常見內(nèi)科疾病診療流程指南內(nèi)科疾病診療需兼顧臨床特征識別、輔助檢查驗證、治療方案個體化，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合患者實際情況制定精準(zhǔn)策略。本指南聚焦5類高發(fā)內(nèi)科疾病，梳理診療核心路徑，為臨床實踐提供參考。一、高血壓病診療流程（一）臨床特征多數(shù)患者無癥狀，部分表現(xiàn)為頭痛、頭暈、頸項板緊；長期高血壓可累及心、腦、腎、眼底，出現(xiàn)胸悶、視力下降、蛋白尿等靶器官損害表現(xiàn)。（二）診斷路徑1.血壓確認：非同日3次診室測量收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg（成人），結(jié)合家庭自測（排除“白大衣高血壓”）或動態(tài)血壓監(jiān)測（評估晝夜節(jié)律，如夜間血壓升高提示靶器官損害風(fēng)險）。2.病因溯源：約10%患者為繼發(fā)性高血壓，需重點排查：腎實質(zhì)疾?。阅I炎：查尿常規(guī)、腎功能）；內(nèi)分泌疾?。ㄔl(fā)性醛固酮增多癥：查血鉀、醛固酮/腎素比值；甲亢：查甲狀腺功能）；血管性疾?。ㄖ鲃用}縮窄：主動脈超聲或CTA）。3.風(fēng)險分層：結(jié)合血壓分級（1-3級）、合并疾病（糖尿病、腎病）、靶器官損害（左室肥厚、蛋白尿），分為低、中、高、很高危四層——高危/很高危者需更積極降壓，同步強化靶器官保護。（三）治療策略1.生活方式干預(yù)：低鹽飲食（<5g/日）、規(guī)律運動（每周150分鐘中等強度）、減重（BMI控制在18.5-23.9kg/m2）、戒煙限酒。2.藥物選擇：一線藥物：ACEI（依那普利）、ARB（纈沙坦）、CCB（氨氯地平）、利尿劑（氫氯噻嗪）、β受體阻滯劑（美托洛爾）；聯(lián)合治療：單藥未達標(biāo)時，優(yōu)先選擇兩種藥物聯(lián)合（如ACEI+CCB），必要時三藥聯(lián)合（含利尿劑）；特殊人群：老年患者收縮壓目標(biāo)可放寬至150mmHg以下，妊娠高血壓首選甲基多巴、拉貝洛爾。（四）隨訪管理初診/調(diào)藥后：1-2周復(fù)查血壓，評估達標(biāo)情況；血壓穩(wěn)定后：每3-6個月隨訪，監(jiān)測肝腎功能、血鉀（ACEI/ARB、利尿劑使用者），每年篩查靶器官損害（心電圖、尿微量白蛋白等）。二、2型糖尿病診療流程（一）臨床特征典型表現(xiàn)為“三多一少”（多飲、多食、多尿、體重減輕），但多數(shù)患者早期無癥狀；長期高血糖可導(dǎo)致糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、大血管病變（心梗、腦梗）。（二）診斷路徑1.血糖檢測：空腹血糖≥7.0mmol/L、餐后2小時血糖≥11.1mmol/L、糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%（無急性應(yīng)激時）；應(yīng)激性高血糖需結(jié)合臨床背景（感染、手術(shù)），待應(yīng)激解除后復(fù)查。2.分型鑒別：結(jié)合起病年齡、酮癥傾向、自身抗體（GAD抗體）等，區(qū)分1型、2型、特殊類型（如MODY）及妊娠糖尿病。3.并發(fā)癥篩查：初診時完善尿微量白蛋白/肌酐比值（腎?。?、眼底檢查（視網(wǎng)膜病變）、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（周圍神經(jīng)病變）、下肢動脈超聲（大血管病變）。（三）治療策略1.生活方式干預(yù)：控制總熱量，均衡膳食（碳水化合物占50-60%，脂肪<30%），每周150分鐘中等強度運動（快走、游泳）。2.藥物選擇：一線藥物：二甲雙胍（無禁忌時首選）；聯(lián)合用藥：單藥未達標(biāo)（HbA1c≥7.0%）時，加用SGLT2抑制劑（達格列凈）、GLP-1受體激動劑（利拉魯肽）、DPP-4抑制劑（西格列?。