惡病質(zhì)營養(yǎng)支持個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，56歲，已婚，農(nóng)民，因“肺癌晚期化療后體重進(jìn)行性下降3個(gè)月，伴食欲差、乏力1周”于202X年X月X日入院?；颊呱砀?72cm，入院時(shí)體重52kg，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）為17.5kg/m2（正常范圍18.5-23.9kg/m2），屬于重度營養(yǎng)不良范疇?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，吸煙史30年（每日20支），已戒煙2年；飲酒史25年（每日白酒約100ml），入院前1個(gè)月戒酒。（二）病史與病情描述患者于202X年X月因“反復(fù)咳嗽、痰中帶血”就診，經(jīng)胸部CT、肺穿刺活檢確診為“右肺腺癌（IV期），伴胸膜轉(zhuǎn)移”，基因檢測提示無明確驅(qū)動基因突變，遂采用“培美曲塞二鈉0.8g+順鉑75mg/m2”方案化療，每21天為1周期，已完成4個(gè)周期。第5周期化療（202X年X月）后，患者出現(xiàn)明顯胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為每日惡心發(fā)作3-4次，嘔吐2-3次（嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約100-150ml/次），進(jìn)食后胸骨后隱痛，吞咽固體食物時(shí)不適明顯，僅能少量進(jìn)食流質(zhì)（如米湯、稀粥）。入院時(shí)主訴“渾身沒力氣，走幾步就喘，吃不下東西，感覺自己越來越瘦”。查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg；神志清楚，精神萎靡，貧血貌，皮膚彈性差，雙側(cè)鎖骨上窩可觸及直徑約0.5cm腫大淋巴結(jié)（質(zhì)硬、活動度差），右肺呼吸音減弱，未聞及干濕啰音；腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常（4次/分）；雙下肢無水腫，肌力4級，肌張力正常。（三）營養(yǎng)狀況專項(xiàng)評估體重變化：患者入院前3個(gè)月體重從60kg降至52kg，體重下降幅度達(dá)13.3%（＞10%，符合惡病質(zhì)體重下降標(biāo)準(zhǔn)），近1周體重?zé)o明顯變化，但進(jìn)食量持續(xù)減少。飲食攝入評估：通過24小時(shí)飲食回顧法了解，患者入院前1日進(jìn)食量約為：米湯200ml、稀粥100g、雞蛋羹半個(gè)，總熱量約320kcal，蛋白質(zhì)攝入約8g，遠(yuǎn)低于成人每日推薦量（男性輕體力活動者每日需熱量2250kcal、蛋白質(zhì)75g）。患者表示“吃一點(diǎn)就飽，惡心感明顯，不想吃東西”。實(shí)驗(yàn)室營養(yǎng)指標(biāo)：入院當(dāng)日血常規(guī)：血紅蛋白95g/L（正常120-160g/L，輕度貧血），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.8×10?/L（正常1.1-3.2×10?/L，處于正常下限）；生化指標(biāo)：血清白蛋白28g/L（正常35-50g/L，中度降低），前白蛋白120mg/L（正常200-400mg/L，重度降低），總蛋白55g/L（正常65-85g/L，降低），血糖5.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血鉀3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉136mmol/L（正常135-145mmol/L）。主觀全面評定法（SGA）：患者自述食欲差、體重下降明顯、乏力嚴(yán)重，查體見皮膚彈性差、肌肉萎縮（上臂圍24cm，低于正常男性平均28cm），SGA評級為C級（重度營養(yǎng)不良），符合惡病質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)（結(jié)合腫瘤病史、體重下降＞10%、BMI＜18.5kg/m2、血清白蛋白＜30g/L）。（四）心理與社會評估患者知曉自身癌癥晚期病情，對治療預(yù)后感到擔(dān)憂，入院后常沉默寡言，偶爾向家屬表達(dá)“擔(dān)心自己撐不下去，拖累家人”；家屬（妻子、兒子）對患者關(guān)懷密切，但對“惡病質(zhì)”認(rèn)知不足，存在“患者吃不下就多輸液”“營養(yǎng)支持沒用，不如多吃保健品”等誤區(qū)，且因長期陪護(hù)產(chǎn)生一定心理壓力。