肝動脈栓塞化療術(shù)護理演講人：日期:目錄/CONTENTS2術(shù)前準(zhǔn)備3術(shù)中護理4術(shù)后護理5并發(fā)癥管理6出院與隨訪1概述概述PART01定義與基本原理肝動脈栓塞化療術(shù)（TACE）是通過Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動脈，將導(dǎo)管超選擇性插入肝動脈分支，注入化療藥物與栓塞劑的復(fù)合療法。其核心原理是利用肝癌組織90%以上血供來自肝動脈的特性，阻斷腫瘤血運并局部釋放高濃度化療藥物。微創(chuàng)介入治療技術(shù)栓塞劑（如碘化油、明膠海綿顆粒）可機械性阻塞腫瘤血管床，誘發(fā)缺血性壞死；同時緩釋的化療藥物（如阿霉素、順鉑）能持續(xù)殺傷腫瘤細胞，顯著降低全身毒副作用。雙重作用機制正常肝組織具有門靜脈雙重血供，栓塞肝動脈后仍可通過門靜脈代償，而肝癌組織因缺乏門靜脈供血而選擇性壞死。血流動力學(xué)基礎(chǔ)010203主要適應(yīng)癥不可切除的中晚期原發(fā)性肝癌（BCLCB/C期）或轉(zhuǎn)移性肝癌的姑息治療；肝癌破裂出血的急診止血；適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥與禁忌癥肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)或肝移植前的橋接治療；腫瘤體積過大需降期后爭取手術(shù)機會。絕對禁忌癥適應(yīng)癥與禁忌癥肝功能Child-PughC級伴嚴(yán)重黃疸或腹水；1門靜脈主干完全栓塞且無側(cè)支循環(huán)形成；2全身廣泛轉(zhuǎn)移伴惡病質(zhì)狀態(tài)。3相對禁忌癥腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）；凝血功能異常（INR>1.5或血小板<50×10?/L）；對造影劑或化療藥物過敏史。適應(yīng)癥與禁忌癥總體護理目標(biāo)術(shù)前優(yōu)化通過肝功能評估、凝血功能糾正及心理干預(yù)，確?；颊呱砗托睦頎顟B(tài)符合手術(shù)要求，降低圍術(shù)期風(fēng)險。01術(shù)中安全保障密切監(jiān)測生命體征（尤其血壓、血氧飽和度），預(yù)防造影劑過敏反應(yīng)及血管迷走神經(jīng)反射，確保導(dǎo)管精準(zhǔn)定位。術(shù)后并發(fā)癥防控重點管理栓塞后綜合征（發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐）、肝功能衰竭、異位栓塞（如膽囊炎、肺栓塞）及穿刺部位血腫，實施階梯式鎮(zhèn)痛與營養(yǎng)支持方案。長期療效追蹤指導(dǎo)患者定期復(fù)查增強CT/MRI評估腫瘤壞死率，監(jiān)測甲胎蛋白水平變化，配合后續(xù)靶向或免疫治療以延長生存期。020304術(shù)前準(zhǔn)備PART02患者全面評估詳細收集患者既往肝病病史、腫瘤分期、肝功能分級（Child-Pugh評分）及合并癥（如心血管疾病、糖尿病等），評估手術(shù)耐受性。重點監(jiān)測凝血功能、血小板計數(shù)及肝腎功能指標(biāo)，排除嚴(yán)重凝血障礙或肝衰竭等高危因素。病史與體征評估肝癌患者常伴隨焦慮或抑郁情緒，需采用標(biāo)準(zhǔn)化心理量表（如HADS）篩查心理狀態(tài)，必要時聯(lián)合心理科干預(yù)，確?；颊咝g(shù)中配合度。心理狀態(tài)評估通過體重指數(shù)（BMI）、血清白蛋白及前白蛋白水平評估營養(yǎng)狀況，對營養(yǎng)不良患者制定個體化營養(yǎng)支持方案，提升手術(shù)耐受力。