兒科護(hù)理教學(xué)查房記錄一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，3歲，體重15kg，于2025年7月10日10:00因“發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴喘息1天”入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)先天性心臟病、哮喘等基礎(chǔ)疾病史，父母體健，無(wú)家族遺傳性疾病史。（二）入院病情描述患兒3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，呈不規(guī)則熱型，伴陣發(fā)性干咳，無(wú)犬吠樣咳嗽，無(wú)嘔吐、腹瀉。家長(zhǎng)自行給予“布洛芬混懸液”口服后體溫可暫時(shí)下降，但易反復(fù)。1天前患兒咳嗽加重，出現(xiàn)喘息，活動(dòng)后明顯，伴精神萎靡、食欲下降，尿量較前減少，為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診以“支氣管肺炎”收入院。（三）體格檢查T38.9℃，P142次/分，R36次/分，BP92/60mmHg，SpO?92%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神反應(yīng)差，急性病容?？诖捷p度發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗。胸廓對(duì)稱，呼吸急促，可見(jiàn)輕度三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙凹陷）。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音及中細(xì)濕啰音，以雙肺中下野為著。心率142次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。四肢溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年7月10日門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比81.2%，淋巴細(xì)胞百分比15.6%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)320×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L。2.胸片（2025年7月10日門診）：雙肺紋理增粗、紊亂，雙肺中下野可見(jiàn)散在斑片狀模糊陰影，肺門影增濃，心影大小正常，膈面光滑，肋膈角清晰。3.呼吸道病毒檢測(cè)：甲型流感病毒陰性，乙型流感病毒陰性，呼吸道合胞病毒陽(yáng)性。4.血?dú)夥治觯ㄈ朐簳r(shí)）：pH7.35，PaCO?45mmHg，PaO?65mmHg，HCO??23mmol/L，BE-2mmol/L。5.肝腎功能、電解質(zhì)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐35μmol/L，鈉135mmol/L，鉀4.0mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L。（五）入院診斷1.支氣管肺炎（呼吸道合胞病毒感染）2.輕度低氧血癥二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與肺部炎癥導(dǎo)致肺泡通氣與換氣功能障礙有關(guān)?；純捍嬖诖?、口唇發(fā)紺，SpO?92%，血?dú)夥治鎏崾綪aO?65mmHg，雙肺聞及廣泛哮鳴音及濕啰音，均支持該診斷。（二）清理呼吸道無(wú)效與呼吸道分泌物增多、黏稠，患兒咳嗽反射較弱，不能有效排痰有關(guān)?；純嚎人灶l繁，有痰不易咳出，雙肺可聞及濕啰音，符合該護(hù)理問(wèn)題。（三）體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)?；純喝朐簳r(shí)T38.9℃，既往3天持續(xù)發(fā)熱，最高達(dá)39.5℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，CRP增高，支持此診斷。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱導(dǎo)致機(jī)體消耗增加、咳嗽喘息引起食欲下降有關(guān)?；純菏秤黠@下降，進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/2，精神萎靡，尿量減少。（五）活動(dòng)無(wú)耐力與缺氧、呼吸困難有關(guān)?；純荷曰顒?dòng)即出現(xiàn)喘息加重、心率增快，喜靜臥，不愿活動(dòng)。（六）焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情較重、對(duì)治療及預(yù)后不了解有關(guān)?；純杭议L(zhǎng)表現(xiàn)為頻繁詢問(wèn)病情、緊張不安、睡眠差。（七）潛在并發(fā)癥：心力衰竭、呼吸衰竭患兒年齡小，肺部炎癥較重，存在缺氧及呼吸困難，有發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃：給予氧氣吸入，維持適宜氧濃度；密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、SpO?