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，可承擔(dān)基礎(chǔ)治療與營養(yǎng)支持費(fèi)用，但對高價(jià)營養(yǎng)制劑接受度較低。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患者評估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問題：（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量診斷依據(jù)：患者BMI17.5kg/m2（重度營養(yǎng)不良），近3個(gè)月體重下降13.3%，每日熱量攝入僅320kcal（不足推薦量14%）；血清白蛋白28g/L（中度降低）、前白蛋白120mg/L（重度降低）；患者主訴食欲差、乏力，查體見皮膚彈性差、肌肉萎縮，符合“營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)因素為腫瘤細(xì)胞高代謝消耗、化療所致胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）、吞咽不適導(dǎo)致進(jìn)食減少。（二）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)診斷依據(jù)：患者重度營養(yǎng)不良（血清白蛋白＜30g/L），皮膚彈性差、皮下脂肪薄，且因乏力活動量減少（每日臥床時(shí)間＞16小時(shí)），局部皮膚長期受壓易出現(xiàn)壓瘡；同時(shí)，患者貧血（血紅蛋白95g/L）導(dǎo)致皮膚組織供氧不足，修復(fù)能力下降，存在皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)因素為營養(yǎng)不良、活動受限、局部皮膚受壓、組織供氧不足。（三）焦慮診斷依據(jù)：患者知曉癌癥晚期病情，常沉默寡言，主動與醫(yī)護(hù)人員溝通少，向家屬表達(dá)“擔(dān)心預(yù)后、怕拖累家人”的負(fù)面情緒；入院后睡眠質(zhì)量下降（每日睡眠時(shí)間約5小時(shí)，易醒），心率偶爾波動（情緒緊張時(shí)達(dá)95-100次/分），符合“焦慮”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)因素為疾病預(yù)后不確定、營養(yǎng)狀況差導(dǎo)致身體不適、對惡病質(zhì)治療缺乏信心。（四）知識缺乏：與對惡病質(zhì)營養(yǎng)支持知識不了解有關(guān)診斷依據(jù)：家屬詢問“能不能給患者輸白蛋白補(bǔ)營養(yǎng)”“吃保健品是不是比吃飯好”，對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的作用、進(jìn)食方式調(diào)整（如流質(zhì)食物制作）、營養(yǎng)狀況監(jiān)測方法（如體重測量頻率）均不了解；患者自身也存在“吃不下就不吃，反正治不好”的錯(cuò)誤認(rèn)知，未主動配合飲食調(diào)整，符合“知識缺乏”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)因素為缺乏惡病質(zhì)營養(yǎng)支持的專業(yè)指導(dǎo)、信息獲取渠道有限。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院后3天內(nèi)）：患者惡心癥狀緩解，每日嘔吐次數(shù)≤1次，能主動進(jìn)食流質(zhì)食物，每日熱量攝入提升至800kcal以上，蛋白質(zhì)攝入≥20g；患者皮膚無紅腫、破損，受壓部位皮膚顏色正常；患者能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通1次以上，表達(dá)對營養(yǎng)支持的疑問，焦慮情緒略有緩解（睡眠時(shí)長增至6小時(shí)/日）；家屬能說出2種以上適合患者的流質(zhì)食物，了解體重監(jiān)測的正確方法（每周固定時(shí)間、空腹、穿輕便衣物測量）。長期目標(biāo)（入院后2周內(nèi)）：患者營養(yǎng)狀況改善：體重穩(wěn)定在52kg以上（無進(jìn)一步下降），BMI提升至18.0kg/m2以上，血清白蛋白≥32g/L，前白蛋白≥150mg/L，每日熱量攝入維持在1200kcal以上（約為推薦量的50%-60%，符合惡病質(zhì)患者漸進(jìn)式營養(yǎng)支持原則）；患者皮膚完整性保持良好，無壓瘡、破損；患者焦慮情緒明顯緩解：能主動分享身體感受，睡眠時(shí)長≥7小時(shí)/日，情緒緊張時(shí)心率≤90次/分；患者及家屬掌握惡病質(zhì)營養(yǎng)支持的核心知識（如腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用、進(jìn)食后不適處理），能獨(dú)立完成日常營養(yǎng)監(jiān)測與基礎(chǔ)護(hù)理。