2025年顱腦損傷病人的護(hù)理試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題，計(jì)40分）1.關(guān)于重型顱腦損傷患者格拉斯哥昏迷評分（GCS）的判斷標(biāo)準(zhǔn)，正確的是A.13-15分為輕型，9-12分為中型，3-8分為重型B.12-15分為輕型，9-11分為中型，3-8分為重型C.14-15分為輕型，9-13分為中型，3-8分為重型D.15分為正常，13-14分為輕型，9-12分為中型，3-8分為重型答案：D2.顱內(nèi)壓增高患者出現(xiàn)“二慢一高”生命體征改變時，典型表現(xiàn)為A.呼吸慢、脈搏慢、血壓高B.呼吸快、脈搏快、血壓高C.呼吸慢、脈搏快、血壓低D.呼吸快、脈搏慢、血壓低答案：A3.顱腦損傷患者出現(xiàn)腦脊液鼻漏時，錯誤的護(hù)理措施是A.取頭高15-30°半臥位B.用無菌棉球填塞鼻腔C.每日2次用碘伏棉球清潔鼻孔D.避免用力咳嗽、打噴嚏答案：B4.對顱腦損傷后躁動患者實(shí)施約束時，最關(guān)鍵的護(hù)理措施是A.使用寬繃帶固定四肢B.記錄約束起始時間及部位C.評估躁動是否為顱內(nèi)壓增高或尿潴留引起D.每2小時松解約束帶1次答案：C5.關(guān)于重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的描述，錯誤的是A.傷后72小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)B.胃殘留量＞200ml時暫停輸注C.鼻飼前需回抽確認(rèn)胃管位置D.營養(yǎng)液溫度應(yīng)維持在38-40℃答案：B（正確應(yīng)為胃殘留量＞200ml時需減量或暫停）6.顱腦損傷患者出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、對光反射消失，首先考慮A.動眼神經(jīng)損傷B.小腦幕切跡疝C.視神經(jīng)損傷D.枕骨大孔疝答案：B7.應(yīng)用甘露醇降顱壓時，正確的給藥方式是A.靜脈推注（10分鐘內(nèi)）B.靜脈滴注（30分鐘內(nèi)）C.靜脈滴注（60分鐘內(nèi)）D.靜脈推注（5分鐘內(nèi)）答案：B8.對昏迷顱腦損傷患者進(jìn)行口腔護(hù)理時，錯誤的操作是A.使用開口器從臼齒處放入B.棉球濕度以不滴水為宜C.昏迷患者可漱口預(yù)防感染D.操作前后清點(diǎn)棉球數(shù)量答案：C9.顱腦損傷患者出現(xiàn)中樞性高熱時，首選的降溫方式是A.冰袋冷敷大血管處B.酒精擦浴C.亞低溫治療儀持續(xù)降溫D.口服布洛芬答案：C10.關(guān)于顱腦損傷后深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防措施，錯誤的是A.傷后24小時內(nèi)開始被動肢體活動B.每日測量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm）C.下肢腫脹時立即按摩促進(jìn)血液循環(huán)D.使用間歇性充氣加壓裝置（IPC）答案：C11.重型顱腦損傷患者行氣管切開術(shù)后，氣道濕化的理想目標(biāo)是A.痰液稀薄、可順利吸出B.痰液黏稠、有拉絲C.氣道內(nèi)無分泌物D.痰液呈黃色膿性答案：A12.評估顱腦損傷患者意識狀態(tài)時，最敏感的指標(biāo)是A.疼痛刺激反應(yīng)B.語言反應(yīng)C.睜眼反應(yīng)D.格拉斯哥昏迷評分動態(tài)變化答案：D13.顱腦損傷患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍時，最早的臨床表現(xiàn)是A.嘔血B.黑便C.胃管回抽血性液體D.血壓下降答案：C14.對顱腦損傷后尿崩癥患者的護(hù)理重點(diǎn)是A.限制液體入量B.監(jiān)測24小時尿量及尿比重C.每日測量體重1次D.常規(guī)使用去氨加壓素答案：B15.顱腦損傷患者康復(fù)期進(jìn)行運(yùn)動功能訓(xùn)練時，正確的順序是A.坐位平衡→臥位平衡→站立平衡→步行訓(xùn)練B.臥位平衡→坐位平衡→站立平衡→步行訓(xùn)練C.站立平衡→坐位平衡→臥位平衡→步行訓(xùn)練D.步行訓(xùn)練→站立平衡→坐位平衡→臥位平衡答案：B16.關(guān)于顱腦損傷患者腦脊液外漏的護(hù)理目標(biāo)，錯誤的是A.促進(jìn)漏口閉合B.預(yù)防顱內(nèi)感染C.維持正常顱內(nèi)壓D.減少腦脊液生成答案：D17.對煩躁不安的顱腦損傷患者使用鎮(zhèn)靜劑時，最需警惕的不良反應(yīng)是A.