┑龋灰葝u素治療：病程長、β細胞功能衰竭或急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒）時啟動，遵循“小劑量起始、個體化調(diào)整”原則。3.血糖目標(biāo)：一般人群HbA1c<7.0%，老年、合并嚴重并發(fā)癥者可放寬至<8.0%。（四）隨訪管理血糖監(jiān)測：每周1-2天監(jiān)測空腹+餐后2小時血糖；每3-6個月復(fù)查HbA1c；并發(fā)癥篩查：每年復(fù)查尿微量白蛋白、眼底、神經(jīng)傳導(dǎo)速度，每半年復(fù)查下肢動脈超聲；藥物調(diào)整：根據(jù)血糖波動、藥物不良反應(yīng)（如二甲雙胍的胃腸道反應(yīng)）及時調(diào)整方案。三、冠心病（冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。┰\療流程（一）臨床特征穩(wěn)定型心絞痛：勞力誘發(fā)的胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解；急性冠脈綜合征（ACS）：包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心梗，表現(xiàn)為胸痛持續(xù)不緩解（>20分鐘），伴大汗、惡心、呼吸困難，心電圖ST段抬高或壓低，心肌損傷標(biāo)志物（cTnI/cTnT）升高。（二）診斷路徑1.癥狀評估：詳細詢問胸痛特點（部位、性質(zhì)、誘因、緩解方式）、危險因素（高血壓、糖尿病、吸煙、家族史）。2.輔助檢查：心電圖：靜息心電圖（ST-T改變提示心肌缺血）、動態(tài)心電圖（捕捉發(fā)作時缺血表現(xiàn)）、負荷心電圖（運動/藥物負荷后ST段壓低≥0.1mV）；心肌損傷標(biāo)志物：cTnI/cTnT升高提示心肌壞死（ACS核心診斷依據(jù)）；冠脈造影：確診冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，明確冠脈狹窄部位、程度，指導(dǎo)血運重建（PCI或CABG）。3.鑒別診斷：需與氣胸（突發(fā)胸痛伴呼吸困難）、肺栓塞（胸痛+咯血+低氧血癥）、胃食管反流（胸痛伴反酸）等鑒別。（三）治療策略1.藥物治療：抗血小板：阿司匹林（終身服用，無禁忌時）、P2Y12抑制劑（替格瑞洛，ACS患者至少12個月）；調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：他汀類（阿托伐他?。?，使LDL-C<1.8mmol/L（ACS患者）或<2.6mmol/L（穩(wěn)定型心絞痛）；抗心肌缺血：硝酸酯類（單硝酸異山梨酯）、β受體阻滯劑（美托洛爾，減慢心率）、CCB（地爾硫卓，適用于β受體阻滯劑禁忌者）；改善預(yù)后：ACEI/ARB（貝那普利），降低心衰、心梗復(fù)發(fā)風(fēng)險。2.血運重建：PCI（經(jīng)皮冠脈介入）：適用于單支/多支冠脈嚴重狹窄（≥70%）、ACS患者；CABG（冠脈旁路移植）：適用于多支彌漫性病變、左主干病變等。3.二級預(yù)防（ABCDE方案）：A（抗血小板、ACEI）、B（β受體阻滯劑）、C（調(diào)脂）、D（控制血糖、血壓）、E（健康教育、運動）。（四）隨訪管理癥狀監(jiān)測：記錄胸痛發(fā)作頻率、誘因、緩解方式，評估治療效果；藥物依從性：強調(diào)長期服藥（阿司匹林、他汀類）的重要性，避免自行停藥；定期復(fù)查：每3-6個月復(fù)查血脂、肝腎功能，每年復(fù)查心電圖、心臟超聲，必要時復(fù)查冠脈造影（癥狀復(fù)發(fā)、支架內(nèi)再狹窄時）。四、慢性阻塞性肺疾病（COPD）診療流程（一）臨床特征慢性咳嗽、咳痰（多為白色黏液痰）、進行性加重的氣短（“爬樓氣喘”）；急性加重時癥狀顯著加重，伴喘息、發(fā)熱（多因細菌感染誘發(fā)）。（二）診斷路徑1.