放射性甲狀腺疾病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，48歲，因“頸部腫脹伴心慌、多汗3個(gè)月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。1年前因“甲狀腺乳頭狀癌”行甲狀腺全切術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用左甲狀腺素鈉片（50μg/次，1次/日）。3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頸部腫脹，伴心慌、多汗、手抖，體重較前下降約5kg，未予重視。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)乏力、失眠，遂來我院就診，門診以“放射性甲狀腺炎”收入院。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：頸部腫脹伴心慌、多汗3個(gè)月，加重1周?，F(xiàn)病史：患者1年前因甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺全切術(shù)，術(shù)后行131I治療（具體劑量不詳）。3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頸部腫脹，呈持續(xù)性，無明顯疼痛，伴心慌、多汗、手抖，活動(dòng)后癥狀明顯加重，夜間可平臥，無胸悶、氣促。同時(shí)出現(xiàn)食欲亢進(jìn)，但體重較前下降約5kg，大便次數(shù)增多，每日2-3次，為成形軟便。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)乏力、失眠，每晚睡眠時(shí)間約3-4小時(shí)，情緒易激動(dòng)，注意力不集中。為求進(jìn)一步診治，來我院門診就診，查甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）8.5pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）25.3pmol/L（正常參考值12-22pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）0.02mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L）。甲狀腺超聲示：甲狀腺術(shù)后殘余組織彌漫性腫大，血流信號(hào)豐富。門診以“放射性甲狀腺炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲亢進(jìn)，睡眠差，大小便正常，體重下降明顯。（三）既往史與個(gè)人史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；1年前因甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺全切術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；無輸血史；無藥物及食物過敏史。個(gè)人史：生于本地，無長期外地居住史，無粉塵、毒物接觸史，無吸煙、飲酒史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期3-5天，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量及顏色正常?；橛罚阂鸦?，育有1子，兒子體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)甲狀腺疾病家族史。（四）身體評(píng)估體溫37.2℃，脈搏110次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，身高160-，體重52kg，體重x20.3kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部對(duì)稱，甲狀腺術(shù)后缺如，頸部正中可見一長約5-手術(shù)瘢痕，愈合良好，瘢痕周圍組織輕度腫脹，無壓痛，未觸及腫塊。胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對(duì)稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）8.5pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）25.3pmol/L（正常參考值12-22pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）0.02mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L），甲狀腺球蛋白（Tg）15.2ng/mL（正常參考值0-8ng/mL），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陰性，甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陰性。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例65%（正常參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞比例30%（正常參考值20%-40%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白130g/L（正常參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)220×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。3.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（正常參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30U/L（正常參考值13-35U/L），總膽紅素（TBIL）15μmol/L（正常參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素（DBIL）5μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素（IBIL）10μmol/L（正常參考值1.7-13.7μmol/L），肌酐（Cr）65μmol/L（正常參考值44-97μmol/L），尿素氮（BUN）5.0mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.2mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、磷）均在正常范圍。