血壓升高B.呼吸抑制C.心率增快D.體溫升高答案：B18.顱腦損傷患者行顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）時，正常顱內(nèi)壓范圍是A.5-15mmHgB.10-20mmHgC.15-25mmHgD.20-30mmHg答案：A19.顱腦損傷后癲癇發(fā)作的患者，護(hù)理措施錯誤的是A.立即按壓肢體制止抽搐B.頭偏向一側(cè)防止誤吸C.記錄發(fā)作時間及表現(xiàn)D.放置牙墊防止舌咬傷答案：A20.顱腦損傷患者出院指導(dǎo)中，錯誤的內(nèi)容是A.3個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動B.出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐時立即就診C.繼續(xù)服用抗癲癇藥物至癥狀完全消失后1周D.家屬學(xué)習(xí)簡易急救措施（如癲癇發(fā)作處理）答案：C（應(yīng)遵醫(yī)囑逐漸減量，不可自行停藥）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題，計(jì)30分）1.重型顱腦損傷患者病情觀察的“四主征”包括A.意識狀態(tài)B.瞳孔變化C.生命體征D.肢體活動E.顱內(nèi)壓監(jiān)測值答案：ABCD2.腦脊液漏患者的護(hù)理措施包括A.保持外耳道/鼻腔清潔B.避免用力排便C.禁止腰椎穿刺D.每日2次清潔漏口周圍皮膚E.平臥位促進(jìn)漏口閉合答案：ABCD3.顱腦損傷患者出現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀時，應(yīng)立即采取的措施包括A.快速靜脈滴注20%甘露醇B.保持呼吸道通暢C.通知醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)D.抬高床頭15-30°E.限制液體入量答案：ABCD4.昏迷顱腦損傷患者預(yù)防壓瘡的措施包括A.使用氣墊床B.每2小時翻身1次C.保持皮膚清潔干燥D.骨隆突處使用減壓貼E.每日按摩受壓部位促進(jìn)血液循環(huán)答案：ABCD（E錯誤，按摩可能加重皮膚損傷）5.顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)包括A.維持腸道屏障功能B.減少應(yīng)激性潰瘍發(fā)生C.降低感染風(fēng)險D.操作簡單成本低E.完全替代腸外營養(yǎng)答案：ABCD6.顱腦損傷后顱內(nèi)感染的臨床表現(xiàn)包括A.持續(xù)高熱（＞38.5℃）B.頸項(xiàng)強(qiáng)直C.腦脊液白細(xì)胞＞100×10?/LD.意識障礙加重E.血壓升高答案：ABCD7.對顱腦損傷后吞咽障礙患者的護(hù)理措施包括A.評估吞咽功能（洼田飲水試驗(yàn)）B.選擇糊狀或半流質(zhì)飲食C.喂食時頭偏向健側(cè)D.喂食后保持坐位30分鐘E.直接經(jīng)口喂食避免誤吸答案：ABCD8.顱腦損傷患者使用亞低溫治療（32-35℃）時的護(hù)理要點(diǎn)包括A.持續(xù)監(jiān)測核心體溫（肛溫/鼻咽溫）B.每小時記錄生命體征C.預(yù)防寒戰(zhàn)（使用肌松劑）D.復(fù)溫時每4小時升溫1℃E.維持治療時間48-72小時答案：ABCDE9.顱腦損傷患者康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容包括A.良肢位擺放（預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮）B.早期被動運(yùn)動（傷后72小時內(nèi)）C.認(rèn)知功能訓(xùn)練（記憶、計(jì)算能力）D.心理支持（緩解焦慮抑郁）E.家庭護(hù)理指導(dǎo)（翻身、喂食技巧）答案：ABCDE10.顱腦損傷患者使用脫水劑時的觀察要點(diǎn)包括A.尿量（每小時＞30ml）B.電解質(zhì)（低鉀、低鈉）C.腎功能（血肌酐、尿素氮）D.血壓（避免過低）E.輸液速度（甘露醇30分鐘內(nèi)滴完）答案：ABCDE三、簡答題（每題8分，共5題，計(jì)40分）1.簡述重型顱腦損傷患者意識狀態(tài)觀察的具體方法及臨床意義。答案：觀察方法：①格拉斯哥昏迷評分（GCS）：評估睜眼反應(yīng)（1-4分）、語言反應(yīng)（1-5分）、運(yùn)動反應(yīng)（1-6分），總分3-15分；②意識障礙程度：嗜睡（能喚醒）、昏睡（強(qiáng)刺激喚醒）、昏迷（淺昏迷對疼痛有反應(yīng)，深昏迷無反應(yīng)）。