收款憑證。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)，并要求甲方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。若因甲方逾期付款導(dǎo)致手術(shù)延誤或影響治療效果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、未按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)?shù)?，?dǎo)致甲方人身損害或其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等。乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定及醫(yī)療事故鑒定結(jié)論承擔(dān)賠償責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，泄露對方的商業(yè)秘密或個人隱私信息的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣元（大寫：元整），并賠償對方因此遭受的損失。如因違約行為給對方造成重大損失或惡劣影響的，受損方有權(quán)追究違約方的法律責(zé)任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各