4.甲狀腺超聲：甲狀腺術(shù)后殘余組織彌漫性腫大，回聲不均勻，血流信號(hào)豐富，未見明顯占位性病變。頸部淋巴結(jié)未見腫大。5.心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率110次/分，ST-T段無明顯異常。6.胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（六）護(hù)理評(píng)估小結(jié)患者為中年女性，有甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后131I治療史，目前存在頸部腫脹、心慌、多汗、手抖、體重下降、失眠等癥狀。輔助檢查示FT3、FT4升高，TSH降低，甲狀腺超聲示甲狀腺殘余組織彌漫性腫大、血流豐富，心電圖示竇性心動(dòng)過速。結(jié)合病史、癥狀、體征及輔助檢查，初步診斷為放射性甲狀腺炎（甲亢期）。護(hù)理評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者存在的主要護(hù)理問題包括：營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與甲狀腺激素過多導(dǎo)致代謝率增高有關(guān)；活動(dòng)無耐力與甲狀腺激素過多導(dǎo)致肌肉無力有關(guān)；睡眠形態(tài)紊亂與甲狀腺激素過多導(dǎo)致神經(jīng)興奮性增高有關(guān)；焦慮與疾病癥狀及對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)；知識(shí)缺乏與對(duì)放射性甲狀腺疾病的病因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與甲狀腺激素過多導(dǎo)致代謝率增高，食欲亢進(jìn)但消耗增加有關(guān)。2.活動(dòng)無耐力：與甲狀腺激素過多導(dǎo)致肌肉無力、心慌有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與甲狀腺激素過多導(dǎo)致神經(jīng)興奮性增高，出現(xiàn)失眠、易醒有關(guān)。4.焦慮：與疾病癥狀明顯，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)放射性甲狀腺炎的病因、治療方案、用藥注意事項(xiàng)及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。6.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與甲狀腺激素過多導(dǎo)致手抖、肌無力有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重在住院期間增加1-2kg，血清白蛋白、血紅蛋白水平維持在正常范圍。2.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，心慌癥狀減輕，活動(dòng)后心率維持在100次/分以內(nèi)，能夠完成日常生活活動(dòng)（如洗漱、進(jìn)食、散步等）無明顯不適。3.患者睡眠質(zhì)量得到改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)，睡眠深度增加，醒后精神狀態(tài)良好。4.患者焦慮情緒得到緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，情緒穩(wěn)定，對(duì)疾病治療有信心。5.患者能夠掌握放射性甲狀腺炎的病因、治療方案、用藥注意事項(xiàng)及自我護(hù)理知識(shí)，能夠正確復(fù)述相關(guān)內(nèi)容。6.患者住院期間無跌倒、墜床等意外傷害發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)1.飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解營養(yǎng)支持的重要性，根據(jù)患者的體重、身高及活動(dòng)量，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，每日熱量供給約12552-14644kJ（3000-3500kcal）。增加蛋白質(zhì)攝入，每日每公斤體重1.5-2.0g，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆制品等。多食用新鮮蔬菜和水果，補(bǔ)充維生素B族、維生素C等。避免食用含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、海魚、海蝦等，以免加重病情。避免辛辣、刺激性食物，如辣椒、咖啡、濃茶等，以免刺激神經(jīng)興奮，加重心慌、失眠等癥狀。2.飲食護(hù)理措施：創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病房安靜、整潔，避免在患者進(jìn)食時(shí)進(jìn)行治療和護(hù)理操作。鼓勵(lì)患者少量多餐，每日5-6餐，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。觀察患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量、種類，評(píng)估患者的營養(yǎng)攝入情況。每周測(cè)量體重1-2次，監(jiān)測(cè)體重變化趨勢(shì)。定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)（如白蛋白、血紅蛋白等），評(píng)估營養(yǎng)狀況改善情況。3.對(duì)癥處理：對(duì)于患者出現(xiàn)的大便次數(shù)增多，遵醫(yī)囑給予蒙脫石散保護(hù)腸黏膜，告知患者注意飲食衛(wèi)生，避免食用不潔食物。