肺大皰呼吸功能訓練的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，68歲，因“反復咳嗽、咳痰10余年，加重伴氣促3天”于2025年5月10日入院?；颊?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為白色黏液狀，量約50ml/日，秋冬季節(jié)癥狀明顯加重，曾在外院診斷為“慢性支氣管炎”，間斷予抗感染、止咳化痰治療，癥狀時好時壞。3天前患者因受涼后咳嗽、咳痰癥狀加重，痰液變?yōu)辄S色膿性，量增至100ml/日，伴胸悶、氣促，活動后明顯，休息后稍緩解，夜間不能平臥，無發(fā)熱、咯血、胸痛等不適。為求進一步診治，來我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺大皰”收入呼吸內(nèi)科。（二）入院病情評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度（SpO?）90%（未吸氧狀態(tài)下）。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，體型消瘦，呈桶狀胸，呼吸淺快，呼氣延長，口唇輕度發(fā)紺。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音及少量濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。3.輔助檢查：（1）血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細胞百分比78.2%，淋巴細胞百分比18.5%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。（2）血氣分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??26mmol/L，BE-1.5mmol/L。（3）肺功能檢查：FEV?/FVC55%，F(xiàn)EV?占預計值48%，提示中度阻塞性通氣功能障礙。（4）胸部CT：雙肺透亮度增加，雙肺下葉可見散在小斑片狀模糊影，右肺上葉可見一大小約3.5-×4.0-的薄壁無肺紋理區(qū)，考慮肺大皰形成；縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常。（5）心電圖：竇性心律，電軸輕度右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位。（6）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等生化檢查未見明顯異常。（三）護理評估1.身體功能評估：患者目前存在明顯的呼吸功能障礙，活動耐力差，平地行走50米即出現(xiàn)氣促、胸悶癥狀，日常生活活動能力評分（ADL）65分，屬于輕度依賴?？人苑瓷錅p弱，咳痰無力，痰液黏稠不易咳出。2.心理狀態(tài)評估：患者因長期患病，病情反復，加之此次癥狀加重，擔心疾病預后，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，入睡困難，對治療和護理的配合度一般。3.社會支持系統(tǒng)評估：患者配偶健在，子女均在外地工作，平時主要由配偶照顧。家庭經(jīng)濟條件尚可，能承擔治療費用?；颊呒凹覍賹Ψ未蟀捈昂粑δ苡柧毜南嚓P知識了解較少。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與肺組織彈性減退、肺大皰形成、氣道阻塞有關。2.清理呼吸道無效與氣道分泌物黏稠、咳嗽反射減弱、咳痰無力有關。3.活動無耐力與呼吸功能障礙導致機體缺氧有關。4.焦慮與病情反復、擔心疾病預后有關。5.知識缺乏與對肺大皰疾病知識、呼吸功能訓練方法及自我護理知識不了解有關。6.有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、消瘦有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1-7天）：（1）患者氣促、胸悶癥狀緩解，呼吸頻率維持在18-22次/分，SpO?維持在93%以上（吸氧濃度≤30%）。（2）患者能有效咳出痰液，呼吸道通暢，雙肺啰音減少或消失。（3）患者活動耐力有所提高，平地行走100米無明顯氣促。（4）患者焦慮情緒減輕，能主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質(zhì)量改善。（5）患者及家屬能了解肺大皰的基本知識及呼吸功能訓練的重要性。2.長期目標（入院8-14天，出院時）：（1）患者呼吸功能改善，血氣分析指標基本正常，肺功能檢查FEV?占預計值提高至55%以上。（2）患者能熟練掌握有效咳嗽咳痰方法及至少3種呼吸功能訓練技巧。（3）患者活動耐力明顯提高，能獨立完成日常生活活動，ADL評分≥85分。（4）患者焦慮情緒消失，心態(tài)平和，積極配合出院后的康復治療。（5）患者及家屬能掌握肺大皰的自我護理知識，包括飲食、休息、避免誘發(fā)因素等，無并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理計劃1.呼吸功能訓練護理：根據(jù)患者病情及耐受程度，制定個性化的呼吸功能訓練計劃，包括腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽咳痰訓練、呼吸訓練器訓練等，逐步增加訓練強度和時間。