變化；遵醫(yī)囑給予抗病毒、平喘、霧化吸入等治療；保持呼吸道通暢；提供舒適的體位，減少氧耗。2.護(hù)理目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)患兒SpO?維持在95%-98%；72小時(shí)內(nèi)喘息、發(fā)紺癥狀緩解，呼吸頻率降至30次/分以下，心率降至120次/分以下。（二）清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃：定時(shí)協(xié)助患兒翻身、拍背；遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，稀釋痰液；必要時(shí)吸痰；鼓勵(lì)患兒有效咳嗽；保持室內(nèi)適宜溫濕度。2.護(hù)理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患兒痰液變稀，易于咳出；72小時(shí)內(nèi)雙肺濕啰音減少。（三）體溫過(guò)高的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃：每4小時(shí)測(cè)量體溫一次；體溫超過(guò)38.5℃時(shí)給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫；鼓勵(lì)患兒多飲水；觀察降溫效果及不良反應(yīng)。2.護(hù)理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患兒體溫控制在38.5℃以下；72小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常（36-37.2℃），且不再反復(fù)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患兒進(jìn)食情況，制定個(gè)性化飲食方案；給予清淡、易消化、高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；少量多餐，鼓勵(lì)進(jìn)食；監(jiān)測(cè)尿量、體重變化。2.護(hù)理目標(biāo)：入院3天內(nèi)患兒進(jìn)食量逐漸增加，達(dá)到平時(shí)的2/3；尿量恢復(fù)正常（每日500-600ml）；住院期間體重?zé)o明顯下降。（五）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃：合理安排患兒休息與活動(dòng)，減少不必要的刺激；協(xié)助患兒進(jìn)行日常生活護(hù)理；根據(jù)患兒耐受情況，逐漸增加活動(dòng)量。2.護(hù)理目標(biāo)：患兒在無(wú)明顯呼吸困難的情況下，能完成簡(jiǎn)單的自主活動(dòng)（如坐起、玩耍片刻）；住院期間活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)。（六）焦慮（家長(zhǎng)）的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通，介紹病情、治療方案及預(yù)后；耐心解答家長(zhǎng)疑問(wèn)；提供心理支持，減輕其緊張情緒；鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒護(hù)理。2.護(hù)理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)家長(zhǎng)焦慮情緒減輕，能配合治療護(hù)理；住院期間家長(zhǎng)能正確應(yīng)對(duì)患兒病情變化，對(duì)治療有信心。（七）潛在并發(fā)癥的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患兒生命體征、精神狀態(tài)、呼吸困難程度；監(jiān)測(cè)心率、呼吸頻率、肝臟大小、尿量等，警惕心力衰竭發(fā)生；觀察神志、瞳孔、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，預(yù)防呼吸衰竭；發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。2.護(hù)理目標(biāo)：住院期間患兒不發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)1.氧療護(hù)理：入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量0.5-1L/min，維持SpO?在95%-98%。每小時(shí)監(jiān)測(cè)SpO?一次，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整氧流量。保持鼻導(dǎo)管通暢，每日更換鼻導(dǎo)管，清潔鼻腔分泌物。2.病情監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘記錄呼吸、心率、SpO?一次。觀察患兒口唇、甲床發(fā)紺情況，有無(wú)呼吸急促、三凹征加重等。3.體位護(hù)理：協(xié)助患兒取半臥位或側(cè)臥位，以減少肺部淤血，改善呼吸。每2小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間平臥。4.藥物治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液100ml+利巴韋林注射液0.1g靜脈滴注，每日2次，抗病毒治療；給予沙丁胺醇霧化吸入溶液0.25ml+布地奈德混懸液1ml+生理鹽水2ml霧化吸入，每日3次，平喘、抗炎治療。