觀察大便的性狀、次數(shù)及量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生。（二）活動(dòng)無耐力的護(hù)理干預(yù)1.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和活動(dòng)耐力，合理安排休息與活動(dòng)。急性期囑患者臥床休息，減少活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過度勞累。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量，從床上活動(dòng)開始，如翻身、坐起，逐漸過渡到床邊站立、行走，最后進(jìn)行室內(nèi)散步等。指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)注意循序漸進(jìn)，避免突然增加活動(dòng)量，以活動(dòng)后無明顯心慌、乏力為宜。2.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，尤其是心率、血壓變化，每4小時(shí)測(cè)量1次，并記錄。觀察患者心慌、乏力癥狀的變化情況，如癥狀加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。評(píng)估患者的活動(dòng)耐力，每日詢問患者活動(dòng)后的感受，如有無心慌、氣短、乏力等不適。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予β受體阻滯劑（如普萘洛爾10mg/次，3次/日）減慢心率，緩解心慌癥狀。向患者講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如頭暈、乏力、心動(dòng)過緩等，告知患者如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。監(jiān)測(cè)患者用藥后的心率變化，確保心率維持在合適范圍。（三）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理干預(yù)1.創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%）。拉上窗簾，減少外界光線和噪音干擾。保持床單位整潔、舒適，協(xié)助患者調(diào)整舒適的睡眠姿勢(shì)。2.睡眠習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，規(guī)律作息，每天固定時(shí)間上床睡覺和起床，避免白天長時(shí)間睡眠。睡前避免飲用咖啡、濃茶、酒精等刺激性飲品，避免吸煙。睡前可進(jìn)行放松訓(xùn)練，如聽輕音樂、溫水泡腳、深呼吸練習(xí)等，緩解神經(jīng)興奮，促進(jìn)睡眠。3.病情觀察與用藥護(hù)理：觀察患者的睡眠情況，記錄睡眠時(shí)間、睡眠深度及醒后狀態(tài)。如患者失眠癥狀嚴(yán)重，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（如佐匹克隆3.75mg，睡前口服）。告知患者藥物的作用及不良反應(yīng)，如嗜睡、頭暈等，提醒患者服藥后避免起床活動(dòng)，防止跌倒。監(jiān)測(cè)患者用藥后的睡眠效果及不良反應(yīng)。（四）焦慮的護(hù)理干預(yù)1.心理評(píng)估與溝通：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，了解患者焦慮的原因和程度。通過語言和非語言溝通方式，給予患者關(guān)心和支持，建立良好的護(hù)患關(guān)系。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受，對(duì)患者的情緒反應(yīng)給予理解和認(rèn)可。2.疾病知識(shí)宣教：向患者詳細(xì)講解放射性甲狀腺炎的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方案及預(yù)后，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，減輕對(duì)疾病的陌生感和恐懼感。告知患者目前的治療措施是有效的，大多數(shù)患者經(jīng)過積極治療后病情可以得到控制，增強(qiáng)患者的治療信心。3.放松療法與心理支持：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)式肌肉放松、冥想等，幫助患者緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)患者家屬和朋友給予患者心理支持，多陪伴患者，給予情感上的安慰和鼓勵(lì)。必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)1.健康教育計(jì)劃制定：根據(jù)患者的文化程度、接受能力和知識(shí)需求，制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃。采用多種教育方式，如口頭講解、書面材料、圖片、視頻等，確?；颊吣軌蚶斫夂驼莆障嚓P(guān)知識(shí)。2.疾病知識(shí)宣教：向患者講解放射性甲狀腺炎的病因（如131I治療后甲狀腺組織損傷、炎癥反應(yīng)等）、臨床表現(xiàn)（如頸部腫脹、心慌、多汗、體重下降等）、診斷方法（如甲狀腺功能檢查、甲狀腺超聲等）。告知患者疾病的不同階段及特點(diǎn)，讓患者了解病情的發(fā)展過程。3.治療方案宣教：向患者講解治療原則（如對(duì)癥治療、調(diào)節(jié)甲狀腺功能等）、常用藥物（如β受體阻滯劑、抗甲狀腺藥物等）的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)。告知患者131I治療后的注意事項(xiàng)，如定期復(fù)查甲狀腺功能、避免接觸孕婦和嬰幼兒等。4.自我護(hù)理知識(shí)宣教：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情，如監(jiān)測(cè)心率、體重、睡眠情況等，記錄病情變化。告知患者日常生活中的注意事項(xiàng)，如避免勞累、保持情緒穩(wěn)定、合理飲食、遵醫(yī)囑服藥等。