梅毒診療指南(2025)一、概述梅毒是由蒼白螺旋體（梅毒螺旋體）引起的一種慢性、系統(tǒng)性的性傳播疾病。梅毒螺旋體幾乎可侵犯人體所有器官，產(chǎn)生各種癥狀和體征，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，并可通過胎盤傳播引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)和先天性梅毒。二、病原學(xué)梅毒螺旋體是一種小而纖細(xì)的螺旋狀微生物，長約6-15μm，直徑0.1-0.2μm，有8-14個規(guī)則的螺旋，因其透明不易染色，故又稱蒼白螺旋體。梅毒螺旋體在體外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒劑（如乙醇、苯酚等）很容易將其殺死。在潮濕的器具或毛巾上可存活數(shù)小時。最適宜的生存溫度為37℃，41℃可存活2小時，48℃可存活半小時，100℃立即死亡。三、流行病學(xué)1.傳染源：梅毒患者是唯一的傳染源。一期梅毒硬下疳、二期梅毒疹等皮膚黏膜損害表面以及潛伏梅毒患者的血液中均存在梅毒螺旋體。2.傳播途徑-性接觸傳播：這是最主要的傳播途徑，在感染梅毒的早期，其傳染性最強(qiáng)。-母嬰傳播：患有梅毒的孕婦可通過胎盤將梅毒螺旋體傳給胎兒，引起先天性梅毒。一般認(rèn)為，孕期前16周，胎盤絨毛膜有滋養(yǎng)層細(xì)胞覆蓋，可保護(hù)胎兒免受感染；妊娠16周后，滋養(yǎng)層細(xì)胞逐漸萎縮，梅毒螺旋體可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。-其他途徑：少數(shù)情況下，可通過輸血、接觸污染的衣物、用具等間接傳播，但這種傳播方式較為罕見。3.流行現(xiàn)狀：近年來，全球梅毒的發(fā)病率呈上升趨勢。在我國，梅毒的報告發(fā)病率也逐年增加，尤其是在一些大城市和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。四、臨床表現(xiàn)1.一期梅毒-硬下疳：是一期梅毒的典型表現(xiàn)，好發(fā)于外生殖器，男性多見于陰莖冠狀溝、龜頭、包皮及系帶；女性多見于大小陰唇、陰唇系帶、會陰及宮頸。硬下疳初起為小片紅斑，迅速發(fā)展為無痛性炎性丘疹，數(shù)天內(nèi)丘疹擴(kuò)大形成硬結(jié)，表面發(fā)生壞死，形成單個直徑為1-2cm、圓形或橢圓形、邊界清楚的潰瘍，境界清楚，周邊水腫并隆起，基底呈肉紅色，觸之有軟骨樣硬度，表面有漿液性分泌物，內(nèi)含大量梅毒螺旋體，傳染性極強(qiáng)。未經(jīng)治療的硬下疳可持續(xù)3-8周自然消退，不留瘢痕或留有輕度萎縮性瘢痕。-硬化性淋巴結(jié)炎：發(fā)生于硬下疳出現(xiàn)1-2周后。常累及單側(cè)腹股溝或患處附近淋巴結(jié)，呈質(zhì)地較硬的隆起，表面無紅腫破潰，一般不痛。消退常需要數(shù)月。2.二期梅毒-皮膚黏膜損害-梅毒疹：是二期梅毒最常見的表現(xiàn)，其特點(diǎn)是皮疹多樣，可模擬各種皮膚病的表現(xiàn)，但一般無明顯瘙癢。常見的梅毒疹有斑疹性梅毒疹（玫瑰疹）、丘疹性梅毒疹、膿皰性梅毒疹等。斑疹性梅毒疹最為常見，表現(xiàn)為淡紅色或玫瑰色斑疹，直徑0.5-1.0cm，互不融合，對稱分布于軀干和四肢近端。丘疹性梅毒疹可分為大丘疹和小丘疹，大丘疹直徑約0.5-1.0cm，為肉紅色或銅紅色，表面光滑或有鱗屑；小丘疹直徑約1-2mm，呈群集或苔蘚樣。膿皰性梅毒疹較少見，多見于體質(zhì)衰弱者。-扁平濕疣：好發(fā)于肛周、外生殖器等皮膚互相摩擦和潮濕的部位。表現(xiàn)為扁平丘疹，融合成斑塊，表面濕潤，有時呈疣狀或乳頭狀，含有大量梅毒螺旋體，傳染性強(qiáng)。-梅毒性脫發(fā)：表現(xiàn)為蟲蝕狀脫發(fā)，主要發(fā)生于顳部、頂部及枕部，邊界不清，脫發(fā)區(qū)毛發(fā)稀疏，長短不齊。