放化療后口腔并發(fā)癥的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，62歲，因“舌鱗狀細胞癌（T2N1M0）”于2025年3月10日入院，擬行同步放化療治療?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓150/95mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制穩(wěn)定；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，吸煙史30年，每日約10支，已戒煙1個月；少量飲酒史，無特殊家族遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者緣于2個月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)舌左側緣一約0.5-×0.8-潰瘍，伴輕微疼痛，自行涂抹“西瓜霜噴劑”后癥狀無明顯緩解，潰瘍逐漸增大至1.0-×1.2-，疼痛加重，影響進食。遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，行舌部潰瘍活檢，病理提示“舌鱗狀細胞癌”。為求進一步治療來我院，門診以“舌鱗狀細胞癌”收入院。入院時患者精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠可，二便正常，體重近1個月下降約3kg。（三）身體評估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸運動平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）?？圃u估口腔衛(wèi)生狀況尚可，牙齦無明顯紅腫、出血，舌左側緣可見一約1.0-×1.2-潰瘍型腫物，邊界不清，質(zhì)地偏硬，觸痛明顯，表面覆少量灰白色假膜，無出血。雙側頰黏膜、唇黏膜光滑，無破損及腫物。咽喉部黏膜輕度充血，扁桃體無腫大。張口度正常，約4-，伸舌無偏斜。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年3月10日）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例68%，淋巴細胞比例25%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。2.肝腎功能（2025年3月10日）：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白40g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。3.腫瘤標志物（2025年3月10日）：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/mL，均在正常范圍內(nèi)。4.頸部增強CT（2025年3月11日）：舌左側緣見一軟組織密度腫塊，大小約1.1-×1.3-，邊界欠清，增強掃描輕度強化；左側頸部可見一枚腫大淋巴結，大小約0.8-×1.0-，邊界清，增強掃描均勻強化，考慮轉移可能性大；余頸部未見明顯異常腫大淋巴結。5.胸部CT（2025年3月11日）：雙肺紋理清晰，未見明顯結節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結無腫大，心影大小形態(tài)正常，胸腔無積液。（六）放化療方案及口腔并發(fā)癥發(fā)生情況患者于2025年3月15日開始行同步放化療治療。放療方案：采用調(diào)強放療技術，靶區(qū)包括原發(fā)灶（GTV-T）、頸部轉移淋巴結（GTV-N）及臨床靶區(qū)（CTV），總劑量66Gy/33次，每周5次，每次2Gy?；煼桨福喉樸K80mg/m2，靜脈滴注，分別于放療第1天、第22天給藥，化療前給予止吐、水化、利尿等預處理。放療至第10次（劑量20Gy）時，患者出現(xiàn)口腔黏膜干燥，進食時輕微疼痛，NRS疼痛評分2分?？谇粰z查：雙側頰黏膜、舌背黏膜輕度充血，無明顯潰瘍及假膜形成。給予生理鹽水含漱，每日4次，并指導患者多飲水。放療至第20次（劑量40Gy）時，患者口腔疼痛加重，NRS疼痛評分4分，進食固體食物困難，僅能進食半流質(zhì)飲食?？谇粰z查：舌左側緣原發(fā)灶周圍黏膜可見散在分布的直徑0.2-0.3-淺潰瘍，表面覆灰白色假膜，雙側頰黏膜、唇黏膜充血明顯，可見多處點狀糜爛，口腔內(nèi)唾液分泌明顯減少，pH值6.0。