2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥痛風(fēng)合并腎損傷護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為從事急危重癥護理工作12年的一線護士，我常說：“痛風(fēng)不是‘富貴病’，而是‘警示燈’。”當(dāng)高尿酸血癥像一把“隱形的刀”，不僅啃噬著關(guān)節(jié)，更悄悄劃傷腎臟時，急危重癥痛風(fēng)合并腎損傷的護理便成了我們必須攻克的“硬仗”。根據(jù)《2024中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》數(shù)據(jù)，我國高尿酸血癥患病率已達13.3%，其中約20%會進展為痛風(fēng)；而在痛風(fēng)患者中，30%~40%存在不同程度的腎損傷，急性腎損傷（AKI）發(fā)生率更在急重癥痛風(fēng)中高達15%。這些數(shù)字背后，是一個個因關(guān)節(jié)劇痛輾轉(zhuǎn)難眠的患者，是因少尿、水腫陷入恐慌的家庭，更是我們護理團隊必須直面的挑戰(zhàn)——如何在控制急性炎癥、降低尿酸的同時，保護腎功能，避免病情惡化？今天，我將結(jié)合一例典型急危重癥痛風(fēng)合并腎損傷患者的全程護理經(jīng)驗，從病例到總結(jié)，與大家共同梳理這類患者的護理要點。02病例介紹病例介紹2024年10月，我科收治了一位讓我印象深刻的患者——42歲的王先生。他是某公司銷售經(jīng)理，平時應(yīng)酬多，常飲酒、吃海鮮，有痛風(fēng)病史5年，但因“發(fā)作時吃片止痛藥就好”，從未規(guī)律降尿酸治療。10月12日凌晨，王先生因“雙足第一跖趾關(guān)節(jié)劇烈疼痛2天，伴少尿1天”急診入院。主訴：“腳痛得像被火烤，不敢碰被子，昨天到現(xiàn)在就解了200ml小便，腰也酸得直不起來。”查體：體溫38.2℃，血壓155/95mmHg，雙足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫發(fā)亮，皮溫高，觸痛（+++），無法行走；顏面部及雙下肢輕度凹陷性水腫；雙腎區(qū)叩擊痛（+）。病例介紹輔助檢查：血尿酸782μmol/L（正常參考值150~420μmol/L），血肌酐320μmol/L（正常參考值男性53~106μmol/L），尿素氮18.5mmol/L（正常3.2~7.1mmol/L）；尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿pH5.0（正常5.5~7.4）；腎臟超聲提示雙腎實質(zhì)回聲增強，可見散在結(jié)晶（最大約3mm）。醫(yī)生診斷：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（重度）、高尿酸血癥腎?。毙阅I損傷3期）。03護理評估護理評估面對這樣的患者，我們護理團隊的第一步是“抽絲剝繭”式的系統(tǒng)評估——不僅要關(guān)注關(guān)節(jié)的“痛”，更要抓住腎臟的“?！?。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①痛風(fēng)病史5年，發(fā)作頻率從每年1~2次增至近半年每月1次，曾自行服用“布洛芬”“秋水仙堿”，但疼痛緩解后即停藥；②近1周因應(yīng)酬連續(xù)3天飲酒（白酒約200ml/天）、食用海鮮；③否認(rèn)糖尿病、高血壓家族史，但父親有痛風(fēng)史；④日常飲水少（約500ml/天），喜喝含糖飲料。