-黏膜損害：可發(fā)生于口腔、舌、咽、喉或生殖器黏膜，表現(xiàn)為黏膜斑，為灰白色、圓形或橢圓形的糜爛面，邊界清楚，周圍有紅暈，表面有滲出物，內(nèi)含大量梅毒螺旋體。-骨關(guān)節(jié)損害：可出現(xiàn)骨膜炎、關(guān)節(jié)炎等，表現(xiàn)為骨痛、關(guān)節(jié)痛，夜間或休息時加重，活動后減輕。-眼損害：可發(fā)生虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎等，表現(xiàn)為視力下降、眼痛、畏光、流淚等。-神經(jīng)損害：大多數(shù)患者無癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒等，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、偏癱、失語等。-二期梅毒復(fù)發(fā)：二期梅毒未經(jīng)治療或治療不徹底，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時，二期梅毒損害可在消退后1-2年內(nèi)復(fù)發(fā)，以血清復(fù)發(fā)最為常見，其次為皮膚黏膜復(fù)發(fā)，其損害與二期梅毒相似，但數(shù)目較少，分布較局限。3.三期梅毒（晚期梅毒）-皮膚黏膜損害-結(jié)節(jié)性梅毒疹：好發(fā)于頭面部、肩部、背部及四肢伸側(cè)。表現(xiàn)為直徑0.2-1.0cm的銅紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，有浸潤，呈集簇狀排列，表面有鱗屑，可自行吸收，遺留萎縮性瘢痕，也可破潰形成潰瘍。-梅毒性樹膠腫：是三期梅毒的特征性表現(xiàn)，好發(fā)于小腿，少數(shù)發(fā)生于骨骼、口腔、上呼吸道黏膜及內(nèi)臟。初起為皮下結(jié)節(jié)，逐漸增大，中心壞死，形成邊緣銳利的潰瘍，呈穿鑿狀，境界清楚，基底凹凸不平，有黏稠樹膠狀分泌物，愈后留有萎縮性瘢痕。-心血管梅毒：多發(fā)生于感染梅毒10-30年后，可表現(xiàn)為主動脈炎、主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瘤等。主動脈炎可無癥狀或僅有胸骨后不適；主動脈瓣關(guān)閉不全可導(dǎo)致心悸、氣短、呼吸困難等心力衰竭癥狀；主動脈瘤可壓迫周圍組織和器官，引起相應(yīng)的癥狀和體征。-神經(jīng)梅毒-無癥狀神經(jīng)梅毒：無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，但腦脊液檢查有異常變化。-腦膜神經(jīng)梅毒：可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，以及顱神經(jīng)麻痹等癥狀。-血管神經(jīng)梅毒：可導(dǎo)致腦梗死，出現(xiàn)偏癱、失語等癥狀。-脊髓癆：表現(xiàn)為閃電樣痛、感覺性共濟(jì)失調(diào)、深感覺障礙、阿-羅瞳孔等。-麻痹性癡呆：表現(xiàn)為進(jìn)行性精神衰退、智力障礙、人格改變、妄想、抑郁等。4.潛伏梅毒：凡有梅毒感染史，無臨床癥狀或臨床癥狀已消失，物理檢查、胸部X線檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，腦脊液檢查正常，而僅有梅毒血清反應(yīng)陽性者，稱為潛伏梅毒。潛伏梅毒可分為早期潛伏梅毒和晚期潛伏梅毒，感染在2年以內(nèi)者為早期潛伏梅毒，2年以上者為晚期潛伏梅毒。早期潛伏梅毒有傳染性，晚期潛伏梅毒一般認(rèn)為傳染性較弱或無傳染性，但仍有可能復(fù)發(fā)并發(fā)展為晚期梅毒。5.先天性梅毒-早期先天性梅毒：出生后2歲以內(nèi)發(fā)病，多在出生后3周-3個月出現(xiàn)癥狀?；純撼１憩F(xiàn)為營養(yǎng)障礙、皮膚松弛、貌似老人。皮膚黏膜損害與二期梅毒相似，可出現(xiàn)斑疹、丘疹、膿皰等，還可出現(xiàn)梅毒性鼻炎，表現(xiàn)為鼻塞、流涕，嚴(yán)重時可導(dǎo)致呼吸和吸吮困難。