血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)4.0×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)190×10?/L。放療至第25次（劑量50Gy）時，患者口腔疼痛劇烈，NRS疼痛評分7分，無法進食半流質(zhì)飲食，僅能進流質(zhì)飲食，伴發(fā)熱，T：37.8℃?？谇粰z查：舌左側緣潰瘍增大至1.5-×1.8-，表面覆厚層黃白色假膜，周圍黏膜紅腫明顯；雙側頰黏膜、唇黏膜可見多個直徑0.5-1.0-潰瘍，表面覆假膜，牙齦紅腫，有少量滲血。血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)3.0×10?/L，中性粒細胞比例70%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)180×10?/L?？谇环置谖锱囵B(yǎng)提示“白色念珠菌生長”。二、護理計劃與目標（一）總體目標通過實施系統(tǒng)性護理干預，有效控制患者放化療后口腔并發(fā)癥的x，減輕口腔疼痛，促進口腔黏膜修復，維持患者營養(yǎng)狀態(tài)，預防感染加重，確保放化療順利完成，提高患者生活質(zhì)量。（二）具體護理計劃與目標1.口腔黏膜炎護理（1）護理診斷：口腔黏膜受損與放化療導致口腔黏膜上皮細胞損傷、唾液分泌減少有關。（2）護理目標：放療結束時，患者口腔黏膜炎分級降至Ⅱ級以下，潰瘍愈合面積達50%以上，口腔疼痛NRS評分≤3分。（3）護理措施：①口腔評估：每日早晚及餐前餐后進行口腔評估，采用WHO口腔黏膜炎分級標準記錄黏膜損傷程度，同時觀察潰瘍大小、數(shù)量、顏色、假膜情況及牙齦狀況。②口腔清潔：根據(jù)口腔pH值選擇合適的漱口液，當pH值＜6.5時，使用2.5%碳酸氫鈉溶液含漱；當pH值≥7.0時，使用0.9%生理鹽水含漱；存在真菌感染時，使用制霉菌素漱口液（50萬U/100mL）含漱，每次含漱時間不少于3分鐘，每日4-6次。③黏膜保護：在口腔黏膜清潔后，將重組人表皮生長因子凝膠均勻涂抹于潰瘍表面，每日3-4次，促進黏膜修復。④避免刺激：指導患者避免食用辛辣、刺激性、過冷、過熱、過硬的食物，戒煙戒酒，使用軟毛牙刷刷牙，動作輕柔，避免損傷口腔黏膜。2.疼痛管理（1）護理診斷：急性疼痛與口腔黏膜潰瘍、炎癥刺激有關。（2）護理目標：24小時內(nèi)患者口腔疼痛NRS評分降至5分以下，48小時內(nèi)降至3分以下，不影響睡眠及基本進食。（3）護理措施：①疼痛評估：采用NRS評分法，每4小時評估患者口腔疼痛程度，記錄疼痛評分、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。②藥物止痛：根據(jù)疼痛評分給予階梯止痛治療，NRS評分4-6分時，給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次；NRS評分≥7分時，給予鹽酸羥考酮緩釋片10mg口服，每12小時1次，同時可在餐前30分鐘使用2%利多ka因膠漿含漱，緩解進食時疼痛。③非藥物止痛：指導患者采用深呼吸、聽音樂、冥想等放松技巧，轉移注意力，減輕疼痛感受。3.營養(yǎng)支持護理（1）護理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與口腔疼痛導致進食困難、放化療引起惡心嘔吐及機體消耗增加有關。（2）護理目標：患者體重維持在60kg以上，白蛋白水平維持在35g/L以上，血紅蛋白維持在110g/L以上，能夠耐受放化療治療。（3）護理措施：①營養(yǎng)評估：每周測量患者體重1次，每3天復查血常規(guī)、肝腎功能，評估患者營養(yǎng)狀態(tài)。②飲食指導：根據(jù)患者口腔疼痛程度及進食能力，制定個性化飲食方案。疼痛較輕時，給予高熱量、高蛋白、高維生素的半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、肉末粥、蔬菜泥等；疼痛劇烈時，給予流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、魚湯、果汁等，必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如能全力）經(jīng)口或鼻飼管飼入，保證每日熱量攝入≥1500kcal。③飲食護理：協(xié)助患者采取舒適的進食體位，進食速度宜慢，避免嗆咳；食物溫度以溫涼為宜，避免刺激口腔黏膜；餐后及時漱口，保持口腔清潔。4.感染預防與控制（1）護理診斷：有感染的危險與口腔黏膜破損、唾液分泌減少、白細胞計數(shù)降低有關。（2）護理目標：患者體溫維持在37.5℃以下，血常規(guī)白細胞計數(shù)維持在3.5×10?