身體狀況評估STEP1STEP2STEP3STEP4從“痛”到“腫”再到“尿”，每個癥狀都是病情的“信號燈”：關(guān)節(jié)癥狀：雙足第一跖趾關(guān)節(jié)是痛風(fēng)最典型的受累部位，紅腫熱痛（VAS評分8分），活動完全受限，提示急性炎癥反應(yīng)劇烈；腎臟相關(guān)癥狀：少尿（24小時尿量＜400ml）、顏面部及下肢水腫、腎區(qū)叩痛，結(jié)合血肌酐升高，符合急性腎損傷診斷；全身狀態(tài)：低熱（38.2℃）、血壓升高（155/95mmHg），可能與炎癥反應(yīng)及腎損傷導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān)。心理社會評估王先生入院時情緒急躁：“我才42歲，不會腎衰吧？”反復(fù)詢問“腳什么時候能不痛”“腎能恢復(fù)嗎”。家屬則自責(zé)“早該勸他戒酒”，家庭支持系統(tǒng)良好但缺乏疾病認(rèn)知。輔助檢查解讀血尿酸＞540μmol/L是腎損傷的獨立危險因素，而王先生的782μmol/L已遠(yuǎn)超閾值；尿pH降低（5.0）提示尿酸在尿液中溶解度下降，易形成結(jié)晶；血肌酐320μmol/L（AKI3期）提示腎功能嚴(yán)重受損，需警惕進展為慢性腎衰。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項核心護理診斷：01體液過多：與腎損傷導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：顏面部及雙下肢水腫，24小時尿量200ml）；03知識缺乏（特定疾病）：缺乏痛風(fēng)規(guī)范治療及腎損傷防護知識（依據(jù)：未規(guī)律降尿酸治療，飲食/飲水習(xí)慣不良）；05急性疼痛：與尿酸鹽結(jié)晶沉積關(guān)節(jié)引起炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：VAS評分8分，關(guān)節(jié)紅腫熱痛）；02潛在并發(fā)癥：急性腎損傷加重、泌尿系結(jié)石、電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥）（依據(jù)：血肌酐升高、尿結(jié)晶、少尿）；04焦慮：與疼痛、腎損傷預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問病情，情緒急躁）。0605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需“雙管齊下”：緩解急性癥狀（止痛、利尿）、阻止病情進展（保護腎功能）、改善長期預(yù)后（降低尿酸、調(diào)整生活方式）。我們?yōu)橥跸壬贫藗€性化護理計劃。目標(biāo)1：48小時內(nèi)疼痛VAS評分≤3分措施：體位與制動：協(xié)助患者取平臥位，雙足抬高20~30，避免受壓（用軟枕架空患足）；告知“絕對避免按摩、熱敷”（熱敷會加重局部充血，增加疼痛），改用冰袋（包裹毛巾）間歇冷敷（每次15分鐘，間隔1小時），降低局部溫度，減少炎癥因子釋放。藥物護理：醫(yī)生予秋水仙堿（首劑1mg，后0.5mgq2h至疼痛緩解或出現(xiàn)腹瀉）、依托考昔（60mgqd）抗炎止痛。我們重點觀察：①秋水仙堿的胃腸道反應(yīng)（王先生服藥后第2次出現(xiàn)稀便，及時調(diào)整為0.5mgq3h，未再加重）；②非甾體抗炎藥（NSAIDs）的腎毒性（監(jiān)測尿量、血肌酐，依托考昔對COX-2選擇性高，腎毒性相對小，但仍需警惕）。分散注意力：疼痛劇烈時，指導(dǎo)患者聽輕音樂（他喜歡的搖滾）、與家屬聊天，減輕痛覺敏感度。