營養(yǎng)與體能評估手術(shù)風(fēng)險與獲益溝通指導(dǎo)患者術(shù)前6小時禁食、2小時禁水，訓(xùn)練床上排便以適應(yīng)術(shù)后臥床需求；演示術(shù)中體位（仰臥位）及呼吸配合要點（避免咳嗽或移動）。術(shù)前行為指導(dǎo)術(shù)后癥狀預(yù)告知提前告知患者可能出現(xiàn)的發(fā)熱、腹痛、惡心等栓塞后綜合征表現(xiàn)，減輕其術(shù)后恐慌，強調(diào)及時報告異常癥狀（如劇烈疼痛或嘔血）。向患者及家屬詳細解釋手術(shù)原理（選擇性栓塞腫瘤供血動脈）、預(yù)期效果（縮小腫瘤或止血），并明確并發(fā)癥風(fēng)險（如栓塞后綜合征、肝功能損傷、異位栓塞等），確保知情同意書簽署規(guī)范。知情同意與教育實驗室檢查完善血常規(guī)、凝血四項、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物（如AFP）及感染篩查（乙肝、丙肝、HIV等），確保無絕對禁忌證。對異常結(jié)果（如血小板<50×10?/L）需先行糾正治療。術(shù)前檢查與準(zhǔn)備影像學(xué)定位術(shù)前通過增強CT或MRI明確腫瘤位置、大小及肝動脈解剖變異，為術(shù)中導(dǎo)管超選提供精準(zhǔn)參考。必要時行DSA預(yù)造影以規(guī)劃栓塞路徑。皮膚與藥物準(zhǔn)備備皮范圍包括雙側(cè)腹股溝及會陰區(qū)，預(yù)防穿刺點感染；術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素（如頭孢三代）及止吐藥（如昂丹司瓊），降低感染及嘔吐風(fēng)險。術(shù)中護理PART03協(xié)助醫(yī)生完成經(jīng)皮股動脈穿刺，確保導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲及導(dǎo)管等器械無菌傳遞，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，避免感染風(fēng)險。Seldinger技術(shù)協(xié)助根據(jù)醫(yī)囑精準(zhǔn)調(diào)配碘化油、明膠海綿顆粒等栓塞劑，監(jiān)測注射速度與劑量，確保栓塞劑均勻分布至目標(biāo)血管分支。栓塞劑調(diào)配與遞送配合DSA（數(shù)字減影血管造影）技師調(diào)整投照角度，實時監(jiān)控導(dǎo)管位置及栓塞劑流向，確保超選擇性插管的準(zhǔn)確性。影像設(shè)備協(xié)同操作010203操作配合流程生命體征監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測持續(xù)追蹤患者血壓、心率及血氧飽和度，警惕因栓塞劑反流或異位栓塞導(dǎo)致的血壓波動或心律失常。肝腎功能動態(tài)觀察通過術(shù)中尿量監(jiān)測及血氣分析，評估肝臟缺血再灌注損傷風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)急性腎功能損傷征兆。疼痛與鎮(zhèn)靜評估觀察患者術(shù)中疼痛反應(yīng)，配合麻醉師調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，記錄疼痛評分及鎮(zhèn)痛效果，避免過度鎮(zhèn)靜抑制呼吸功能。緊急事件處理若出現(xiàn)肺、腦等非靶器官栓塞癥狀（如呼吸困難、意識障礙），立即停止注射并啟動應(yīng)急預(yù)案，準(zhǔn)備溶栓或血管擴張藥物。