霧化吸入時(shí)協(xié)助患兒取舒適體位，觀察患兒反應(yīng)，如有煩躁、呼吸困難加重立即停止。5.環(huán)境管理：保持病室安靜、整潔，溫度維持在22-24℃，濕度55%-65%。定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每日2次，每次30分鐘，避免對(duì)流風(fēng)直吹患兒。（二）清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理干預(yù)1.拍背排痰：每2小時(shí)協(xié)助患兒翻身、拍背一次。拍背時(shí)手指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，邊拍邊鼓勵(lì)患兒咳嗽。拍背時(shí)間每次5-10分鐘，拍背過(guò)程中觀察患兒面色、呼吸情況。2.霧化吸入護(hù)理：遵醫(yī)囑每日3次霧化吸入，霧化后協(xié)助患兒漱口（嬰幼兒可飲水），清潔口腔。霧化器專人專用，每次使用后消毒。3.吸痰護(hù)理：當(dāng)患兒痰液黏稠、咳嗽無(wú)力，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺加重時(shí)，給予吸痰。吸痰前檢查吸痰管是否通暢，調(diào)節(jié)負(fù)壓（嬰幼兒60-80mmHg）。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，插入深度適宜，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，吸痰過(guò)程中密切觀察患兒生命體征。4.促進(jìn)有效咳嗽：對(duì)于能配合的患兒，指導(dǎo)其進(jìn)行有效咳嗽，即在吸氣后用力咳嗽，將痰液咳出。（三）體溫過(guò)高的護(hù)理干預(yù)1.體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)每30分鐘測(cè)量一次，直至體溫降至正常。2.降溫措施：體溫38.5℃以下時(shí)給予物理降溫，如頭置退熱貼、溫水擦?。ú潦妙i部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位）。體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液4ml口服，觀察降溫效果及有無(wú)大汗、虛脫等不良反應(yīng)。降溫后及時(shí)更換汗?jié)褚挛?，保持皮膚清潔干燥。3.補(bǔ)充水分：鼓勵(lì)患兒多飲水，給予溫開(kāi)水或口服補(bǔ)液鹽，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。對(duì)于不愿飲水的患兒，可給予果汁、湯類等。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)1.飲食指導(dǎo)：與家長(zhǎng)溝通，了解患兒平時(shí)飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化飲食方案。給予米湯、面湯、牛奶、雞蛋羹等清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物。2.喂養(yǎng)護(hù)理：少量多餐，每次進(jìn)食量不宜過(guò)多，避免引起嘔吐。進(jìn)食時(shí)協(xié)助患兒取舒適體位，避免平臥位進(jìn)食，以防嗆咳。鼓勵(lì)家長(zhǎng)親自喂養(yǎng)，增加患兒進(jìn)食興趣。3.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日記錄患兒進(jìn)食量、飲水量、尿量。每周測(cè)量體重一次，觀察體重變化。（五）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理干預(yù)1.休息與活動(dòng)安排：保證患兒充足的休息，減少不必要的操作和刺激。在患兒病情穩(wěn)定、呼吸困難減輕后，鼓勵(lì)其進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，如在床上玩耍玩具、坐起等，逐漸增加活動(dòng)量。2.生活護(hù)理：協(xié)助患兒完成洗漱、穿衣、排便等日常生活活動(dòng)，減少其體力消耗。（六）家長(zhǎng)焦慮的護(hù)理干預(yù)1.病情溝通：入院后及時(shí)向家長(zhǎng)介紹患兒病情、診斷、治療方案及預(yù)后，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋各項(xiàng)檢查結(jié)果和治療措施。每日定時(shí)向家長(zhǎng)反饋患兒病情變化和治療效果。2.心理支持：耐心傾聽(tīng)家長(zhǎng)的訴說(shuō)，理解其焦慮情緒，給予安慰和鼓勵(lì)。介紹成功治愈的案例，增強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)治療的信心。3.健康教育：向家長(zhǎng)講解肺炎的相關(guān)知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)（如拍背、喂養(yǎng)、體溫監(jiān)測(cè)等），指導(dǎo)家長(zhǎng)正確配合護(hù)理。提供健康教育手冊(cè)，方便家長(zhǎng)查閱。（七）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)1.