2025年衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專業(yè)實踐能力試題及答案患者，男，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，氣促加重伴發(fā)熱3天”入院。15年來每年冬季咳嗽、咳痰，量中等，白色黏痰，曾診斷“慢性支氣管炎”。3天前受涼后咳嗽加劇，痰轉(zhuǎn)為黃色膿性，不易咳出，活動后氣促明顯，夜間不能平臥，伴發(fā)熱（體溫38.5℃），無胸痛、咯血。既往有吸煙史40年，20支/日，已戒2年。查體：T38.2℃，P110次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音及哮鳴音。心率110次/分，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%；血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.34，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L；胸部X線：雙肺透亮度增高，肺紋理增多紊亂，未見實質(zhì)性浸潤影。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？答案1：初步診斷為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期。診斷依據(jù)：①病史：老年男性，反復(fù)咳嗽、咳痰15年，符合COPD長期病程特點；有吸煙史（40年×20支/日），為COPD主要危險因素；②癥狀：近期受涼后咳嗽、咳痰加重（痰轉(zhuǎn)為膿性），活動后氣促加劇，伴發(fā)熱；③體征：桶狀胸、雙肺叩診過清音（提示肺氣腫），雙肺濕啰音及哮鳴音（提示氣道炎癥及痙攣）；④輔助檢查：血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞比例升高（提示細菌感染）；血氣分析示低氧血癥（PaO?58mmHg）伴高碳酸血癥（PaCO?52mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭；胸部X線提示肺氣腫改變（雙肺透亮度增高）。問題2：需與哪些疾病進行鑒別診斷？答案2：需鑒別以下疾病：①支氣管哮喘：多有反復(fù)發(fā)作性喘息，夜間及凌晨加重，無慢性咳嗽、咳痰病史，氣流受限多為可逆性（支氣管舒張試驗陽性）；②支氣管擴張：以反復(fù)咳大量膿痰、咯血為特征，高分辨率CT可見支氣管擴張、管壁增厚；③充血性心力衰竭：多有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)病，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音，心臟擴大，BNP升高；④肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，痰找抗酸桿菌或結(jié)核菌素試驗陽性，胸部X線可見結(jié)核病灶（如鈣化、空洞）。問題3：請列出主要的治療原則。答案3：主要治療原則包括：①控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇抗生素（經(jīng)驗性可選用β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、呼吸喹諾酮類）；②解除氣道痙攣：使用短效β?受體激動劑（如沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）霧化吸入，必要時靜脈應(yīng)用氨茶堿；③糖皮質(zhì)激素：短期（5-7天）口服或靜脈使用（如甲潑尼龍40mg/d）；④祛痰治療：氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等促進排痰；⑤氧療：維持SpO?88%-92%（避免高濃度氧導(dǎo)致CO?潴留加重）；⑥支持治療：維持水電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)。問題4：該患者氧療的目標及注意事項有哪些？答案4：氧療目標為糾正低氧血癥，維持動脈血氧分壓（PaO?）≥60mmHg或外周血氧飽和度（SpO?）88%-92%。注意事項：①采用低流量吸氧（1-2L/min），避免高濃度氧（>35%）導(dǎo)致呼吸中樞抑制，加重CO?潴留；②動態(tài)監(jiān)測血氣分析，調(diào)整氧流量；③若經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧后仍有嚴重低氧或CO?潴留（如pH<7.25），需考慮無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）；④氧療過程中觀察患者意識、呼吸頻率及幅度變化，警惕肺性腦病發(fā)生。問題5：如何預(yù)防該患者急性加重的發(fā)生？