/L以上，口腔分泌物培養(yǎng)無致病菌生長，無全身感染征象。（3）護理措施：①體溫監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次，若體溫≥37.5℃，每2小時監(jiān)測1次，并記錄體溫變化情況。②感染監(jiān)測：密切觀察患者口腔黏膜有無紅腫、滲血、膿性分泌物，定期復查血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原等感染指標，必要時進行口腔分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗。③抗感染治療：根據(jù)口腔分泌物培養(yǎng)結果，遵醫(yī)囑給予抗真菌藥物治療，如氟康唑膠囊100mg口服，每日1次；若合并細菌感染，根據(jù)藥敏試驗結果選用敏感抗生素。④無菌操作：在進行口腔護理、換藥等操作時，嚴格遵守無菌操作原則，避免交叉感染。5.心理護理（1）護理診斷：焦慮與口腔疼痛、進食困難、擔心放化療效果及疾病預后有關。（2）護理目標：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合護理治療，主動表達內(nèi)心感受。（3）護理措施：①心理評估：采用焦慮自評x（SAS）每周評估患者焦慮程度1次，了解患者心理狀態(tài)。②溝通交流：每日與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及擔憂，給予心理支持和安慰，向患者講解放化療后口腔并發(fā)癥的發(fā)生機制、治療方法及預后，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。③家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持和生活照顧，營造溫馨和諧的治療氛圍。三、護理過程與干預措施（一）放療第10-20次（劑量20-40Gy）護理干預患者放療至第10次時出現(xiàn)口腔黏膜干燥、輕微疼痛，NRS評分2分。護理人員每日早晚為患者進行口腔評估，發(fā)現(xiàn)雙側頰黏膜、舌背黏膜輕度充血，無潰瘍及假膜形成。立即指導患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500mL，同時給予生理鹽水含漱，每日4次，每次含漱3分鐘。向患者及家屬講解口腔黏膜炎的預防知識，指導患者使用軟毛牙刷刷牙，避免食用辛辣、刺激性食物。放療至第15次時，患者口腔干燥癥狀稍有緩解，疼痛無明顯加重，NRS評分仍為2分?？谇辉u估：頰黏膜、舌背黏膜充血減輕，無新的黏膜損傷出現(xiàn)。繼續(xù)維持原口腔護理方案，并增加新鮮蔬菜水果的攝入，如蘋果、香蕉、菠菜等，補充維生素。放療至第20次時，患者口腔疼痛加重，NRS評分4分，進食固體食物困難?？谇辉u估：舌左側緣原發(fā)灶周圍黏膜出現(xiàn)散在淺潰瘍，直徑0.2-0.3-，表面覆灰白色假膜，雙側頰黏膜、唇黏膜充血明顯。立即調(diào)整口腔護理方案，因口腔pH值6.0，給予2.5%碳酸氫鈉溶液含漱，每日6次，每次3分鐘；在潰瘍表面涂抹重組人表皮生長因子凝膠，每日4次。疼痛管理方面，給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，同時指導患者餐前30分鐘使用2%利多ka因膠漿含漱。營養(yǎng)支持方面，改為半流質(zhì)飲食，如肉末粥、雞蛋羹、蔬菜泥等，每日5-6餐，保證熱量攝入。（二）放療第21-30次（劑量42-60Gy）護理干預放療第21天，患者行第二次順鉑化療，化療前給予帕洛諾司瓊0.25mg靜脈推注止吐，同時給予水化、利尿治療?；熀蠡颊叱霈F(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，食欲稍差。護理人員密切觀察患者惡心嘔吐情況，指導患者少食多餐，進食清淡易消化的食物，如米湯、面條湯等。放療至第25次時，患者口腔疼痛劇烈，NRS評分7分，無法進食半流質(zhì)飲食，僅能進流質(zhì)飲食，伴發(fā)熱，T：37.8℃?？谇辉u估：舌左側緣潰瘍增大至1.5-×1.8-，表面覆厚層黃白色假膜，周圍黏膜紅腫明顯；雙側頰黏膜、唇黏膜可見多個直徑0.5-1.0-潰瘍，表面覆假膜，牙齦紅腫，有少量滲血。血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)3.0×10?/L，中性粒細胞比例70%。立即采集口腔分泌物進行培養(yǎng)，結果提示“白色念珠菌生長”。