（二）護(hù)理計(jì)劃框架營養(yǎng)支持計(jì)劃：優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（符合“只要腸道有功能，就優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)”原則），初期采用“腸內(nèi)營養(yǎng)制劑+流質(zhì)食物”聯(lián)合供給，根據(jù)患者耐受度調(diào)整劑量與速度；若腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需求（熱量攝入不足目標(biāo)值60%），聯(lián)合部分腸外營養(yǎng)支持；同時(shí)針對化療胃腸道反應(yīng)實(shí)施對癥護(hù)理，改善進(jìn)食條件。皮膚護(hù)理計(jì)劃：建立皮膚護(hù)理臺賬，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，受壓部位（肩胛、骶尾、足跟）使用氣墊圈保護(hù)，每日2次用溫水擦拭皮膚并涂抹潤膚露，監(jiān)測皮膚狀態(tài)（顏色、溫度、完整性）。心理護(hù)理計(jì)劃：每周2次與患者單獨(dú)溝通（每次20-30分鐘），采用“傾聽-共情-引導(dǎo)”模式緩解焦慮；邀請家屬參與護(hù)理方案制定，共同鼓勵患者；定期分享同類患者營養(yǎng)支持成功案例，增強(qiáng)治療信心。健康指導(dǎo)計(jì)劃：采用“口頭講解+圖文手冊+實(shí)操示范”方式，向家屬傳授流質(zhì)食物制作（如蔬菜汁、肉泥羹）、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑沖泡（溫度38-40℃，濃度按說明書調(diào)整）、營養(yǎng)狀況監(jiān)測（體重、精神狀態(tài)、尿量）等知識，每周1次考核指導(dǎo)效果。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）營養(yǎng)支持具體干預(yù)腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)：入院第1天：評估患者吞咽功能（洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級，可吞咽流質(zhì)但偶有嗆咳），選擇腫瘤專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞能，每100ml含熱量126kcal、蛋白質(zhì)5.8g），初始劑量為500ml/d，分5次經(jīng)口服用（每次100ml，間隔2小時(shí)），溫度控制在38℃左右（避免過冷刺激胃腸道）。服用前30分鐘遵醫(yī)囑給予止吐藥（鹽酸昂丹司瓊8mg口服），減少惡心反應(yīng)。當(dāng)日患者嘔吐1次（量約50ml），進(jìn)食腸內(nèi)制劑300ml，聯(lián)合米湯200ml，總熱量約578kcal，蛋白質(zhì)約17.4g。入院第2天：患者反饋“喝制劑后腹脹”，調(diào)整給藥方式為“少量多次+緩慢飲用”，將每次劑量減至80ml，間隔1.5小時(shí)，同時(shí)順時(shí)針按摩腹部（每次10分鐘，每日3次）促進(jìn)胃腸蠕動。當(dāng)日無嘔吐，腹脹緩解，進(jìn)食腸內(nèi)制劑400ml、稀粥150g、雞蛋羹1個(gè)，總熱量約820kcal，蛋白質(zhì)約22.6g。入院第3-7天：逐步增加腸內(nèi)制劑劑量（每日增加100ml），至第7天達(dá)到800ml/d，分4次服用（每次200ml），同時(shí)搭配自制流質(zhì)食物（如胡蘿卜汁150ml、瘦肉泥羹100g）。期間監(jiān)測患者胃腸道反應(yīng)，無腹脹、腹瀉，每日總熱量攝入穩(wěn)定在1200-1300kcal，蛋白質(zhì)約35-40g。入院第8-14天：因患者吞咽不適緩解（洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級），將腸內(nèi)制劑劑量維持在800ml/d，同時(shí)增加半流質(zhì)食物（如軟面條、豆腐腦），每日總熱量提升至1400-1500kcal，蛋白質(zhì)約45-50g。期間遵醫(yī)囑復(fù)查生化指標(biāo)：血清白蛋白31g/L，前白蛋白145mg/L，較入院時(shí)明顯改善。腸外營養(yǎng)補(bǔ)充（入院第4-6天）：因入院前3天患者腸內(nèi)營養(yǎng)攝入僅能滿足目標(biāo)熱量的55%-60%，遵醫(yī)囑給予部分腸外營養(yǎng)支持：每日靜脈輸注“復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）250ml+中長鏈脂肪乳注射液250ml+維生素C注射液2g+氯化鉀注射液1g”，補(bǔ)充熱量約500kcal、蛋白質(zhì)約12.5g，確保每日總熱量攝入不低于1000kcal。