醫(yī)學(xué)腦梗死合并平衡障礙案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在神經(jīng)內(nèi)科工作了12年的臨床護(hù)士，我總說“腦梗死患者的康復(fù)，是一場(chǎng)與時(shí)間和功能障礙的賽跑”。而在這場(chǎng)賽跑中，平衡障礙往往是最讓患者和家屬焦慮的“攔路虎”——一個(gè)轉(zhuǎn)身不穩(wěn)、一步?jīng)]踩實(shí)，可能就是一次跌倒；一次跌倒，可能讓原本有希望恢復(fù)的肢體功能倒退數(shù)周。據(jù)《中國腦卒中防治報(bào)告2022》數(shù)據(jù)顯示，我國腦梗死患者中約65%會(huì)出現(xiàn)不同程度的平衡功能障礙，這不僅直接影響患者的行走能力、日常生活自理，更會(huì)因恐懼跌倒引發(fā)心理創(chuàng)傷，形成“功能障礙-心理障礙-功能進(jìn)一步退化”的惡性循環(huán)。對(duì)于護(hù)理工作而言，如何通過系統(tǒng)評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)幫助這類患者重建平衡，既是技術(shù)挑戰(zhàn)，更是人文關(guān)懷的體現(xiàn)。前言今天，我將以2023年8月收治的一位典型病例為線索，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，與大家共同梳理腦梗死合并平衡障礙患者的護(hù)理要點(diǎn)。希望通過這個(gè)案例，能讓各位同行更直觀地理解“從評(píng)估到干預(yù)，從身體到心理”的全周期護(hù)理邏輯。02病例介紹病例介紹2023年8月15日，清晨7點(diǎn)，急診推送來一位68歲女性患者，家屬推著輪椅，邊走邊喊：“護(hù)士，我媽今早突然站不住，左邊身子沒勁！”這是我第一次見到張阿姨。主訴與現(xiàn)病史張阿姨主訴：“今早5點(diǎn)起床時(shí)，突然覺得左腿發(fā)沉，扶著床頭柜想站起來，結(jié)果往左歪，差點(diǎn)摔倒。接著左手拿杯子也拿不穩(wěn)，說話倒還清楚，但走路必須扶著墻，像踩在棉花上?！奔覍傺a(bǔ)充：“她有高血壓10年，平時(shí)吃硝苯地平，但最近說‘血壓不高就沒按時(shí)吃’；糖尿病5年，打胰島素，血糖控制時(shí)好時(shí)壞。”查體與輔助檢查生命體征：BP168/95mmHg，HR88次/分，律齊，SpO?98%（未吸氧）。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，構(gòu)音清晰；左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏；左側(cè)上肢肌力3級(jí)（Brunnstrom分期Ⅲ期），下肢肌力3?級(jí)；左側(cè)肢體痛覺減退；雙側(cè)腱反射活躍，左側(cè)巴氏征（+）。主訴與現(xiàn)病史平衡功能初篩：閉目難立征（+）（睜眼時(shí)可站穩(wěn)30秒，閉眼后搖晃明顯）；單腿站立試驗(yàn)（左）：0秒（無法單腿站立），（右）：5秒；步幅不均，步寬增寬（約30cm），行走時(shí)身體向左側(cè)傾斜。影像學(xué)檢查：急診頭顱MRI提示“右側(cè)丘腦及橋腦新發(fā)梗死灶”（責(zé)任病灶累及小腦丘腦束及前庭脊髓束，這是平衡障礙的解剖學(xué)基礎(chǔ)）。治療經(jīng)過入院后予阿替普酶靜脈溶栓（發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)），溶栓后24小時(shí)啟動(dòng)抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）、穩(wěn)定斑塊（阿托伐他?。?、控制血壓（調(diào)整為氨氯地平5mgqd，目標(biāo)BP＜140/90mmHg）及血糖（胰島素強(qiáng)化治療，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時(shí)＜10mmol/L）治療?？