癥狀評估：吸煙史（≥20包/年）、職業(yè)粉塵/化學(xué)物質(zhì)暴露史，采用mMRC呼吸困難評分（0-4級）、CAT評分（0-40分）評估癥狀嚴重程度。2.肺功能檢查：吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV?/FVC<0.70是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)FEV?占預(yù)計值百分比，分為GOLD1（≥80%）、2（50-79%）、3（30-49%）、4（<30%）級。3.胸部影像學(xué)：胸部CT排除肺炎、肺癌、支氣管擴張等，評估肺氣腫、支氣管壁增厚程度。（三）治療策略1.穩(wěn)定期治療：支氣管擴張劑：LAMA（噻托溴銨）、LABA（沙美特羅）、SABA（沙丁胺醇，按需使用）；GOLD3-4級或頻繁急性加重者，推薦ICS+LABA（布地奈德/福莫特羅）；肺康復(fù)：運動訓(xùn)練（快走、踏車）、呼吸訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸）；氧療：靜息PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%時，長期家庭氧療（每日≥15小時）。2.急性加重期治療：支氣管擴張劑：SABA+SAMA（異丙托溴銨）霧化吸入；糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松（30-40mg/日，5-7天）；抗生素：存在細菌感染證據(jù)（膿性痰、發(fā)熱、血白細胞升高）時，選用阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星等。3.預(yù)防：戒煙（最關(guān)鍵）、接種流感疫苗（每年）、肺炎球菌疫苗（每5年），避免職業(yè)暴露。（四）隨訪管理癥狀監(jiān)測：每3-6個月評估m(xù)MRC、CAT評分，調(diào)整治療方案；肺功能復(fù)查：每年復(fù)查1次，評估疾病進展；急性加重預(yù)防：識別誘因（感染、空氣污染），指導(dǎo)患者急性加重時及時就醫(yī)，避免自行停藥。五、胃食管反流?。℅ERD）診療流程（一）臨床特征典型癥狀為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸（胃內(nèi)容物反流至口腔）；不典型癥狀包括胸痛、慢性咳嗽、哮喘（反流刺激咽喉/氣道），部分患者可出現(xiàn)吞咽困難（食管炎或狹窄）。（二）診斷路徑1.癥狀評估：典型癥狀者可初步診斷；不典型癥狀需結(jié)合內(nèi)鏡、食管功能檢查，排除心源性胸痛（心電圖、心肌酶譜）、肺疾病（胸片、肺功能）。2.內(nèi)鏡檢查：明確食管炎（洛杉磯分級A-D）、Barrett食管（食管下段鱗狀上皮被柱狀上皮替代），排除食管癌、消化性潰瘍。3.食管pH/阻抗監(jiān)測：確診“內(nèi)鏡陰性GERD”的金標(biāo)準(zhǔn)，記錄食管酸暴露時間、反流事件（酸/非酸反流）。4.PPI試驗：經(jīng)驗性口服PPI（奧美拉唑20mgbid）2周，癥狀緩解支持診斷。（三）治療策略1.生活方式調(diào)整：抬高床頭15-20cm、避免高脂飲食/咖啡/濃茶、戒煙、睡前3小時禁食、減重（BMI>25者）。2.藥物治療：PPI：癥狀重者（食管炎、Barrett食管）首選，早餐前30分鐘服用（雷貝拉唑20mgqd），療程8周；H?受體拮抗劑：癥狀較輕者（間歇性發(fā)作）可選用（法莫替丁20mgbid）；促動力藥：多潘立酮（10mgtid）、莫沙必利（5mgtid），與PPI聯(lián)用增強療效。3.難治性GERD處理：評估患者依從性（PPI是否餐前服用），調(diào)整PPI劑量（改為bid）或換用伏諾拉生（P-CAB）；仍無效者，考慮腹腔鏡下胃底折疊術(shù)。（四）隨訪管理癥狀監(jiān)測：記錄燒心、反酸頻率，評估生活方式調(diào)整及藥物療效；內(nèi)鏡復(fù)查：Barrett食管患者每1-3年復(fù)查內(nèi)鏡