答案5：預(yù)防措施包括：①戒煙并避免吸入二手煙；②接種流感疫苗及23價肺炎球菌多糖疫苗；③長期家庭氧療（每日≥15小時，維持SpO?≥90%）；④肺康復(fù)訓(xùn)練（包括呼吸肌鍛煉、有氧運動、營養(yǎng)支持）；⑤穩(wěn)定期使用長效支氣管擴張劑（如沙美特羅/氟替卡松、噻托溴銨）；⑥定期隨訪，監(jiān)測肺功能及血氣；⑦避免受涼、勞累，及時治療呼吸道感染?；颊?，女，55歲，因“持續(xù)胸痛2小時”急診入院。2小時前情緒激動后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物），大汗，含服硝酸甘油2片（間隔5分鐘）未緩解。既往有高血壓病史10年，血壓最高160/100mmHg，規(guī)律服用“氨氯地平”，控制在130/80mmHg左右；2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍”，空腹血糖6-7mmol/L。無吸煙史。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。痛苦面容，皮膚濕冷，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心率105次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。急診心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常<0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常<25U/L）。問題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？答案1：診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。診斷依據(jù)：①癥狀：持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛>30分鐘，含服硝酸甘油無效，伴惡心、嘔吐、大汗；②心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（≥0.1mV），符合前壁心肌梗死定位；③心肌損傷標志物：cTnI及CK-MB均升高（超過正常上限99百分位），提示心肌細胞壞死。問題2：急診處理應(yīng)包括哪些關(guān)鍵措施？答案2：急診處理關(guān)鍵措施：①一般處理：絕對臥床，保持環(huán)境安靜，持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測；②吸氧：維持SpO?≥95%；③鎮(zhèn)痛：嗎啡2-4mg靜脈注射（必要時重復(fù)）；④抗血小板治療：嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）；⑤抗凝治療：普通肝素5000U靜脈推注，后1000U/h靜脈維持（或低分子肝素皮下注射）；⑥再灌注治療評估：盡快完成心電圖及心肌酶檢測，明確是否符合溶栓或PCI指征。問題3：若患者發(fā)病3小時內(nèi)，無溶栓禁忌，是否應(yīng)首選溶栓治療？請說明理由及溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥。答案3：若具備PCI條件（導(dǎo)管室24小時可用，門球時間≤90分鐘），應(yīng)首選PCI；若無法在120分鐘內(nèi)完成PCI（如轉(zhuǎn)運時間過長），則首選溶栓治療。本例患者發(fā)病3小時內(nèi)（黃金時間窗），若就診醫(yī)院無PCI條件，應(yīng)立即溶栓。溶栓適應(yīng)癥：①胸痛持續(xù)≥30分鐘，含硝酸甘油不緩解；②心電圖相鄰2個或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV）或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯；③發(fā)病≤12小時（最佳≤4小時）；④年齡≤75歲（75歲以上需權(quán)衡利弊）。溶栓禁忌癥：①絕對禁忌：腦出血史或近3個月腦梗死、顱內(nèi)腫瘤；活動性出血或出血傾向；近3周重大手術(shù)或外傷；未控制的高血壓（>180/110mmHg）；②相對禁忌：近2周內(nèi)臟出血；嚴重肝腎功能不全；妊娠；年齡>75歲。問題4：若患者行PCI治療，術(shù)后護理的重點有哪些？