祻?fù)科會(huì)診后，康復(fù)治療師于溶栓后48小時(shí)（生命體征平穩(wěn)）介入，予良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；護(hù)理團(tuán)隊(duì)同步啟動(dòng)平衡功能評(píng)估與干預(yù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“多維度、動(dòng)態(tài)化”——既要關(guān)注疾病本身的進(jìn)展，也要捕捉患者的心理變化；既要評(píng)估當(dāng)前功能狀態(tài)，也要預(yù)判潛在風(fēng)險(xiǎn)。身體功能評(píng)估神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，入院時(shí)8分（其中肢體運(yùn)動(dòng)4分，感覺1分，共濟(jì)失調(diào)2分，凝視1分），提示中度神經(jīng)功能缺損。01日常生活能力（ADL）：改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)分35分（進(jìn)食5分，修飾0分，穿衣0分，如廁5分，床椅轉(zhuǎn)移10分，行走5分，上下樓梯0分），提示重度依賴。03平衡功能：使用Berg平衡量表（BBS）評(píng)估（滿分56分，＜45分提示有跌倒風(fēng)險(xiǎn)）。入院第2天評(píng)估結(jié)果：坐位平衡（12分）、站位平衡（10分）、轉(zhuǎn)移（8分）、行走（6分），總分36分，屬于高跌倒風(fēng)險(xiǎn)。02心理狀態(tài)評(píng)估入院第3天，我在晨間護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)張阿姨盯著窗外發(fā)呆，問她“昨晚睡得好嗎？”她突然紅了眼眶：“護(hù)士，我是不是以后都站不起來了？昨天我女兒扶我上廁所，我腿一軟，差點(diǎn)把她也帶倒……”通過漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)估，得分為18分（≥14分提示肯定焦慮），主要表現(xiàn)為“對(duì)未來功能恢復(fù)的擔(dān)憂”“因依賴他人產(chǎn)生的愧疚感”“恐懼跌倒的預(yù)期性焦慮”。社會(huì)支持評(píng)估張阿姨與女兒同住，女婿在外地工作，女兒是小學(xué)老師，白天需上班，夜間輪流照顧；經(jīng)濟(jì)狀況中等，有醫(yī)保，但康復(fù)治療需部分自費(fèi)。家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，認(rèn)為“輸液就能好”，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的重要性認(rèn)識(shí)模糊，曾問：“能不能等她腿有力氣了再鍛煉？”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于系統(tǒng)評(píng)估，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：有跌倒的危險(xiǎn)與平衡功能障礙、肢體肌力下降有關(guān)依據(jù)：BBS評(píng)分36分（＜45分）；單腿站立試驗(yàn)無法完成；患者主訴“走路像踩棉花”，家屬曾目擊跌倒傾向。軀體活動(dòng)障礙與腦梗死致運(yùn)動(dòng)及平衡中樞受損有關(guān)依據(jù)：左側(cè)肢體肌力3級(jí)；MBI評(píng)分35分；行走時(shí)步寬增寬、身體傾斜。焦慮與功能障礙、生活自理能力下降及疾病預(yù)后不確定有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：HAMA評(píng)分18分；患者自述“害怕拖累家人”“擔(dān)心無法恢復(fù)”。依據(jù)：患者左側(cè)肢體活動(dòng)受限，需長期坐輪椅/臥床；NIHSS評(píng)分8分提示活動(dòng)能力下降。5.潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓（DVT）與肢體活動(dòng)減少有關(guān)依據(jù)：家屬未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓；患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)和方法不了解。