目標(biāo)2：72小時內(nèi)尿量＞1500ml/天，水腫減輕措施：出入量精準(zhǔn)管理：使用量杯測量每小時尿量（精確到10ml），記錄飲水量（包括湯、粥等液體），目標(biāo)“入量=前1日尿量+500ml”（王先生前1日尿量200ml，故當(dāng)日入量控制在700ml）；飲食干預(yù)：低鹽（＜3g/天）、優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.6g/kg/d，以雞蛋、牛奶為主），避免高鈉食物（腌制品、加工肉）；藥物輔助：醫(yī)生予碳酸氫鈉（3gtid）堿化尿液（目標(biāo)尿pH6.2~6.9），促進尿酸排泄；呋塞米（20mgivqd）利尿（監(jiān)測電解質(zhì)，警惕低鉀）。目標(biāo)2：72小時內(nèi)尿量＞1500ml/天，水腫減輕（三）目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生急性腎損傷加重、泌尿系結(jié)石等并發(fā)癥措施：尿酸與腎功能監(jiān)測：每12小時復(fù)查血尿酸（目標(biāo)24小時內(nèi)降至600μmol/L以下），每日查腎功能（血肌酐、尿素氮）、電解質(zhì)（血鉀）；王先生入院第3天血尿酸降至520μmol/L，血肌酐280μmol/L（好轉(zhuǎn)），但血鉀5.1mmol/L（臨界高值），及時調(diào)整飲食（避免香蕉、橙子等高鉀食物），并予葡萄糖酸鈣拮抗鉀離子。預(yù)防尿酸結(jié)晶沉積：除堿化尿液外，指導(dǎo)患者每2小時翻身一次（避免臥床導(dǎo)致結(jié)晶在腎盂沉積），每日溫水清潔會陰部（減少尿路感染風(fēng)險，感染會加重腎損傷）。目標(biāo)4：出院前掌握痛風(fēng)與腎損傷自我管理知識措施：一對一教育：用“飲食圖譜”講解低嘌呤食物（牛奶、雞蛋、大部分蔬菜）、中嘌呤食物（雞肉、牛肉，限量50g/天）、高嘌呤食物（海鮮、動物內(nèi)臟、濃肉湯，嚴(yán)格禁食）；用“飲水時間表”指導(dǎo)“每日飲水2000~2500ml，白天每小時喝100ml，睡前1小時不喝”；用藥指導(dǎo)：制作“用藥卡片”，標(biāo)注“非布司他（40mgqd，早餐后服）、碳酸氫鈉（3gtid，餐后1小時）”的用法及注意事項（如非布司他需長期服用，不可自行停藥）；行為示范：教患者用電子秤稱量食物、用pH試紙監(jiān)測尿pH（目標(biāo)6.2~6.9），并現(xiàn)場考核（他第一次測尿pH是5.5，經(jīng)調(diào)整碳酸氫鈉劑量后達標(biāo)）。目標(biāo)4：出院前掌握痛風(fēng)與腎損傷自我管理知識（五）目標(biāo)5：3天內(nèi)焦慮評分（GAD-7）從12分降至7分以下措施：共情溝通：“我理解您現(xiàn)在又痛又擔(dān)心腎的問題，換作是我也會著急。不過我們一起看，您的尿酸在降，尿量在變多，這都是好跡象?！奔覍賲⑴c：邀請家屬一起學(xué)習(xí)疾病知識，分工照顧（妻子負(fù)責(zé)記錄飲食，兒子負(fù)責(zé)提醒飲水），讓患者感受到支持；成功案例分享：講述本科室一位類似患者（50歲，堅持規(guī)范治療3年，尿酸穩(wěn)定在300μmol/L，腎功能正常）的故事，增強信心。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥痛風(fēng)合并腎損傷的“危險區(qū)”，在于炎癥、高尿酸與腎損傷的“惡性循環(huán)”——關(guān)節(jié)炎癥釋放的細(xì)胞因子會加重腎損傷，腎損傷又導(dǎo)致尿酸排泄減少，進一步升高尿酸。我們重點觀察以下并發(fā)癥：急性腎損傷加重觀察要點：尿量突然減少（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時）、血肌酐48小時內(nèi)升高≥26.5μmol/L或較基線升高≥50%。