答案4：術(shù)后護理重點：①穿刺點護理：股動脈穿刺者需加壓包扎6小時，臥床12小時；橈動脈穿刺者觀察手部血運，避免過度屈曲；②抗凝監(jiān)測：觀察有無皮膚瘀斑、牙齦出血、黑便等出血傾向，定期檢測活化部分凝血活酶時間（APTT）；③心電圖監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護24-48小時，警惕心律失常（如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯）；④心肌酶及心功能監(jiān)測：術(shù)后6、12、24小時復(fù)查cTnI，觀察是否回落；監(jiān)測BNP評估心功能；⑤藥物指導(dǎo)：繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷）至少12個月，他汀類藥物強化降脂（LDL-C<1.8mmol/L），β受體阻滯劑（無禁忌時）；⑥健康教育：低鹽低脂飲食，避免情緒激動，戒煙限酒，規(guī)律復(fù)診。問題5：該患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些？答案5：可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：①心律失常：最常見室性早搏、室速、室顫（前壁梗死易發(fā)生），或房室傳導(dǎo)阻滯（下壁梗死多見）；②心力衰竭：左心衰竭（呼吸困難、肺底濕啰音），嚴重者出現(xiàn)心源性休克（血壓下降、尿少、意識障礙）；③乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：二尖瓣反流，心尖區(qū)收縮期雜音，嚴重者急性肺水腫；④心臟破裂：多發(fā)生于梗死后3-7天，表現(xiàn)為突然胸痛、血壓下降、心包填塞；⑤室壁瘤：左心擴大，心電圖ST段持續(xù)抬高，超聲可見局部矛盾運動；⑥心肌梗死后綜合征：梗死后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、心包炎（可聞及心包摩擦音）?；颊撸?，42歲，因“嘔血2次，黑便3次”急診入院。2小時前無明顯誘因嘔出暗紅色血液約300mL，隨后解柏油樣便3次，總量約500g，伴頭暈、乏力、心慌。既往有“胃潰瘍”病史5年，間斷服用“奧美拉唑”，未規(guī)律治療。1周前因關(guān)節(jié)痛自行服用“布洛芬”。查體：T36.5℃，P115次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，面色蒼白，四肢濕冷。鞏膜無黃染，口腔無血跡。心肺未見異常。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音活躍（8次/分）。輔助檢查：血常規(guī)：Hb75g/L，RBC2.8×1012/L，WBC10.2×10?/L，PLT150×10?/L；糞隱血試驗（+++）；急診胃鏡：胃竇部見一約1.5cm×1.2cm潰瘍，表面有活動性出血。問題1：該患者上消化道出血的病因最可能是什么？診斷依據(jù)有哪些？答案1：最可能病因為非甾體抗炎藥（NSAIDs，如布洛芬）誘發(fā)的胃潰瘍出血。診斷依據(jù)：①病史：有胃潰瘍病史，近期服用布洛芬（NSAIDs可抑制環(huán)氧酶，減少胃黏膜前列腺素合成，導(dǎo)致黏膜屏障破壞）；②癥狀：嘔血（暗紅色，提示出血速度較快）、黑便（血紅蛋白經(jīng)腸道硫化物作用形成硫化亞鐵），伴頭暈、乏力（貧血及血容量不足表現(xiàn)）；③體征：血壓下降（90/60mmHg）、心率增快（115次/分）、面色蒼白、四肢濕冷（提示休克早期）；④胃鏡檢查：胃竇部潰瘍伴活動性出血，直接證實出血來源。問題2：請評估該患者的出血量及病情嚴重程度。答案2：出血量評估：①顯性出血：嘔血約300mL+黑便約500g（每100g黑便約含50-100mL血液），估計出血量800-1000mL；②貧血程度：Hb75g/L（正常男性120-160g/L），提示中度貧血；③循環(huán)狀態(tài)：血壓90/60mmHg（較基礎(chǔ)值下降）、心率115次/分（>100次/分）、四肢濕冷，符合休克代償期（失血量約占血容量20%-30%，成人血容量約4000-5000mL，失血量800-1500mL）。病情嚴重程度為中-重度出血，需緊急干預(yù)。問題3：急診處理的關(guān)鍵措施包括哪些？答案3：急診處理關(guān)鍵措施：①快速補液擴容：建立兩條靜脈通道，先輸注晶體液（如生理鹽水、林格液），后補充膠體液（如羥乙基淀粉），維持收縮壓≥90mmHg、心率≤100次/分；若Hb<70g/L或Hct<25%，需輸注紅細胞懸液；②抑制胃酸分泌：靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑80mg靜推，后8mg/h持續(xù)泵入），使胃內(nèi)pH≥6，促進血小板聚集及凝血塊穩(wěn)定；③止血治療：局部應(yīng)用去甲腎上腺素冰鹽水（8mg+100mL冰鹽水）胃管灌注；靜脈使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸）；④急診胃鏡：明確出血部位，可行內(nèi)鏡下止血（如注射腎上腺素、熱凝止血、鈦夾夾閉）；⑤監(jiān)測生命體征：每15-30分鐘記錄血壓、心率、尿量，觀察嘔血及黑便情況；⑥病因治療：停用布洛芬等NSAIDs，評估是否存在幽門螺桿菌感染（病情穩(wěn)定后檢測C13呼氣試驗）。問題4：若藥物治療后仍有活動性出血，可采取哪些進一步治療措施？