心力衰竭的預(yù)防與觀察：密切觀察患兒心率、呼吸頻率，若心率持續(xù)超過(guò)160次/分，呼吸超過(guò)60次/分，伴有煩躁不安、肝臟進(jìn)行性增大、尿量減少等，提示可能發(fā)生心力衰竭，立即報(bào)告醫(yī)生。2.呼吸衰竭的預(yù)防與觀察：觀察患兒神志、呼吸深度和節(jié)律，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。若出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、意識(shí)模糊、PaO?持續(xù)下降、PaCO?升高，提示呼吸衰竭，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。3.用藥觀察：遵醫(yī)囑使用藥物，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。如使用利尿劑時(shí)觀察尿量、電解質(zhì)變化；使用洋地黃類藥物時(shí)監(jiān)測(cè)心率，觀察有無(wú)心律失常、惡心嘔吐等中毒反應(yīng)。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損的效果評(píng)價(jià)1.入院24小時(shí)：患兒SpO?維持在95%-97%，口唇發(fā)紺減輕，呼吸頻率32-34次/分，心率130-135次/分。2.入院48小時(shí)：SpO?96%-98%，無(wú)口唇發(fā)紺，呼吸頻率28-30次/分，心率120-125次/分，三凹征消失。3.入院72小時(shí)：呼吸頻率24-26次/分，心率110-115次/分，雙肺哮鳴音明顯減少。達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（二）清理呼吸道無(wú)效的效果評(píng)價(jià)1.入院24小時(shí)：患兒痰液較前稀薄，咳嗽時(shí)能咳出少量痰液，雙肺濕啰音無(wú)明顯變化。2.入院48小時(shí)：患兒咳嗽減輕，能有效咳出痰液，雙肺濕啰音較前減少。3.入院72小時(shí)：咳嗽明顯減輕，雙肺濕啰音明顯減少。達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（三）體溫過(guò)高的效果評(píng)價(jià)1.入院12小時(shí)：體溫波動(dòng)在38.0-38.5℃，未使用藥物降溫，通過(guò)物理降溫控制。2.入院24小時(shí)：體溫降至37.5℃以下。3.入院72小時(shí)：體溫維持在36.5-37.0℃，無(wú)反復(fù)。達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的效果評(píng)價(jià)1.入院1天：患兒進(jìn)食量為平時(shí)的1/2，尿量約400ml。2.入院2天：進(jìn)食量增加至平時(shí)的2/3，尿量約500ml。3.入院3天：進(jìn)食量達(dá)到平時(shí)的4/5，尿量約600ml。住院期間體重?zé)o明顯下降，為15kg。達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（五）活動(dòng)無(wú)耐力的效果評(píng)價(jià)1.入院2天：患兒在無(wú)呼吸困難的情況下，能坐起玩耍10-15分鐘。2.入院3天：能在病房?jī)?nèi)短距離行走，活動(dòng)后無(wú)明顯喘息、心率增快?；顒?dòng)耐力逐漸增強(qiáng)，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（六）家長(zhǎng)焦慮的效果評(píng)價(jià)1.入院24小時(shí)：家長(zhǎng)能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，焦慮情緒減輕，能配合治療護(hù)理。2.住院期間：家長(zhǎng)能正確執(zhí)行拍背、喂養(yǎng)等護(hù)理措施，對(duì)患兒病情恢復(fù)有信心。達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（七）潛在并發(fā)癥的效果評(píng)價(jià)住院期間，患兒未出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥，心率、呼吸、肝臟大小、尿量等指標(biāo)均正常，血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐漸恢復(fù)正常（入院第3天血?dú)夥治觯簆H7.39，PaCO?40mmHg，PaO?85mmHg）。達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（八）實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)分析1.血常規(guī)（入院第3天）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.3%，淋巴細(xì)胞百分比30.2%，CRP15mg/L，較入院時(shí)明顯下降，提示感染得到控制。2.胸片（入院第5天）：雙肺紋理較前清晰，斑片狀陰影明顯吸收，提示肺部炎癥好轉(zhuǎn)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)1.氧療護(hù)理到位，根據(jù)SpO?及時(shí)調(diào)整氧流量，保證了患兒氧氣供應(yīng)，改善了低氧血癥。2.霧化吸入與拍背排痰