臨床意義：意識狀態(tài)是反映腦損傷程度和病情變化的最敏感指標(biāo)，GCS評分下降2分以上提示病情惡化，需警惕顱內(nèi)血腫或腦疝。2.列出腦脊液耳漏患者的5項(xiàng)關(guān)鍵護(hù)理措施，并說明理由。答案：①頭高15-30°半臥位：利用重力作用促進(jìn)漏口閉合，減少腦脊液逆流；②保持外耳道清潔：每日2次用無菌生理鹽水棉球擦拭，避免細(xì)菌逆行感染；③禁止堵塞或沖洗耳道：防止腦脊液積聚引發(fā)顱內(nèi)感染；④避免用力咳嗽/打噴嚏/擤鼻涕：防止顱內(nèi)壓驟升導(dǎo)致漏口擴(kuò)大；⑤記錄漏液量及性狀：每日用無菌紗布覆蓋并標(biāo)記，若量突然增加或變渾濁提示感染可能。3.簡述顱腦損傷患者使用甘露醇降顱壓時的護(hù)理要點(diǎn)。答案：①用藥前檢查：確保藥物無結(jié)晶（如有需溫水浸泡溶解）；②給藥速度：20%甘露醇250ml需在15-30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注，以形成有效的血漿滲透壓梯度；③觀察不良反應(yīng)：監(jiān)測尿量（每小時＞30ml）、電解質(zhì)（低鉀、低鈉）、腎功能（血肌酐升高）；④避免外滲：選擇粗大靜脈，外滲后立即停止輸注，用25%硫酸鎂濕敷；⑤用藥間隔：根據(jù)顱內(nèi)壓情況每6-8小時重復(fù)給藥，避免長期大量使用導(dǎo)致腎損傷。4.試述昏迷顱腦損傷患者呼吸道管理的重點(diǎn)措施。答案：①保持氣道通暢：頭偏向一側(cè)，及時清除口鼻腔分泌物；②氣管插管/切開護(hù)理：氣管切開者每4小時更換切口敷料，套管氣囊壓力維持25-30cmH?O，每6-8小時放氣5分鐘；③氣道濕化：使用加熱濕化器（溫度32-35℃，濕度90-100%），或每2小時氣管內(nèi)滴注0.45%鹽水2-3ml；④翻身拍背：每2小時翻身1次，拍背時從下往上、由外向內(nèi)，促進(jìn)排痰；⑤呼吸功能監(jiān)測：持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測，定期查動脈血?dú)夥治觯ňS持PaO?＞90mmHg，PaCO?35-45mmHg）；⑥預(yù)防誤吸：鼻飼前確認(rèn)胃管位置，抬高床頭30°，胃殘留量＞150ml時暫停喂養(yǎng)。5.簡述顱腦損傷康復(fù)期患者的運(yùn)動功能訓(xùn)練原則及具體方法。答案：訓(xùn)練原則：①早期介入（生命體征平穩(wěn)后48-72小時）；②循序漸進(jìn)（從被動運(yùn)動→主動運(yùn)動→抗阻運(yùn)動）；③個體化（根據(jù)損傷部位和功能障礙制定計(jì)劃）；④綜合訓(xùn)練（結(jié)合物理治療、作業(yè)治療、康復(fù)工程）。具體方法：①良肢位擺放：仰臥位時肩外展、肘伸直、腕背伸，患側(cè)下肢稍屈髖屈膝；側(cè)臥位時患側(cè)在上，胸前墊軟枕；②被動關(guān)節(jié)活動：每日2次，每個關(guān)節(jié)活動3-5次，范圍由小到大，避免過度牽拉；③坐位平衡訓(xùn)練：從靠坐→扶坐→獨(dú)坐，逐漸增加坐立時間（從5分鐘→30分鐘）；④站立訓(xùn)練：使用起立床從30°開始，每日2次，每次10分鐘，逐漸增加角度至90°；⑤步行訓(xùn)練：先練習(xí)患側(cè)下肢負(fù)重，再練習(xí)邁步，可借助助行器或家屬扶持；⑥手功能訓(xùn)練：使用握力球、積木等進(jìn)行抓握、釋放訓(xùn)練，促進(jìn)精細(xì)動作恢復(fù)。四、案例分析題（每題20分，共2題，計(jì)40分）案例1：患者男性，38歲，因“車禍致頭部外傷3小時”入院。主訴頭痛劇烈、頻繁嘔吐（非噴射性）。查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；意識模糊（GCS評分10分：睜眼3分，語言3分，運(yùn)動4分）；左側(cè)顳部頭皮血腫，右側(cè)瞳孔直徑3mm，左側(cè)瞳孔直徑4mm，對光反射遲鈍；右側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)肢體肌力5級。頭顱CT示：左側(cè)顳葉腦挫裂傷，硬膜下血腫（量約35ml），中線結(jié)構(gòu)右移0.8cm。問題：1.該患者目前存在哪些護(hù)理問題（至少列出5項(xiàng)）？2.首要的護(hù)理措施是什么？請說明依據(jù)。3.簡述降低顱內(nèi)壓的具體護(hù)理措施。4.若患者突然出現(xiàn)意識喪失（GCS評分5分），左側(cè)瞳孔散大至6mm，對光反射消失，應(yīng)考慮何種并發(fā)癥？