答案4：進一步治療措施：①內(nèi)鏡下止血失敗或再出血者，可行介入治療（選擇性胃左動脈造影+栓塞術(shù)），阻斷出血動脈；②若介入治療仍無效，或出現(xiàn)穿孔、懷疑惡性潰瘍等情況，需外科手術(shù)治療（胃大部切除術(shù)或潰瘍出血灶縫扎術(shù)）；③對于肝硬化食管胃底靜脈曲張出血（本例不考慮，但需鑒別），可使用三腔二囊管壓迫止血。問題5：患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)給予哪些出院指導(dǎo)？答案5：出院指導(dǎo)包括：①避免誘因：嚴格禁用NSAIDs（如布洛芬、阿司匹林），若需鎮(zhèn)痛可選用對乙酰氨基酚；戒煙限酒，避免辛辣、過燙食物；②規(guī)范治療潰瘍：繼續(xù)口服PPI（如奧美拉唑20mgbid）4-6周，聯(lián)合胃黏膜保護劑（如枸櫞酸鉍鉀）；若合并幽門螺桿菌感染（C13呼氣試驗陽性），需行根除治療（如PPI+阿莫西林+克拉霉素+鉍劑，療程14天）；③飲食管理：少量多餐，以軟食、易消化食物為主，避免空腹飲用咖啡、濃茶；④監(jiān)測與隨訪：出院后1個月復(fù)查胃鏡，評估潰瘍愈合情況；定期檢測血常規(guī)，觀察Hb變化；⑤癥狀預(yù)警：若再次出現(xiàn)嘔血、黑便、頭暈等，立即就診?；颊?，女，30歲，因“多飲、多尿加重3天，惡心、嘔吐1天，意識模糊2小時”入院。3天前因感冒未規(guī)律注射胰島素（平時使用門冬胰島素30，早16U、晚14U），多飲、多尿癥狀較前明顯，每日飲水約4000mL，尿量相當。1天前出現(xiàn)惡心、嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共3次，未進食。2小時前家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，伴深大呼吸，有爛蘋果味。既往1型糖尿病病史8年，無其他疾病史。查體：T37.2℃，P120次/分，R28次/分，BP85/50mmHg。淺昏迷，皮膚干燥，彈性差，眼球凹陷。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心率120次/分，律齊，心音低鈍。腹軟，無壓痛。病理反射未引出。輔助檢查：隨機血糖35.6mmol/L，血酮體（β-羥丁酸）5.2mmol/L（正常<0.3mmol/L）；血氣分析：pH7.15，PaCO?20mmHg，HCO??8mmol/L；血鈉132mmol/L，血鉀3.2mmol/L；尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（++++）。問題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？答案1：診斷為1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。診斷依據(jù)：①病史：1型糖尿病病史，近期胰島素未規(guī)律使用（誘因）；②癥狀：多飲多尿加重（高血糖滲透性利尿），惡心嘔吐（酮體刺激胃腸道），意識模糊（嚴重酸中毒及脫水）；③體征：深大呼吸（Kussmaul呼吸，代償性排酸）、爛蘋果味（丙酮呼出），脫水征（皮膚干燥、彈性差、眼球凹陷），低血壓（85/50mmHg，血容量不足）；④輔助檢查：隨機血糖顯著升高（35.6mmol/L），血酮體升高（5.2mmol/L），血氣分析示代謝性酸中毒（pH7.15，HCO??8mmol/L），尿糖及尿酮體強陽性。問題2：補液治療的原則及注意事項有哪些？答案2：補液原則：①總量估算：按體重的10%計算（如體重60kg，總量約6000mL），前4小時輸入總量的1/3（約2000mL），前12小時輸入總量的1/2+已丟失量，24小時內(nèi)補足；②補液順序：先晶體后膠體，先鹽水后糖水。初始2小時輸注0.9%氯化鈉1000-2000mL（快速擴容），若血鈉>155mmol/L或滲透壓>330mOsm/L，可輸注0.45%低滲鹽水；當血糖降至13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖（或5%葡萄糖鹽水）+胰島素（2-4g葡萄糖:1U胰島素）；③補液速度：根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整，目標尿量≥0.5mL/kg/h（成人≥30mL/h）。注意事項：①避免補液過快導(dǎo)致腦水腫（尤其兒童及老年人）；②監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補液（CVP<5cmH?O加快補液，>12cmH?O減慢）；③記錄24小時出入量，避免容量超負荷。問題3：胰島素使用的方案及調(diào)整依據(jù)是什么？答案3：胰島素方案：采用小劑量持續(xù)靜脈輸注（0.1U/kg/h），如體重60kg，胰島素6U/h（加入生理鹽水500mL，以60mL/h泵入）。調(diào)整依據(jù)：①每1-2小時監(jiān)測血糖，目標血糖下降速率3.9-6.1mmol/L/h；若2小時血糖下降<