4.知識(shí)缺乏（特定的）缺乏腦梗死二級(jí)預(yù)防及康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施要“個(gè)體化、多學(xué)科協(xié)作”。我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕岸唐冢?周）-中期（1個(gè)月）-長期（3個(gè)月）”分層目標(biāo)，并聯(lián)動(dòng)康復(fù)治療師、醫(yī)生、家屬共同實(shí)施。目標(biāo)1：1周內(nèi)降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)（BBS評(píng)分提升至40分以上）措施：環(huán)境改造：病房地面防滑處理，移除多余桌椅；病床加雙側(cè)護(hù)欄，高度至患者髖部（約50cm）；衛(wèi)生間安裝扶手（高度90cm，與墻面成45角），配置防滑凳；床旁備步行器（調(diào)整高度至患者腕橫紋水平）。護(hù)理目標(biāo)與措施平衡訓(xùn)練（早期）：①坐位平衡：從靜態(tài)（雙手支撐坐30秒）→動(dòng)態(tài)（雙手交叉前伸、左右側(cè)伸觸物），每日3組，每組10次；②站位平衡：家屬/護(hù)士雙手扶患者腰部，從扶床欄站立（30秒/次）→無支撐站立（10秒/次），每日2組，每組5次；③轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：床-輪椅轉(zhuǎn)移時(shí)，指導(dǎo)患者“健側(cè)手撐床，患側(cè)手搭家屬肩，重心先移至健側(cè)”，避免拉拽患側(cè)肢體。安全宣教：告知患者“起床三步曲”（平躺30秒→坐起30秒→床邊站立30秒再行走）；指導(dǎo)家屬“陪伴時(shí)站在患者患側(cè)，保持1個(gè)手臂距離，不扶手腕（防肩關(guān)節(jié)脫位）”。目標(biāo)2：1個(gè)月內(nèi)MBI評(píng)分提升至60分（部分自理）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：聯(lián)合康復(fù)治療師制定方案：①肌力訓(xùn)練：患側(cè)下肢主被動(dòng)屈伸（利用彈力帶抗阻），每日2次，每次15分鐘；②平衡進(jìn)階：在平衡墊上進(jìn)行站位重心轉(zhuǎn)移（前后、左右各10次/組）；③步態(tài)訓(xùn)練：使用平行杠，練習(xí)“邁小步、慢抬腳、穩(wěn)落地”，步寬控制在15-20cm，每日10米×3組。日常生活能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用健手輔助患手完成進(jìn)食（使用防滑碗、加粗柄勺子）、穿脫上衣（先穿患側(cè)，后穿健側(cè)）；如廁時(shí)使用升高坐便器（減少屈膝角度）。目標(biāo)3：3個(gè)月內(nèi)焦慮情緒緩解（HAMA評(píng)分＜14分）措施：心理支持：每日晨間護(hù)理時(shí)留出5分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽張阿姨的感受，如她提到“覺得自己沒用”，我會(huì)回應(yīng)：“您昨天能自己用勺子喝半碗粥，這就是進(jìn)步呀！”；請(qǐng)康復(fù)效果好的病友分享經(jīng)歷（如2床的王叔叔，入院時(shí)BBS評(píng)分32分，現(xiàn)在能獨(dú)立走50米）。護(hù)理目標(biāo)與措施家庭參與：組織家屬參與護(hù)理查房，用通俗易懂的語言解釋“平衡訓(xùn)練為什么要從坐位開始”“肌力恢復(fù)需要時(shí)間”，緩解家屬的急躁情緒；指導(dǎo)女兒每天睡前與張阿姨回憶“今天的3個(gè)小進(jìn)步”（如“今天多站了5秒”“自己扣了1個(gè)紐扣”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦梗死合并平衡障礙患者因活動(dòng)受限，易并發(fā)壓瘡、肺部感染、DVT，需“早預(yù)防、細(xì)觀察”。