需立即采取哪些急救措施？答案：1.護(hù)理問題：①急性意識障礙（與腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫有關(guān)）；②潛在并發(fā)癥：腦疝（與顱內(nèi)壓增高、中線移位有關(guān)）；③疼痛（頭痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)）；④有受傷的危險（與意識模糊、肢體無力有關(guān)）；⑤體液不足的危險（與頻繁嘔吐、脫水治療有關(guān)）；⑥低效性呼吸型態(tài)（與意識障礙致咳嗽反射減弱有關(guān)）。2.首要護(hù)理措施：快速靜脈滴注20%甘露醇250ml（30分鐘內(nèi)滴完）。依據(jù)：患者存在顱內(nèi)血腫（35ml）及中線移位（0.8cm），已出現(xiàn)瞳孔不等大（左側(cè)4mm，右側(cè)3mm），提示顱內(nèi)壓顯著增高，有腦疝前驅(qū)癥狀。甘露醇通過提高血漿滲透壓，使腦組織水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而快速降低顱內(nèi)壓，為手術(shù)爭取時間。3.降顱壓護(hù)理措施：①體位：抬高床頭15-30°，促進(jìn)靜脈回流；②限制液體入量：每日補(bǔ)液量控制在1500-2000ml（生理需要量），保持輕度脫水狀態(tài)（尿量＞600ml/日）；③遵醫(yī)囑使用脫水劑：20%甘露醇每6-8小時1次，呋塞米20-40mg靜脈注射（與甘露醇交替使用）；④保持呼吸道通暢：及時吸痰，必要時準(zhǔn)備氣管插管；⑤避免顱內(nèi)壓增高誘因：保持大便通暢（使用緩瀉劑），避免用力咳嗽、情緒激動；⑥監(jiān)測顱內(nèi)壓：有條件時行持續(xù)ICP監(jiān)測，維持ICP＜20mmHg。4.考慮小腦幕切跡疝。急救措施：①立即通知醫(yī)生；②保持呼吸道通暢（吸痰、高流量吸氧，必要時氣管插管）；③快速靜脈滴注20%甘露醇250ml+地塞米松10mg（減輕腦水腫）；④準(zhǔn)備急診手術(shù)（鉆孔引流或開顱血腫清除術(shù)）；⑤密切監(jiān)測生命體征（重點(diǎn)觀察呼吸、瞳孔、意識）；⑥建立兩條靜脈通路（確保急救藥物輸注）。案例2：患者女性，62歲，“高處墜落致頭部著地48小時”，診斷為“彌漫性軸索損傷、原發(fā)性腦干損傷”。目前昏迷（GCS評分5分：睜眼1分，語言1分，運(yùn)動3分），氣管切開術(shù)后，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，留置導(dǎo)尿。查體：T39.2℃（肛溫），P110次/分，R24次/分（呼吸機(jī)輔助呼吸），BP135/85mmHg；雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑2mm），對光反射消失；四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征陽性。問題：1.該患者發(fā)熱的可能原因有哪些？需做哪些檢查明確？2.簡述氣管切開套管的護(hù)理要點(diǎn)。3.腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，如何預(yù)防誤吸？4.長期臥床可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？應(yīng)采取哪些預(yù)防措施？答案：1.發(fā)熱可能原因：①中樞性高熱（腦干損傷致體溫調(diào)節(jié)中樞受損）；②肺部感染（昏迷、氣管切開后呼吸道防御功能下降）；③尿路感染（留置導(dǎo)尿）；④顱內(nèi)感染（開放性損傷或手術(shù)史）。需做檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、痰培養(yǎng)+藥敏、尿培養(yǎng)+藥敏、腰椎穿刺查腦脊液（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖、蛋白、細(xì)菌培養(yǎng)）、胸部X線/CT。2.氣管切開套管護(hù)理要點(diǎn)：①固定：系帶松緊以能插入1指為宜，每日檢查并更換固定帶；②清潔：內(nèi)套管每4-6小時取出清洗消毒（煮沸10分鐘或使用含氯消毒液浸泡），外套管周圍用0.5%碘伏棉球消毒，每日2次；③濕化：使用加熱濕化器（溫度32-35℃），氣道內(nèi)滴注0.45%鹽水（每2小時2-3ml）；④氣囊管理：氣囊壓力維持25-30cmH?O，每6-8小時放氣5分鐘（