輸注過程中控制速度（脂肪乳滴速20-30滴/分），監(jiān)測血糖（每6小時(shí)1次，均在4.5-6.0mmol/L），無血糖異常、靜脈炎等不良反應(yīng)?；熚改c道反應(yīng)對癥護(hù)理：惡心嘔吐護(hù)理：化療期間（入院第10-12天，行第6周期化療），提前1小時(shí)給予鹽酸帕洛諾司瓊0.25mg靜脈注射，化療后4小時(shí)重復(fù)給藥1次；指導(dǎo)患者深呼吸（每日3次，每次5分鐘）、聽舒緩音樂轉(zhuǎn)移注意力，減少惡心觸發(fā)因素（如避免接觸油煙、異味食物）?；熎陂g患者僅出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐。吞咽不適護(hù)理：進(jìn)食前用溫水漱口（每日3次），緩解咽喉部不適；將食物制作成均質(zhì)流質(zhì)或半流質(zhì)（如將蔬菜、肉類打成泥狀），避免粗糙、堅(jiān)硬食物；進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30°），減少食物反流導(dǎo)致的胸骨后不適。入院第10天，患者吞咽不適癥狀基本消失，可正常進(jìn)食半流質(zhì)食物。（二）皮膚與安全護(hù)理壓瘡預(yù)防干預(yù)：建立翻身卡，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次（順序：仰臥→左側(cè)臥→右側(cè)臥→仰臥），翻身時(shí)避免拖、拉、推（防止皮膚摩擦損傷），骶尾部、肩胛部墊軟枕（厚度5cm），足跟墊硅膠保護(hù)墊；每日2次用溫水擦拭皮膚（水溫38-40℃），擦干后在肘部、膝關(guān)節(jié)等易摩擦部位涂抹潤膚露（含凡士林成分），保持皮膚滋潤。入院第7天，患者骶尾部皮膚出現(xiàn)輕微發(fā)紅（壓之褪色），立即增加翻身頻率（每1.5小時(shí)1次），局部涂抹賽膚潤（每日3次），3天后皮膚顏色恢復(fù)正常，無破損。整個(gè)住院期間，患者皮膚完整性保持良好，無壓瘡發(fā)生?；顒又笇?dǎo)：根據(jù)患者體力狀況制定漸進(jìn)式活動計(jì)劃：入院第1-3天，協(xié)助患者在床上坐起（每日3次，每次10分鐘）；第4-7天，協(xié)助下床站立（每日2次，每次5分鐘）；第8-14天，在家屬陪同下緩慢行走（每日2次，每次10-15分鐘，距離50-100米）?；顒舆^程中監(jiān)測患者心率、呼吸（若心率＞100次/分、呼吸＞25次/分，立即停止休息），避免過度勞累。（三）心理疏導(dǎo)與家庭支持患者心理干預(yù)：首次溝通（入院第1天）：患者沉默為主，護(hù)理人員主動詢問“您現(xiàn)在最擔(dān)心的是什么？”，患者表示“怕營養(yǎng)跟不上，化療也白做”，護(hù)理人員回應(yīng)“我理解您的擔(dān)心，我們會根據(jù)您的情況制定營養(yǎng)方案，慢慢改善，您可以每天告訴我吃了多少，我們一起調(diào)整”，建立信任關(guān)系。后續(xù)溝通（每周2次）：分享患者營養(yǎng)指標(biāo)改善情況（如“今天復(fù)查白蛋白比上周高了3g/L，說明您的營養(yǎng)在變好”），邀請患者參與飲食選擇（如“明天想喝蔬菜汁還是果汁？我們可以讓家屬準(zhǔn)備”），增強(qiáng)患者主動性；同時(shí)分享同類患者案例（如“之前有位和您情況相似的患者，堅(jiān)持營養(yǎng)支持后，體重增加了3kg，還能自己散步”），緩解預(yù)后焦慮。入院第14天，患者主動告知“今天感覺有力氣了，想多走一會兒”，睡眠時(shí)長增至7.5小時(shí)/日。家屬支持干預(yù)：召開家庭護(hù)理會議（入院第2天、第8天）：講解惡病質(zhì)營養(yǎng)支持的重要性（如“腫瘤會消耗大量營養(yǎng)，即使吃不下也要盡量補(bǔ)充，否則會影響化療效果”），糾正誤區(qū)（如“白蛋白主要用于嚴(yán)重低蛋白血癥，日常營養(yǎng)還是靠腸內(nèi)攝入，保健品不能替代正餐”）；示范流質(zhì)食物制作（如“瘦肉泥要打得細(xì)膩，加少量溫水調(diào)稀，溫度不能太燙”），讓家屬現(xiàn)場操作，護(hù)理人員指導(dǎo)糾正。建立家屬溝通群：每日分享患者進(jìn)食量、體重變化，解答家屬疑問（如“患者今天喝了200ml制劑，沒有腹脹，家屬可以準(zhǔn)備明天的蔬菜泥”），減輕家屬陪護(hù)壓力。入院第10天，家屬能獨(dú)立制作符合要求的流質(zhì)食物，并正確測量患者體重（每周一、四早晨空腹測量，記錄在手冊上）。