演講人：日期:胎盤早剝患者的護理查房目錄CATALOGUE01疾病概述02護理評估要點03急救護理措施04術(shù)中術(shù)后監(jiān)護05用藥護理重點06健康指導(dǎo)內(nèi)容PART01疾病概述胎盤早剝是指妊娠20周后正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離的產(chǎn)科急癥，屬于妊娠晚期嚴重并發(fā)癥之一。孕婦合并妊娠期高血壓疾病、慢性腎臟病或糖尿病等基礎(chǔ)疾病時，胎盤底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化易導(dǎo)致胎盤缺血性壞死。腹部直接撞擊、外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作不當(dāng)、羊膜腔穿刺等醫(yī)源性創(chuàng)傷，或臍帶過短導(dǎo)致的牽拉均可引發(fā)胎盤早剝離。多胎妊娠、胎膜早破導(dǎo)致的宮腔內(nèi)壓力驟降、高齡孕婦、既往胎盤早剝病史及吸煙等不良生活習(xí)慣均會增加發(fā)病風(fēng)險。胎盤早剝定義與病因病理學(xué)定義血管病變因素機械性誘因其他高危因素顯性剝離型表現(xiàn)為陰道流血伴子宮壓痛，出血量與休克程度相符，約占胎盤早剝病例的80%，胎盤剝離面血液經(jīng)宮頸管外流。隱性剝離型表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)性腹痛伴子宮板狀硬，陰道出血量與休克癥狀不符，血液積聚于胎盤與子宮壁之間形成血腫，易誘發(fā)DIC。混合型出血兼具顯性和隱性出血特征，患者出現(xiàn)陰道流血同時伴有子宮張力增高及劇烈腹痛，超聲可見胎盤后混合性血腫。特殊臨床亞型包括無痛性胎盤早剝（常見于慢性高血壓患者）及子宮胎盤卒中（血液浸潤子宮肌層導(dǎo)致收縮乏力）。臨床表現(xiàn)分型對母胎的主要風(fēng)險嚴重出血可導(dǎo)致循環(huán)衰竭，繼而引發(fā)急性腎小管壞死、垂體前葉壞死（席漢綜合征）等終末器官損傷。剝離胎盤釋放組織凝血活酶引發(fā)DIC，實驗室檢查可見血小板減少、纖維蛋白原降低及D-二聚體升高。剝離面積達50%時胎兒死亡率達80%，存活胎兒易發(fā)生缺氧缺血性腦病及新生兒窒息。幸存孕婦再次妊娠時發(fā)生胎盤早剝風(fēng)險增加10-15倍，且早產(chǎn)、胎兒生長受限發(fā)生率顯著升高。產(chǎn)婦凝血功能障礙失血性休克與多器官衰竭胎兒急性缺氧遠期妊娠并發(fā)癥PART02護理評估要點生命體征動態(tài)監(jiān)測血壓監(jiān)測密切觀察患者血壓變化，警惕休克早期表現(xiàn)如血壓進行性下降、脈壓差縮小等，每15-30分鐘記錄一次直至穩(wěn)定。01心率與血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測心率及血氧水平，心動過速（>120次/分）或血氧飽和度低于92%需立即干預(yù)，可能提示循環(huán)衰竭或缺氧。尿量評估記錄每小時尿量，尿量<30ml/h提示腎灌注不足，需結(jié)合補液及血管活性藥物調(diào)整治療方案。體溫波動關(guān)注體溫異常升高（>38.5℃）或過低（<36℃），可能合并感染或失血性休克代償期表現(xiàn)。020304陰道出血特征觀察出血量與性質(zhì)量化記錄出血量（如浸透衛(wèi)生巾數(shù)量），暗紅色血塊或持續(xù)性鮮紅出血提示活動性剝離，需緊急處理。凝血功能評估觀察血液是否難以凝固或穿刺點滲血，結(jié)合實驗室D-二聚體、纖維蛋白原檢測，早期識別彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。