壓瘡觀察要點(diǎn)：重點(diǎn)檢查骶尾部、髖部、踝關(guān)節(jié)等骨突處皮膚，觀察是否有發(fā)紅、壓之不褪色（Ⅰ期壓瘡）或水皰（Ⅱ期）。護(hù)理措施：①使用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次（翻身時(shí)避免拖、拉、拽）；②坐輪椅時(shí)每30分鐘減壓30秒（用健手支撐抬臀）；③保持皮膚清潔干燥，大小便后及時(shí)清洗，涂抹賽膚潤保護(hù)。肺部感染觀察要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)體溫（＞37.5℃警惕感染）；聽診雙肺呼吸音（是否有濕啰音）；觀察痰液性狀（白色泡沫痰→黃色黏痰提示感染加重）。護(hù)理措施：①床頭抬高30（進(jìn)食時(shí)≥45防誤吸）；②指導(dǎo)有效咳嗽：深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2-3次；③每日2次拍背（從下往上、由外向內(nèi)，避開脊柱）；④霧化吸入（布地奈德+生理鹽水）稀釋痰液。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙側(cè)下肢周徑對(duì)比（大腿中上1/3處，差值＞2cm提示腫脹）；觸摸皮膚溫度（患側(cè)是否皮溫升高）；詢問是否有小腿疼痛（Homan征：被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)疼痛）。護(hù)理措施：①穿醫(yī)用彈力襪（晨起前穿戴，晚間脫下）；②被動(dòng)按摩患側(cè)下肢（從足背→小腿→大腿，向心方向），每日2次，每次10分鐘；③鼓勵(lì)健側(cè)下肢主動(dòng)屈伸（每小時(shí)5分鐘）；④監(jiān)測(cè)D-二聚體（＞500μg/L提示高凝狀態(tài)），必要時(shí)予低分子肝素抗凝。07健康教育健康教育健康教育需“分階段、個(gè)性化”，從急性期到出院后，內(nèi)容逐步深入。急性期（入院1-7天）疾病知識(shí)：用“腦梗死就是腦血管堵車”比喻，解釋“溶栓后為什么要制動(dòng)24小時(shí)”“血壓不能降太低（避免腦灌注不足）”。用藥指導(dǎo)：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“阿司匹林要飯后吃（防胃出血）”“胰島素注射部位輪換（腹部→大腿→上臂）”“不能自行增減降壓藥（血壓波動(dòng)易再發(fā)梗死）”。恢復(fù)期（入院8天-出院前）康復(fù)訓(xùn)練：教會(huì)家屬“在家如何輔助平衡訓(xùn)練”（如坐位時(shí)用氣球引導(dǎo)患者左右夠取，增加趣味性）；強(qiáng)調(diào)“訓(xùn)練要‘累而不痛’（以訓(xùn)練后稍感疲勞，無明顯疼痛為宜）”。健康教育飲食管理：制定“糖尿病+卒中”雙適飲食方案：低鹽（＜5g/天）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟）、高纖維（燕麥、綠葉菜），指導(dǎo)“用拳頭量主食（每餐1拳）、手掌量蛋白質(zhì)（每餐1掌）”。出院后（出院1-3個(gè)月）隨訪計(jì)劃：建立微信隨訪群（患者、家屬、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)治療師），每周五晚8點(diǎn)視頻隨訪，評(píng)估BBS評(píng)分、MBI評(píng)分；每月門診復(fù)查（血常規(guī)、凝血功能、糖化血紅蛋白）。預(yù)警信號(hào)：告知“一旦出現(xiàn)‘言語不清、肢體突然無力、平衡更差’，立即撥打120（黃金4.5小時(shí)溶栓窗）”。08總結(jié)總結(jié)回顧張阿姨的護(hù)理過程，從入院時(shí)BBS評(píng)分36分到出院時(shí)52分（接近正常），從MBI評(píng)分35分到75分（輕度依賴），她能扶著助行器在小區(qū)里慢走，甚至能自己去樓下取快遞——這不僅是醫(yī)學(xué)的勝利，更是“評(píng)估-診斷-干預(yù)-評(píng)價(jià)”閉環(huán)護(hù)理的成果。在這個(gè)案例中，我