2.呼吸道管理：給予吸氧、霧化吸入、體位引流、拍背排痰等措施，保持呼吸道通暢，促進痰液排出。3.病情觀察與生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?及意識狀態(tài)變化，定期復查血氣分析、肺功能等指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生處理。4.活動與休息指導：根據(jù)患者活動耐力情況，制定循序漸進的活動計劃，指導患者合理休息，避免過度勞累。5.心理護理：加強與患者的溝通交流，了解其心理需求，給予心理疏導和安慰，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。6.健康宣教：向患者及家屬講解肺大皰的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、并發(fā)癥及預防措施，傳授呼吸功能訓練方法和自我護理知識。7.皮膚護理：定期協(xié)助患者翻身，保持皮膚清潔干燥，預防壓瘡發(fā)生。三、護理過程與干預措施（一）入院第1天1.體位與吸氧：協(xié)助患者取半坐臥位，床頭抬高30°-40°，以利于呼吸。給予鼻導管吸氧，氧流量2L/min，監(jiān)測SpO?為92%-93%。向患者及家屬解釋吸氧的目的和注意事項，告知不可自行調(diào)節(jié)氧流量。2.病情觀察：每2小時監(jiān)測生命體征一次，記錄呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化?；颊呷朐簳r呼吸24次/分，脈搏92次/分，SpO?90%，吸氧后30分鐘復查SpO?升至93%。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音及少量濕啰音。遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染、氨溴索化痰、多索茶堿解痙平喘治療。3.呼吸道管理：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘。霧化后協(xié)助患者取側(cè)臥位，進行拍背排痰，拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，力度以患者能耐受為宜，每次拍背5-10分鐘。患者咳出少量黃色膿性痰，咳痰過程中出現(xiàn)短暫氣促，給予休息片刻后緩解。4.心理護理：主動與患者溝通，了解其焦慮的原因，向患者介紹主管醫(yī)生、責任護士及病房環(huán)境，講解疾病的治療方案和預后，給予心理安慰，鼓勵患者積極配合治療。患者情緒較入院時稍有平復。5.健康宣教：向患者及家屬發(fā)放肺大皰疾病宣傳手冊，簡單講解疾病的基本知識，告知呼吸功能訓練的重要性，計劃次日開始進行呼吸功能訓練指導。（二）入院第2天1.呼吸功能訓練指導：（1）腹式呼吸訓練：指導患者取舒適臥位，一手放在腹部，一手放在胸部。用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，胸部盡量保持不動；然后用口緩慢呼氣，腹部內(nèi)陷，呼氣時間是吸氣時間的2-3倍。訓練過程中，護士在旁指導，糾正患者的呼吸動作，每次訓練10-15分鐘，每日2次?；颊叱跗谟柧殨r呼吸節(jié)奏掌握不佳，經(jīng)多次指導后逐漸改善。（2）縮唇呼吸訓練：指導患者用鼻吸氣，然后嘴唇縮成口哨狀或魚嘴狀緩慢呼氣，呼氣時縮唇程度以能輕輕吹動面前30-處的紙巾為宜，吸氣與呼氣時間比為1:2。每次訓練10分鐘，每日2次?；颊吣芑菊莆湛s唇呼吸的方法，但呼氣時間仍需進一步延長。2.病情觀察：患者呼吸22次/分，脈搏88次/分，SpO?94%（吸氧2L/min）。雙肺哮鳴音較前減少，濕啰音無明顯變化。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞百分比72.5%，較入院時有所下降。3.呼吸道管理：繼續(xù)給予霧化吸入及拍背排痰，患者咳出痰液量較前增多，痰液黏稠度有所降低。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以稀釋痰液。4.活動指導：協(xié)助患者在床邊坐起，停留5-10分鐘，無明顯不適后，在病房內(nèi)緩慢行走20米，患者出現(xiàn)輕微氣促，立即協(xié)助其休息，給予吸氧后緩解。（三）入院第3-5天1.呼吸功能訓練：在腹式呼吸和縮唇呼吸訓練的基礎上，增加有效咳嗽咳痰訓練。指導患者取坐位或半坐臥位，先進行幾次腹式呼吸，然后在深吸氣末屏氣3-5秒，身體前傾，用力咳嗽2-3次，利用腹肌的力量將痰液咳出。每次訓練15分鐘，每日2次。同時，開始使用呼吸訓練器（容量型）進行訓練，指導患者含緊咬口，緩慢深吸氣，使訓練器內(nèi)的小球上升至目標刻度（初始目標為300ml），然后屏氣1-2秒，再緩慢呼氣。每次訓練10-15分鐘，每日2次。患者經(jīng)訓練后，咳嗽咳痰效果明顯改善，能咳出較多痰液，呼吸訓練器的訓練容量逐漸增加至400ml。2.病情觀察：患者生命體征平穩(wěn)，呼吸19-21次/分，脈搏80-85次/分，SpO?94%-95%（吸氧2L/min）。雙肺濕啰音明顯減少，哮鳴音基本消失。血氣分析復查：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，較入院時有所改善。3.呼吸道管理：霧化吸入改為每日1次，繼續(xù)拍背排痰和鼓勵多飲水?；颊咛狄鹤?yōu)榘咨ひ籂?，量明顯減少。4.