伴隨癥狀出血伴隨劇烈腹痛、子宮強直性收縮或胎心異常時，需高度懷疑重型胎盤早剝，立即啟動多學(xué)科搶救流程。胎兒宮內(nèi)狀況評估持續(xù)電子胎心監(jiān)護，關(guān)注基線變異減少、晚期減速或正弦波等異常圖形，提示胎兒窘迫需終止妊娠。胎心監(jiān)護通過臍動脈血流S/D比值、羊水指數(shù)等指標評估胎盤灌注及胎兒缺氧程度，每2-4小時重復(fù)評估。超聲多普勒檢查聯(lián)合胎動、肌張力、呼吸運動等參數(shù)進行評分，≤4分需緊急剖宮產(chǎn)，6分以下需加強監(jiān)護并準備手術(shù)。生物物理評分010203PART03急救護理措施立即停止可能加劇胎盤早剝的宮縮誘導(dǎo)藥物或物理刺激，避免進一步剝離導(dǎo)致大出血。立即解除危險因素終止妊娠進程干預(yù)協(xié)助患者取左側(cè)臥位以改善胎盤血流，同時給予高流量面罩吸氧（8-10L/min）糾正胎兒缺氧。體位管理與氧療啟動連續(xù)性電子胎心監(jiān)測，觀察是否存在晚期減速或變異減速等胎兒窘迫征象。持續(xù)胎心監(jiān)護雙通路液體復(fù)蘇在建立靜脈通道時完成血常規(guī)、凝血功能、交叉配血等關(guān)鍵檢驗標本的采集。血液標本同步采集升壓藥物備用準備配置多巴胺或去甲腎上腺素泵注溶液，用于糾正嚴重低血壓狀態(tài)。選用16-18G留置針建立兩條靜脈通路，優(yōu)先選擇上肢大靜脈，確?？焖佥斪⒕w液及血制品?？焖俳㈧o脈通道緊急術(shù)前準備流程血制品緊急調(diào)配啟動大量輸血協(xié)議（MTP），優(yōu)先準備4單位紅細胞懸液及600ml新鮮冰凍血漿。03采用標準化模板快速完成手術(shù)風(fēng)險告知，同步進行備皮、導(dǎo)尿等術(shù)前操作。02術(shù)前知情同意簡化多學(xué)科團隊激活5分鐘內(nèi)完成產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉師、新生兒科醫(yī)師及手術(shù)室護士的緊急呼叫響應(yīng)。01PART04術(shù)中術(shù)后監(jiān)護術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)管理動態(tài)血壓監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測患者動脈血壓、中心靜脈壓及心輸出量，及時調(diào)整輸液速度和血管活性藥物劑量，確保循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。02040301凝血功能維護定期檢測凝血酶原時間、纖維蛋白原水平，針對凝血功能障礙及時補充冷沉淀、新鮮冰凍血漿等血液制品。容量管理根據(jù)失血量及血流動力學(xué)指標精準補液，優(yōu)先選擇晶體液或膠體液維持有效循環(huán)血容量，必要時輸注紅細胞懸液糾正貧血。器官灌注評估通過乳酸清除率、尿量及末梢溫度等指標綜合評估組織灌注情況，預(yù)防低灌注導(dǎo)致的肝腎損傷。術(shù)后子宮復(fù)舊觀察宮底高度測量每30分鐘觸診宮底位置及硬度，記錄下降速度，異常膨隆需警惕宮腔積血或收縮乏力。惡露性狀監(jiān)測詳細記錄惡露量、顏色及氣味變化，鮮紅色持續(xù)出血或大量血塊提示復(fù)舊不良可能。超聲動態(tài)評估采用床旁超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜線連續(xù)性及宮腔殘留物，必要時行清宮術(shù)促進子宮恢復(fù)。藥物輔助治療規(guī)范使用縮宮素靜脈滴注或卡前列素氨丁三醇肌注，增強子宮平滑肌收縮力。