遵醫(yī)囑給予氟康唑膠囊100mg口服，每日1次；疼痛管理調(diào)整為鹽酸羥考酮緩釋片10mg口服，每12小時1次，餐前30分鐘仍使用2%利多ka因膠漿含漱。口腔護理改為制霉菌素漱口液（50萬U/100mL）含漱，每日6次，含漱后在潰瘍表面涂抹重組人表皮生長因子凝膠。營養(yǎng)支持方面，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能全力500mL經(jīng)口飼入，每日3次，同時配合牛奶、豆?jié){等流質(zhì)食物，保證每日熱量攝入約1600kcal。體溫監(jiān)測每2小時1次，密切觀察體溫變化。放療至第28次時，患者體溫恢復正常，T：36.7℃，口腔疼痛NRS評分降至4分，能夠進食少量半流質(zhì)飲食。口腔評估：舌左側緣潰瘍表面假膜變薄，周圍黏膜紅腫減輕；雙側頰黏膜、唇黏膜潰瘍數(shù)量減少，部分小潰瘍開始愈合。血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)3.8×10?/L，中性粒細胞比例68%。繼續(xù)維持原護理方案，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑劑量為300mL，每日3次，增加半流質(zhì)飲食的種類和量，如魚泥、豆腐腦等。放療至第30次時，患者口腔疼痛NRS評分降至3分，進食半流質(zhì)飲食基本正常?？谇辉u估：舌左側緣潰瘍縮小至1.0-×1.2-，表面假膜基本脫落，可見新鮮肉芽組織；雙側頰黏膜、唇黏膜潰瘍大部分愈合，僅殘留少量點狀糜爛。（三）放療第31-33次（劑量62-66Gy）及放療后護理干預放療第31-33次期間，患者口腔疼痛持續(xù)緩解，NRS評分維持在2-3分，進食半流質(zhì)飲食良好，無發(fā)熱?？谇辉u估：舌左側緣潰瘍繼續(xù)縮小至0.8-×1.0-，肉芽組織生長良好；雙側頰黏膜、唇黏膜糜爛完全愈合，黏膜充血基本消退?？谇蛔o理改為2.5%碳酸氫鈉溶液含漱，每日4次，繼續(xù)涂抹重組人表皮生長因子凝膠至潰瘍完全愈合。營養(yǎng)支持方面，逐漸過渡到軟食，如軟米飯、面條、煮軟的蔬菜等，每日3餐，配合水果、牛奶等，保證營養(yǎng)均衡。放療結束后1周，患者口腔疼痛基本消失，NRS評分0分，進食軟食及普通食物正常?？谇辉u估：舌左側緣潰瘍完全愈合，口腔黏膜光滑，唾液分泌較放療期間有所增加。血常規(guī)、肝腎功能檢查均在正常范圍內(nèi)。護理人員給予患者出院指導，包括口腔衛(wèi)生維護、飲食注意事項、定期復查等，告知患者放療后3個月內(nèi)仍需注意口腔護理，避免口腔感染，若出現(xiàn)口腔不適及時就診。四、護理反思與改進（一）護理成效本次護理個案中，通過對患者實施系統(tǒng)性的口腔并發(fā)癥護理干預，有效控制了口腔黏膜炎的x，促進了口腔黏膜的修復?；颊咴诜暖熤恋?5次時口腔黏膜炎達到Ⅳ級，經(jīng)過積極的護理干預后，放療結束時口腔黏膜炎降至Ⅰ級，潰瘍愈合良好?？谇惶弁吹玫接行Ь徑?，從NRS評分7分降至0分，患者進食功能逐漸恢復，從流質(zhì)飲食過渡到普通飲食，體重維持在62kg以上，白蛋白水平38g/L，血紅蛋白122g/L，營養(yǎng)狀態(tài)良好。成功預防了感染的進一步加重，患者體溫及時恢復正常，血常規(guī)指標逐漸回升，無全身感染征象。患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合護理治療，順利完成了同步放化療治療。（二）護理過程中存在的問題1.口腔評估的及時性有待提高：在患者放療至第20次出現(xiàn)口腔潰瘍時，雖然及時進行了護理干預，但對于潰瘍x的預判不足，未能提前采取更積極的預防措施，導致后續(xù)潰瘍進一步加重。2.疼痛管理的精細化程度不夠：在患者疼痛評分升高至7分時才調(diào)整為強效止痛藥，未能根據(jù)疼痛變化趨勢及時調(diào)整用藥方案，導致患者在一段時間內(nèi)疼痛控制不佳，影響進食和睡眠。3.營養(yǎng)支持的個體化調(diào)整不夠靈活：在患者無法進食半流質(zhì)飲食時，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用劑量和種類調(diào)整稍顯滯后，未能及時滿足患者的營養(yǎng)需求，導致患者體重略有下降。4.患者及家屬的健康教育深度不足：雖然給予了患者及家屬口腔護理和飲食指導，但對于口腔并發(fā)癥的發(fā)生機制、不同階段的護理重點講解不夠詳細，導致患者及家屬在護理過程中主動性不足。（三）護理改進措施1.加強口腔評估的動態(tài)監(jiān)測：采用口腔黏膜炎評估x（OMAS）進行更細致的口腔評估，不僅記錄黏膜損傷程度，還包括疼痛、進食影響等維度，每2天評估1次，對于高風險