（四）健康指導(dǎo)與監(jiān)測營養(yǎng)知識指導(dǎo)：發(fā)放《惡病質(zhì)患者營養(yǎng)支持手冊》（含飲食原則、食物制作方法、不適處理），用通俗語言講解核心內(nèi)容（如“每日要保證蛋白質(zhì)攝入，像雞蛋、瘦肉、魚都可以打成泥吃，每次量不用多，但要多次吃”）；針對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，示范沖泡方法（如“1勺制劑加30ml溫水，攪拌均勻，不能有結(jié)塊，否則會堵喉嚨”），告知保存方式（開封后24小時(shí)內(nèi)用完，常溫保存）。每周1次考核指導(dǎo)效果：讓家屬復(fù)述“患者進(jìn)食后腹脹該怎么辦”（正確回答：減少單次進(jìn)食量、緩慢進(jìn)食、按摩腹部），實(shí)操演示體重測量，確保家屬掌握。入院第14天，家屬能準(zhǔn)確回答80%以上的營養(yǎng)相關(guān)問題，獨(dú)立完成體重測量與流質(zhì)食物制作。營養(yǎng)狀況監(jiān)測：每日監(jiān)測：記錄患者進(jìn)食量（腸內(nèi)制劑、食物、飲水量）、胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹脹次數(shù)）、精神狀態(tài)（乏力程度，分為輕、中、重）；每周一、四早晨空腹測量體重（穿同一套輕便衣物，使用同一臺體重秤），記錄變化趨勢。定期復(fù)查：入院第7天、第14天遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)（血清白蛋白、前白蛋白、電解質(zhì)），對比評估營養(yǎng)改善情況。入院第14天復(fù)查結(jié)果：血紅蛋白105g/L，血清白蛋白32g/L，前白蛋白155mg/L，體重53.2kg，BMI18.1kg/m2，均較入院時(shí)明顯改善，達(dá)到長期護(hù)理目標(biāo)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)本次護(hù)理通過2周的營養(yǎng)支持與綜合干預(yù)，患者及家屬均取得明顯改善：營養(yǎng)狀況：患者體重從52kg增至53.2kg，BMI從17.5kg/m2提升至18.1kg/m2，血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)均達(dá)到正常下限附近，每日熱量攝入穩(wěn)定在1400-1500kcal，胃腸道反應(yīng)基本消失，能正常進(jìn)食半流質(zhì)食物，實(shí)現(xiàn)“營養(yǎng)失調(diào)”的改善目標(biāo)。皮膚與安全：整個(gè)住院期間無壓瘡、皮膚破損發(fā)生，患者活動能力從“臥床為主”提升至“可獨(dú)立行走100米”，安全性得到保障。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒明顯緩解，從“沉默寡言”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃訙贤ā?，睡眠質(zhì)量提升，對營養(yǎng)支持與疾病治療的信心增強(qiáng)；家屬從“認(rèn)知誤區(qū)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢_掌握護(hù)理知識”，能獨(dú)立參與患者營養(yǎng)管理。（二）護(hù)理過程中的不足腸內(nèi)營養(yǎng)初始干預(yù)不夠精準(zhǔn)：入院第1天給予腸內(nèi)制劑500ml/d，未充分考慮患者化療后胃腸功能較弱的情況，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹脹，雖及時(shí)調(diào)整劑量緩解，但增加了患者不適，反映出對惡病質(zhì)患者胃腸耐受性評估不足。營養(yǎng)支持方案個(gè)性化不足：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑僅選擇“瑞能”一種，患者反饋“口感偏甜，不太適應(yīng)”，雖通過搭配果汁改善，但未提供更多口感選擇（如低脂型、香草味制劑），影響患者長期接受度。出院后延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃缺失：本次護(hù)理集中在住院期間，未制定患者出院后的營養(yǎng)支持隨訪方案（如電話隨訪頻率、社區(qū)護(hù)理銜接），可能導(dǎo)致患者出院后營養(yǎng)狀況反彈。（三）改進(jìn)措施與未來方向優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)初始評估與調(diào)整流程：建立“惡病質(zhì)患者胃腸耐受性評估表”，入院時(shí)從“化療次數(shù)、嘔吐頻率、腸鳴音次數(shù)”3個(gè)維度評分（總分10分，＜6分