栓塞劑異位栓塞應(yīng)急對造影劑或栓塞材料過敏者，迅速給予腎上腺素、糖皮質(zhì)激素抗過敏治療，維持氣道通暢及有效循環(huán)血量。過敏反應(yīng)處置針對穿刺或栓塞刺激導(dǎo)致的迷走神經(jīng)亢進（如心動過緩、低血壓），立即靜脈注射阿托品并快速補液以穩(wěn)定血流動力學(xué)。血管迷走神經(jīng)反射應(yīng)對術(shù)后護理PART04早期監(jiān)測要點生命體征監(jiān)測術(shù)后24小時內(nèi)需持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)，警惕低血壓或休克風(fēng)險，尤其關(guān)注有無腹腔內(nèi)出血或肝衰竭的早期表現(xiàn)。穿刺部位觀察密切檢查股動脈穿刺點有無滲血、血腫或假性動脈瘤形成，加壓包扎需維持6-8小時，絕對制動患肢12小時以避免血管并發(fā)癥。肝功能動態(tài)評估術(shù)后每6小時檢測血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）、膽紅素及凝血功能，評估栓塞后綜合征（如惡心、發(fā)熱）與肝功能損害的關(guān)聯(lián)性。腎功能保護記錄尿量及尿色，監(jiān)測肌酐和尿素氮水平，預(yù)防對比劑腎病，必要時水化治療以促進對比劑排泄。疼痛管理策略分級鎮(zhèn)痛方案根據(jù)疼痛評分（VAS）采用階梯式鎮(zhèn)痛，輕度疼痛（1-3分）可口服非甾體抗炎藥（如布洛芬），中重度疼痛（4分以上）需聯(lián)合阿片類藥物（如曲馬多）或PCA泵持續(xù)給藥。01栓塞后綜合征處理針對肝區(qū)鈍痛（由腫瘤缺血壞死引起），除藥物鎮(zhèn)痛外，可輔以局部熱敷或體位調(diào)整，同時解釋疼痛原因以緩解患者焦慮。02神經(jīng)阻滯技術(shù)對頑固性疼痛可考慮肋間神經(jīng)阻滯或硬膜外鎮(zhèn)痛，但需評估凝血功能異常風(fēng)險，避免操作相關(guān)出血。03非藥物干預(yù)通過音樂療法、深呼吸訓(xùn)練等分散注意力，減少鎮(zhèn)痛藥物依賴，尤其適用于慢性疼痛患者。04并發(fā)癥觀察方法肝膿腫與感染征象每日監(jiān)測體溫及血常規(guī)，若出現(xiàn)持續(xù)高熱（＞38.5℃）、寒戰(zhàn)或白細胞顯著升高，需警惕栓塞后肝組織壞死繼發(fā)感染，及時血培養(yǎng)并經(jīng)驗性使用廣譜抗生素。膽汁漏與腹膜炎觀察腹痛是否進行性加重伴肌緊張、反跳痛，結(jié)合超聲或CT排查膽汁淤積或膽管損傷，必要時行經(jīng)皮引流。肝功能衰竭預(yù)警關(guān)注意識狀態(tài)（肝性腦病前驅(qū)癥狀）、黃疸加深或凝血酶原時間延長，需立即啟動保肝治療（如N-乙酰半胱氨酸）并限制蛋白攝入。異位栓塞風(fēng)險若患者突發(fā)胸痛、呼吸困難或肢體缺血表現(xiàn)（如足背動脈搏動消失），需考慮栓塞劑誤入非靶血管（如腸系膜動脈或肺動脈），緊急行血管造影干預(yù)。并發(fā)癥管理PART05栓塞后綜合征肝功能損傷表現(xiàn)為發(fā)熱（38-39℃）、腹痛、惡心嘔吐及一過性肝功能異常，通常持續(xù)3-7天，需與感染性發(fā)熱鑒別，監(jiān)測C反應(yīng)蛋白及血常規(guī)。因栓塞導(dǎo)致肝細胞缺血性壞死，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）升高、黃疸或凝血功能障礙，需動態(tài)監(jiān)測肝功能指標(biāo)及凝血功能。