王先生入院第2天尿量增至800ml，但血肌酐仍300μmol/L，我們加強了水化（遵醫(yī)囑予生理鹽水100ml/h靜滴），并動態(tài)監(jiān)測。護理措施：嚴(yán)格限制含鉀、磷食物（如堅果、動物內(nèi)臟）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），若需抗感染，優(yōu)先選擇腎毒性小的頭孢類；若進展為少尿型AKI（尿量＜400ml/天），需準(zhǔn)備血液凈化（CRRT），提前建立血管通路（本例未進展至此）。泌尿系結(jié)石觀察要點：突發(fā)腰痛加劇、血尿、排尿中斷（結(jié)石堵塞尿道）。王先生超聲提示雙腎結(jié)晶，我們重點關(guān)注其尿液顏色（是否有淡紅色）、排尿時是否哭鬧（疼痛）。護理措施：保持每日尿量＞2000ml（通過飲水+藥物），稀釋尿液中尿酸濃度；堿化尿液至pH6.2~6.9（每2小時測尿pH，調(diào)整碳酸氫鈉劑量）；若出現(xiàn)血尿，立即報告醫(yī)生，必要時行泌尿系CT（本例未發(fā)生）。電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥）觀察要點：心悸、乏力、心電圖T波高尖（王先生入院時心電圖正常，但血鉀5.1mmol/L，屬輕度升高）。護理措施：避免高鉀食物（如菠菜需焯水去鉀，香蕉、橘子不吃）；監(jiān)測血鉀（每6小時1次），若＞6.5mmol/L，需緊急處理（葡萄糖+胰島素、鈣劑靜推）；保持大便通暢（便秘會增加腸道鉀吸收），予乳果糖10mlbid（王先生未出現(xiàn)便秘）。07健康教育健康教育“三分治，七分養(yǎng)”，對痛風(fēng)合并腎損傷患者而言，出院后的自我管理直接決定預(yù)后。我們?yōu)橥跸壬贫恕?階段教育計劃”：住院期（1~7天）：建立基礎(chǔ)認(rèn)知A飲食：發(fā)放“低嘌呤飲食手冊”，示范如何看食品標(biāo)簽（避免“隱形嘌呤”如雞精、酵母提取物）；B用藥：強調(diào)“降尿酸藥需長期服用，即使無痛風(fēng)發(fā)作”（很多患者誤以為“不痛就停藥”，導(dǎo)致尿酸波動，加重腎損傷）；C監(jiān)測：教會患者用家用尿酸儀（需定期校準(zhǔn)）、電子秤（監(jiān)測體重，目標(biāo)BMI＜24）。出院后1~3個月：強化行為改變每周隨訪：通過微信視頻檢查飲食記錄（王先生的妻子每天拍照發(fā)群）、尿量日記，及時糾正偏差（如他曾偷偷喝了半瓶啤酒，經(jīng)提醒后停止）；運動指導(dǎo)：關(guān)節(jié)疼痛緩解后（約2周），從散步（每天30分鐘）開始，逐漸增加游泳、太極拳（避免劇烈運動，以防乳酸堆積抑制尿酸排泄）；誘因規(guī)避：列出“危險清單”（飲酒、熬夜、受涼、外傷），王先生的工作應(yīng)酬調(diào)整為“以茶代酒”，并學(xué)會了“婉拒話術(shù)”。長期（3個月后）：形成健康習(xí)慣1定期復(fù)查：每1個月查尿酸（目標(biāo)＜360μmol/L，有腎損傷者＜300μmol/L）、腎功能（血肌酐、尿素氮），每3個月查泌尿系超聲（監(jiān)測結(jié)晶/結(jié)石）；2心理支持：加入“痛風(fēng)腎友群”，分享經(jīng)驗（他現(xiàn)在成了群里的“勵志榜樣”，常說“管住嘴，邁開腿，腎才不會累”）；3預(yù)防復(fù)發(fā)：每年秋冬季節(jié)（痛風(fēng)高發(fā)期）提前復(fù)診，調(diào)整藥物（如增加碳酸氫鈉劑量）。08總結(jié)總結(jié)回顧王先生的護理全程，我最深的感受是：急危重癥痛風(fēng)合并腎損傷的護理，不是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，而是“炎癥控制、腎功能保護、長期管理”的“三位一體”。從他入院時的“痛不欲生”到出院時的“信心滿滿”，從“隨意停藥”到“主動