指導(dǎo)患者定期復(fù)查的重要性，告知復(fù)查的項(xiàng)目和時(shí)間（如出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能等）。5.健康教育效果評(píng)價(jià)：通過提問、讓患者復(fù)述等方式，評(píng)價(jià)患者對(duì)知識(shí)的掌握情況。根據(jù)患者的掌握程度，及時(shí)調(diào)整健康教育內(nèi)容和方式，確?；颊吣軌蛘_掌握相關(guān)知識(shí)。（六）有受傷風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)1.環(huán)境安全管理：保持病房環(huán)境整潔、寬敞，無障礙物，地面干燥防滑，避免患者跌倒。病房內(nèi)物品擺放整齊，常用物品放置在患者伸手可及的地方。床頭呼叫器放在患者手邊，方便患者隨時(shí)呼叫。2.安全指導(dǎo)：告知患者由于手抖、肌無力，在進(jìn)行日?；顒?dòng)（如進(jìn)食、洗漱、穿衣等）時(shí)要注意安全，避免動(dòng)作過快。協(xié)助患者完成一些需要精細(xì)動(dòng)作的操作，如倒水、服藥等，防止?fàn)C傷、誤服藥物等意外發(fā)生。指導(dǎo)患者在起床、站立時(shí)動(dòng)作緩慢，避免體位性低血壓引起頭暈跌倒。3.病情觀察：密切觀察患者手抖、肌無力的癥狀變化，評(píng)估患者的受傷風(fēng)險(xiǎn)。如患者癥狀加重，增加護(hù)理巡視次數(shù)，加強(qiáng)安全防護(hù)措施。（七）病情觀察與對(duì)癥護(hù)理1.密切觀察病情：監(jiān)測(cè)患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），每4小時(shí)1次，病情變化時(shí)及時(shí)測(cè)量并記錄。觀察患者頸部腫脹的程度、有無疼痛，注意甲狀腺殘余組織的大小、質(zhì)地變化。觀察患者心慌、多汗、手抖、乏力等癥狀的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情加重或緩解的跡象。2.對(duì)癥護(hù)理：如患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷等）或藥物降溫（如布洛芬混懸液），并觀察降溫效果。保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄危乐故軟?。?duì)于頸部腫脹明顯的患者，可給予*局部冷敷，減輕腫脹和疼痛。3.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確掌握藥物的劑量、用法和給藥時(shí)間。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如使用抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑）時(shí)，注意觀察患者有無白細(xì)胞減少、肝功能損害等不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)和肝功能。告知患者不可自行增減藥物劑量或停藥，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃制定：根據(jù)患者的具體病情、身體狀況和心理需求，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷采取了有效的護(hù)理干預(yù)措施，提高了護(hù)理的針對(duì)性和有效性。例如，在營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理中，根據(jù)患者的體重和活動(dòng)量制定了詳細(xì)的飲食計(jì)劃，保證了患者的營養(yǎng)攝入；在睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理中，結(jié)合患者的睡眠習(xí)慣和神經(jīng)興奮狀態(tài)，采取了創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境、放松訓(xùn)練等措施，改善了患者的睡眠質(zhì)量。2.多維度健康教育：采用多種教育方式，如口頭講解、書面材料、圖片等，向患者進(jìn)行全面的健康教育，涵蓋疾病知識(shí)、治療方案、用藥注意事項(xiàng)及自我護(hù)理知識(shí)等方面。同時(shí)，注重健康教育效果的評(píng)價(jià)，通過提問、復(fù)述等方式確?；颊吣軌蛘莆障嚓P(guān)知識(shí)，提高了患者的自我管理能力。3.密切的病情觀察與及時(shí)干預(yù)：在護(hù)理過程中，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、癥狀變化及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，采取有效的對(duì)癥處理措施。例如，當(dāng)患者心慌癥狀加重時(shí)，及時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整β受體阻滯劑的劑量，緩解了患者的癥狀，防止了病情進(jìn)一步惡化。（二）護(hù)理不足1.心理護(hù)理深度不夠：雖然對(duì)患者進(jìn)行了焦慮情緒的護(hù)理干預(yù)，但在與患者溝通時(shí)，對(duì)患者內(nèi)心深層的擔(dān)憂和恐懼挖掘不夠深入，心理支持的方式較為單一，主要以語言安慰和講解疾病知識(shí)為主，缺乏更專業(yè)的心理干預(yù)技巧，如認(rèn)知行為療法等。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：在患者活動(dòng)耐力的護(hù)理中，雖然指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，但康復(fù)訓(xùn)練的計(jì)劃不夠系統(tǒng)和具體，缺乏對(duì)患者活動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間和頻率的科學(xué)量化標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致患者在活動(dòng)時(shí)可能存在盲目性，影響活動(dòng)耐力的提高效果。3.出院隨訪計(jì)劃