GLP-1類藥物與代謝手術(shù)與1型糖尿病合并肥胖治療方案20262026ADA指南2025年12月9日，2026美國糖尿病協(xié)會（ADA）醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)（StandardsofCareinDiabetes—2026）（以下簡稱“2026ADA指南”）于DiabetesCare期刊發(fā)布！其中，第八章節(jié)《肥胖與體重管理在糖尿病預(yù)防和治療中的應(yīng)用》為糖尿病患者或糖尿病高風(fēng)險人群提供了基于循證證據(jù)的肥胖與體重管理建議，涵蓋行為干預(yù)、藥物治療及手術(shù)干預(yù)等方面。值得注意的是，2026ADA指南新增胰高血糖素樣肽1受體激動劑(GLP-1RA)療法和/或代謝手術(shù)作為1型糖尿病患者肥胖癥的治療選擇，同時納入對替代藥物的考量，并明確指出減重達到基線體重的5%-7%即可改善血糖及其他心血管疾病危險因素。更新要點速覽上下滑動瀏覽內(nèi)容?新增“建議8.20”：肥胖藥物治療的個體化劑量及劑量滴定應(yīng)平衡療效、獲益與耐受性。?新增“建議8.21和8.29”：納入對替代藥物的考量，同時新增了GLP-1RA療法和/或代謝手術(shù)作為1型糖尿病患者肥胖癥的治療選擇。?修訂“建議8.5”：明確指出減重達到基線體重的5%–7%即可改善血糖及其他心血管疾病危險因素。?修訂“建議8.14”：推薦對有意減重的個體提供營養(yǎng)攝入充足性相關(guān)咨詢，并進行定期監(jiān)測。?修訂“建議8.15”：建議在臨床適當(dāng)時，讓其他護理團隊成員參與，以盡量減少使用促進體重增加的藥物。?更新“建議8.2a”：應(yīng)每年使用BMI進行超重和肥胖篩查，并在條件允許和可行的情況下，加入額外的體脂測量（例如，人體測量評估或直接測量）以確認(rèn)脂肪過多。?更新“建議8.8b”：明確替代性結(jié)構(gòu)化生活方式計劃的組成部分和實施方式示例。新增建議：GLP-1RA療法和/或代謝手術(shù)可作1型糖尿病患者肥胖癥的治療選擇。對于肥胖（BMI≥30kg/m2，亞裔美國人≥27.5kg/m2）的1型糖尿病成人患者，可采用適用于普通成人人群的肥胖管理策略，包括基于GLP-1RA的治療方案（推薦級別為B）及代謝手術(shù)（推薦級別為C）。盡管大多數(shù)評估基于GLP-1RA的治療方案對肥胖或2型糖尿病患者減重療效的大型隨機對照試驗（RCT）均排除了1型糖尿病患者，但真實世界數(shù)據(jù)顯示，此類藥物可幫助1型糖尿病患者減重、改善HbA1c水平，且能降低胰島素需求量。為1型糖尿病患者啟動基于GLP-1受體激動劑的治療方案時，需通過詳細溝通權(quán)衡風(fēng)險與獲益，包括預(yù)期的胰島素需求量減少、酮體監(jiān)測的重要性及疾病期間的處理原則，以及（如適用）AID系統(tǒng)設(shè)置的調(diào)整。代謝手術(shù)是1型糖尿病患者肥胖管理的高度個體化選擇，絕大多數(shù)代謝手術(shù)為袖狀胃切除術(shù)（VSG）和Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）。這兩種手術(shù)均會縮小胃囊體積，并通常會顯著改變腸內(nèi)分泌激素水平。實施代謝手術(shù)需采用多學(xué)科協(xié)作模式，通過仔細評估和充分咨詢，篩選出最可能從代謝手術(shù)中獲益的1型糖尿病患者，同時制定個體化目標(biāo)并建立合理預(yù)期。更新建議：應(yīng)每年使用BMI進行超重和肥胖篩查，并在條件允許和可行的情況下，加入額外的體脂測量（例如，人體測量評估或直接測量）以確認(rèn)脂肪過多。（推薦級別為E）BMI既無法反映脂肪分布與功能，也未考慮體重相關(guān)的健康影響或生活質(zhì)量后果。對于肌肉量極高者（如運動員）、肌肉量較低者，以及體成分和心血管代謝風(fēng)險存在差異的人群，BMI尤其容易導(dǎo)致分類偏差。因此建議，若條件允許，應(yīng)通過直接體脂測量確認(rèn)是否存在脂肪過多；若無法進行直接測量，則至少需結(jié)合一項人體測量指標(biāo)（如腰圍、腰臀比或腰高比），并采用適合年齡、性別和種族的驗證方法及臨界值，尤其適用于BMI25-34.9kg/m2人群及特定族群（如南亞人群），因為這些測量指標(biāo)更能反映代謝疾病風(fēng)險。綜上，盡管BMI并非評估脂肪量的理想指標(biāo)，但對于缺乏資源為所有個體進行額外體脂測量的臨床醫(yī)生而言，它仍是可接受的實用工具。修訂建議：減重達到基線體重的5%–7%可改善血糖及其他心血管疾病危險因素。2026ADA指南明確了減重達到基線體重的5%–7%即可改善血糖及其他心血管疾病中間危險因素；持續(xù)減重超過基線體重的10%通常能帶來更顯著的獲益，包括疾病改善效應(yīng)以及2型糖尿病的潛在緩解（推薦級別為A），且可能改善長期心血管結(jié)局并降低死亡率（推薦級別為B）。