活動與休息：逐漸增加患者的活動量，從病房內(nèi)行走50米逐漸增加至100米，每日2-3次，患者活動后氣促癥狀較前減輕，休息5-10分鐘后可恢復。指導患者保證充足的睡眠，每晚睡眠時間不少于7小時。5.心理護理：患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，焦慮情緒明顯減輕，能主動與醫(yī)護人員交流訓練感受，積極配合各項治療和護理措施。（四）入院第6-10天1.呼吸功能訓練：（1）繼續(xù)加強腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽咳痰訓練，每次訓練時間延長至20分鐘，每日2次?；颊吆粑鼊幼鞲右?guī)范，呼吸頻率平穩(wěn)，呼氣時間明顯延長。（2）呼吸訓練器訓練目標容量逐漸增加至500-600ml，訓練過程中患者無明顯不適，能較好地完成訓練任務。（3）增加全身性呼吸功能訓練，如散步結(jié)合呼吸訓練，指導患者在散步時配合縮唇呼吸，速度緩慢，每次散步15-20分鐘，每日2次。2.病情觀察：患者呼吸18-20次/分，脈搏78-82次/分，SpO?95%-96%（吸氧1-2L/min）。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。復查胸部CT：雙肺下葉斑片狀模糊影基本吸收，右肺上葉肺大皰大小無明顯變化。肺功能檢查：FEV?/FVC60%，F(xiàn)EV?占預計值52%，較入院時有所改善。3.呼吸道管理：停止霧化吸入，繼續(xù)鼓勵患者自主咳嗽咳痰，痰液量極少，呼吸道通暢。4.活動與休息：患者活動耐力明顯提高，能獨立在病房走廊行走200-300米，無氣促、胸悶癥狀。ADL評分提升至80分，基本能自理日常生活活動。5.健康宣教：詳細向患者及家屬講解呼吸功能訓練的長期堅持的重要性，制定出院后的訓練計劃，包括訓練時間、頻率和強度。講解肺大皰的誘發(fā)因素，如吸煙、受涼、劇烈咳嗽、劇烈運動等，告知患者戒煙，注意保暖，避免劇烈活動和情緒激動。指導患者合理飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入，如瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物。（五）入院第11-14天（出院前）1.呼吸功能訓練鞏固：患者已能熟練掌握各種呼吸功能訓練方法，每日自主訓練3次，每次20-30分鐘。呼吸訓練器訓練容量可達600ml，腹式呼吸時腹部起伏明顯，縮唇呼吸節(jié)奏平穩(wěn)。2.病情觀察：患者生命體征穩(wěn)定，呼吸18次/分，脈搏76次/分，血壓125/75mmHg，SpO?96%（未吸氧狀態(tài)下）。血氣分析：pH7.40，PaO?72mmHg，PaCO?45mmHg，各項指標基本正常。肺功能復查：FEV?/FVC62%，F(xiàn)EV?占預計值56%，達到出院標準。3.出院指導：（1）呼吸功能訓練：告知患者出院后繼續(xù)堅持呼吸功能訓練，腹式呼吸、縮唇呼吸每日3次，每次20分鐘；呼吸訓練器訓練每日2次，每次15-20分鐘，逐漸增加訓練容量。（2）用藥指導：遵醫(yī)囑出院后繼續(xù)口服氨溴索片30mg，每日3次，服用1周；沙丁胺醇氣霧劑按需使用，告知患者正確的使用方法。（3）生活指導：保持室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜，避免煙霧、粉塵等刺激性氣體。注意保暖，預防呼吸道感染。合理安排休息與活動，避免過度勞累，可進行散步、太極拳等輕度運動。飲食清淡易消化，營養(yǎng)均衡，多飲水。（4）復診指導：告知患者出院后1個月復查肺功能和胸部CT，如有咳嗽、咳痰、氣促加重或出現(xiàn)胸痛、咯血等不適癥狀，應立即就醫(yī)。（5）心理指導：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，避免情緒波動，家屬應給予患者更多的關心和支持。4.皮膚護理：患者住院期間未發(fā)生皮膚壓瘡，出院前協(xié)助患者沐浴，更換清潔衣物。四、護理反思與改進（一）護理成效通過對該肺大皰患者實施為期14天的系統(tǒng)護理干預，患者的病情得到了有效控制，護理目標基本達成?；颊邭獯佟⑿貝灠Y狀明顯緩解，呼吸功能顯著改善，未吸氧狀態(tài)下SpO?維持在95%以上，血氣分析指標恢復正常，肺功能FEV?占預計值從入院時的48%提高至56%。患者能熟練掌握腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽咳痰及呼吸訓練器訓練等方法，活動耐力明顯提高，ADL評分從65分提升至85分，能獨立完成日常生活活動?；颊呓箲]情緒消失，對疾病的認知和自我護理能力顯著提高，出院時能積極配合后續(xù)的康復治療。（二）存在的問題1.呼吸功能訓練的依從性問題：患者在入院初期對呼吸功能訓練的重要性認識不足，訓練時存在敷衍了事的情況，導致訓練效果不佳。雖然經(jīng)過多次溝通和指導后依從性有所提高，但在出院后長期堅持仍存在不確定性。2.家庭照護知識欠缺：患者家屬對肺大皰的護理知識了解較少，在患者訓練過程中不能給予有效的x和協(xié)助，出院后對患者的日常護理和病情觀察能力有待進一步提高。3.訓練方案的個體化程度有待加強：雖然制定了個性化的訓練計劃，但在訓練過程中，對患者的耐受程度評估有時不夠及時準確，訓練強度和時間的調(diào)整略顯滯后，可能影響訓練效果。（三）改進措施1.加強呼吸功能訓練的健康教育和隨訪：在患者住院期間，采用多種形式進行健康教育，如視頻、動畫、示范操作等，提高患者對訓練重要性的認識。出院后建立隨訪制度，通過