常見類型識別異位栓塞罕見但嚴(yán)重，栓塞劑誤入非靶血管（如膽囊動脈、胃十二指腸動脈）可引起膽囊壞死、消化道出血或胰腺炎，需通過術(shù)中DSA精準(zhǔn)定位預(yù)防。感染性并發(fā)癥包括肝膿腫或敗血癥，多因腫瘤壞死繼發(fā)感染，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)及白細胞升高，需及時血培養(yǎng)并聯(lián)合廣譜抗生素治療。預(yù)防措施實施嚴(yán)格無菌操作術(shù)中導(dǎo)管、栓塞劑及穿刺部位需徹底消毒，術(shù)后24小時內(nèi)監(jiān)測體溫變化，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。肝功能保護術(shù)前評估Child-Pugh分級，術(shù)后補充谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等保肝藥物，限制栓塞范圍（不超過肝體積的50%）。血流動力學(xué)監(jiān)測術(shù)中實時造影確認(rèn)導(dǎo)管位置，避免栓塞劑反流，術(shù)后24小時心電監(jiān)護觀察血壓、心率變化。營養(yǎng)支持術(shù)后給予低脂、高蛋白飲食，必要時靜脈補充白蛋白及維生素K，糾正低蛋白血癥及凝血異常。應(yīng)急干預(yù)指南急性腹痛處理立即評估疼痛性質(zhì)（持續(xù)性絞痛提示膽囊缺血），給予哌替啶50mg肌注，并行超聲排除膽囊穿孔。突發(fā)嘔血或黑便時禁食，靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mg），緊急內(nèi)鏡檢查明確出血部位。對碘對比劑過敏者出現(xiàn)喉頭水腫時，立即停用對比劑，皮下注射腎上腺素0.3mg，并保持氣道通暢。出現(xiàn)肝性腦病或凝血酶原時間延長＞6秒時，啟動人工肝支持系統(tǒng)（如MARS治療），并聯(lián)系肝移植團隊評估。消化道出血應(yīng)對過敏反應(yīng)搶救肝衰竭緊急處理出院與隨訪PART06出院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定生命體征穩(wěn)定患者術(shù)后需連續(xù)監(jiān)測24-48小時，確保血壓、心率、體溫等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，無發(fā)熱或感染征象。無嚴(yán)重并發(fā)癥確認(rèn)無穿刺部位血腫、肝膿腫、膽汁漏等并發(fā)癥，且患者能自主進食、排便，活動能力基本恢復(fù)。疼痛可控評估患者疼痛程度，要求口服止痛藥可有效緩解，無劇烈腹痛或持續(xù)性不適，排除栓塞后綜合征加重風(fēng)險。肝功能恢復(fù)復(fù)查肝功能指標(biāo)（如ALT、AST、膽紅素）較術(shù)前顯著改善或穩(wěn)定，無急性肝功能衰竭表現(xiàn)。家庭護理指導(dǎo)傷口護理建議高蛋白、低脂、易消化飲食（如魚肉、蒸蛋、燕麥粥），少量多餐，避免辛辣刺激及產(chǎn)氣食物，減少肝臟代謝負(fù)擔(dān)。飲食管理活動限制癥狀監(jiān)測保持股動脈穿刺點干燥清潔，3天內(nèi)避免沾水，觀察有無滲血、紅腫或異常分泌物，出現(xiàn)異常需立即返院處理。術(shù)后1周內(nèi)禁止劇烈運動或提重物，防止穿刺點出血；可逐步恢復(fù)輕度活動（如散步），但需避免長時間站立或久坐。指導(dǎo)家屬記錄患者每日體溫、腹痛程度及尿量變化，若出現(xiàn)持續(xù)高熱、黃疸加重或尿量驟減，需緊急就醫(yī)。術(shù)后1周安排門診復(fù)查，重點評估肝功能、血常規(guī)及凝血功能，同時檢查穿刺