對于2型糖尿病合并超重或肥胖的患者，若其血糖、血壓、血脂控制不佳，或存在其他肥胖相關(guān)代謝并發(fā)癥，適度且持續(xù)的減重（體重的5%-7%）可改善血糖、血壓和血脂水平，并可能減少疾病特異性藥物的使用需求。對于糖尿病前期人群，減重5%-7%可降低進展為糖尿病的風(fēng)險。更大幅度的減重可帶來額外獲益，包括降低全因死亡率和心血管死亡率。越來越多的數(shù)據(jù)表明，減重超過體重的10%通常能更顯著地改善血糖，同時改善其他代謝合并癥[如心血管結(jié)局、代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝炎（MASH）、代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝病（MASLD）、脂肪組織炎癥、睡眠呼吸暫停]，以及軀體合并癥和生活質(zhì)量。更新建議：明確了替代結(jié)構(gòu)化生活方式干預(yù)方案的核心要素及實施模式示例。（推薦級別為E）多項行為干預(yù)研究已證實，通過減少能量攝入、增加體力活動或結(jié)合這兩項核心生活方式干預(yù)，可產(chǎn)生積極減重效果。建議每日創(chuàng)造500-750千卡能量缺口（女性約1200-1500千卡/日，男性約1500-1800千卡/日）。減重獲益具有漸進性：若能安全可行地達成更高強度的減重目標(biāo)（>7%、>10%、>15%），可進一步獲得健康改善。修訂建議：推薦為有意向主動減重的個體提供營養(yǎng)攝入充足性咨詢，并實施定期監(jiān)測。（推薦級別為E）維持減重成果至關(guān)重要，對于已實現(xiàn)減重的2型糖尿病合并超重或肥胖患者，應(yīng)提供長期（≥1年）的全面體重維持計劃。體重維持計劃應(yīng)包括：至少每月與經(jīng)培訓(xùn)專業(yè)人員的接觸；重點關(guān)注體重的持續(xù)監(jiān)測（每周或更頻繁）和/或其他自我監(jiān)測策略（如記錄飲食飲水?dāng)z入、步數(shù)）；持續(xù)關(guān)注營養(yǎng)與行為改變；以及參與較高強度的體力活動（每周200-300分鐘）。修訂建議：推薦在臨床適宜的情況下，聯(lián)合醫(yī)療團隊其他成員，盡量減少致體重增加類藥物的使用。（推薦級別為E）醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)仔細評估患者的合并用藥情況，在臨床適宜的前提下，聯(lián)合醫(yī)療團隊其他成員盡量減少致體重增加藥物的使用，或提供替代藥物方案。常見的致體重增加藥物包括抗精神病藥（如氯氮平、奧氮平、利培酮）、部分抗抑郁藥（如三環(huán)類抗抑郁藥、部分選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑）、糖皮質(zhì)激素、注射用孕激素、部分抗癲癇藥（如加巴噴丁、普瑞巴林）、β受體阻滯劑（如阿替洛爾、美托洛爾、普萘洛爾），此外鎮(zhèn)靜性抗組胺藥及抗膽堿能藥物也可能導(dǎo)致體重增加。致體重增加藥物的使用可能削弱糖尿病患者生活方式干預(yù)的減重效果。已獲批的肥胖癥治療藥物幾乎所有FDA批準(zhǔn)的肥胖治療藥物均被證實可改善2型糖尿病患者的血糖控制，并延緩高危人群向2型糖尿病的進展，其中部分藥物（如利拉魯肽、司美格魯肽、替爾泊肽）同時獲批降糖和體重管理雙重適應(yīng)證。phentermine及其他傳統(tǒng)腎上腺素能藥物獲批用于短期治療，其余藥物均獲批用于長期治療。（詳見表1）新增建議：肥胖藥物治療的個體化劑量及劑量滴定應(yīng)平衡療效、獲益與耐受性。（推薦級別為B）肥胖藥物治療應(yīng)從最低劑量起始，根據(jù)患者耐受性與應(yīng)答情況進行劑量滴定。臨床醫(yī)生需評估患者正在使用的其他2型糖尿病藥物，降低低血糖風(fēng)險并提供針對性咨詢：添加GLP-1

RA或GIP/GLP-1雙受體激動劑時，應(yīng)停用磺脲類藥物或降低其劑量，若糖化血紅蛋白（HbA1C）＜7.5%，可將餐時胰島素劑量減少10%-20%，基礎(chǔ)胰島素劑量減少約10%。治療劑量應(yīng)個體化，以平衡減重目標(biāo)、健康獲益與耐受性，可能低于獲批最大劑量。逐步階梯式滴定是臨床試驗支持的優(yōu)選策略，部分患者可能需要以低于推薦的速度或更小幅度進行劑量遞增。新增建議：納入對替代藥物的考量。對于未能達成體重治療目標(biāo)的糖尿病患者，應(yīng)調(diào)整或強化治療方案，可采用額外干預(yù)措施，包括結(jié)構(gòu)化生活方式管理計劃、代謝手術(shù)（推薦級別為A），以及添加或更換藥物（推薦級別為B）。為同時實現(xiàn)糖尿病治療的血糖控制與體重管理目標(biāo)，應(yīng)優(yōu)先選用對體重具有有益作用的降糖藥物。具有臨床顯著減重效果的藥物包括GLP-1RA（司美格魯肽等）以及葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）/GLP-1