并發(fā)癥早期預(yù)警指標關(guān)注進行性心率增快（>120次/分）、脈壓差縮?。?lt;20mmHg）及毛細血管再充盈時間延長（>3秒）等代償期表現(xiàn)。休克前驅(qū)征象尿量持續(xù)<0.5ml/kg/h伴血肌酐每日上升≥26.5μmol/L，需警惕腎前性氮質(zhì)血癥向器質(zhì)性損傷轉(zhuǎn)化。急性腎損傷征兆血小板計數(shù)驟降（<50×10?/L）、D-二聚體急劇升高（>20mg/L）及3P試驗陽性提示彌散性血管內(nèi)凝血啟動。DIC實驗室指標010302體溫曲線呈雙峰熱型、降鈣素原>2ng/ml及白細胞核左移現(xiàn)象提示潛在感染灶形成。感染風(fēng)險標記04PART05用藥護理重點宮縮抑制劑使用規(guī)范硫酸鎂應(yīng)用監(jiān)測需嚴格監(jiān)測血鎂濃度（維持4-7mg/dL），觀察膝反射、尿量及呼吸頻率，防止鎂中毒導(dǎo)致呼吸抑制或心臟驟停。初始劑量50μg/min靜脈滴注，每10分鐘遞增50μg直至宮縮抑制，需同步監(jiān)測孕婦心率（避免＞120次/分）及血糖水平。合并低血壓或心功能不全者禁用硝苯地平，用藥期間需持續(xù)血壓監(jiān)測，避免與硫酸鎂聯(lián)用加重神經(jīng)肌肉阻滯。羥芐羥麻黃堿使用要點鈣通道阻滯劑禁忌抗凝止血藥物監(jiān)護首劑1g靜脈推注（＞10分鐘），后續(xù)每8小時重復(fù)，需監(jiān)測D-二聚體及纖維蛋白原水平，警惕血栓形成風(fēng)險。氨甲環(huán)酸給藥方案APTT維持于正常值1.5-2.5倍，血小板計數(shù)＜100×10?/L時需排查肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HITT）。肝素劑量調(diào)整凝血酶原時間延長＞3秒時肌注10mg，24小時后復(fù)查凝血功能，注意觀察過敏反應(yīng)。維生素K?補充指征胎膜早破超過12小時者，每6小時靜脈給予頭孢唑林2g，覆蓋B族鏈球菌及厭氧菌。頭孢菌素類首選克林霉素聯(lián)合慶大霉素用于青霉素過敏者，需監(jiān)測腎功能及耳毒性癥狀（耳鳴、眩暈）。過敏患者替代方案預(yù)防性抗生素使用不超過48小時，術(shù)后24小時停用，避免菌群失調(diào)引發(fā)二重感染。用藥療程控制預(yù)防性抗生素管理PART06健康指導(dǎo)內(nèi)容出院后自我監(jiān)測要點密切觀察陰道出血量、顏色及伴隨癥狀（如腹痛、頭暈等），若出血量超過月經(jīng)量或出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛需立即就醫(yī)。異常癥狀識別每日定時測量血壓、脈搏，警惕血壓驟升或持續(xù)偏低等異常情況，預(yù)防子癇前期或休克發(fā)生。嚴格遵醫(yī)囑服用抗凝藥物或降壓藥，避免自行調(diào)整劑量，定期復(fù)查凝血功能及肝腎功能。生命體征監(jiān)測妊娠未終止者需規(guī)律記錄胎動頻率，若12小時內(nèi)胎動少于10次或明顯減少，提示胎兒窘迫可能。胎動計數(shù)01020403用藥依從性建議孕早期即建檔并納入高危妊娠系統(tǒng)，加強產(chǎn)前檢查頻次，重點關(guān)注胎盤位置及血流動力學(xué)變化。高危妊娠管理合并高血壓、糖尿病或自身免疫性疾病者需孕前優(yōu)化治療，控制病情穩(wěn)定后再計劃妊娠?；A(chǔ)疾病控制01020304既往胎盤早剝史患者再次妊娠時早剝發(fā)生率顯著增高，需孕前全面評估子宮及血管健康狀況。復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)警戒煙戒酒，避免重體力勞動及劇烈運動，孕期補充葉酸及鈣劑以降低血管病變風(fēng)險。生活方式干預(yù)再次妊娠風(fēng)險告知心理支持與隨訪安排根據(jù)子