此外，還可出現(xiàn)骨損害、肝脾腫大、全身淋巴結(jié)腫大等。-晚期先天性梅毒：出生后2歲以后發(fā)病，其癥狀和體征與三期梅毒相似，但心血管梅毒少見。標(biāo)志性損害有哈欽森牙（半月形切牙）、桑葚牙、神經(jīng)性耳聾、基質(zhì)性角膜炎等。-潛伏先天性梅毒：指先天性梅毒患兒無臨床癥狀，僅梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性。五、實(shí)驗(yàn)室檢查1.暗視野顯微鏡檢查：取硬下疳、扁平濕疣等皮膚黏膜損害表面的分泌物或淋巴結(jié)穿刺液，在暗視野顯微鏡下觀察，如發(fā)現(xiàn)有運(yùn)動活潑的梅毒螺旋體，即可確診。暗視野顯微鏡檢查是診斷早期梅毒的重要方法，對一期梅毒的診斷具有重要價值，但對二期梅毒及晚期梅毒的診斷價值有限。2.梅毒血清學(xué)試驗(yàn)-非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)：常用的有快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）、甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST）等。這些試驗(yàn)主要檢測血清中的反應(yīng)素，是一種抗心磷脂抗體。非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)操作簡便、快速，敏感性高，可用于梅毒的篩查和療效觀察。但該試驗(yàn)存在假陽性反應(yīng)，常見于自身免疫性疾病、感染性疾病、妊娠等情況。-梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)：常用的有梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）、熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）等。這些試驗(yàn)主要檢測血清中的抗梅毒螺旋體特異性抗體，特異性高，一旦陽性，一般終身陽性，可用于梅毒的確診。但該試驗(yàn)不能用于觀察療效。3.腦脊液檢查：主要用于診斷神經(jīng)梅毒，包括腦脊液壓力、細(xì)胞計數(shù)、蛋白定量、葡萄糖和氯化物測定、性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）等。神經(jīng)梅毒患者腦脊液檢查可出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)增多、蛋白含量升高、VDRL陽性等異常表現(xiàn)。4.組織病理學(xué)檢查：對于一些不典型的皮膚黏膜損害，組織病理學(xué)檢查有助于診斷。梅毒的組織病理學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，如血管周圍淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤、血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和增生等。六、診斷1.一期梅毒-病史：有不潔性接觸史或配偶感染史，潛伏期2-4周。-臨床表現(xiàn)：典型的硬下疳和硬化性淋巴結(jié)炎。-實(shí)驗(yàn)室檢查：暗視野顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體，或非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)和梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)均陽性。2.二期梅毒-病史：有一期梅毒病史，或有不潔性接觸史，病期在2年以內(nèi)。-臨床表現(xiàn)：多種形式的皮膚黏膜損害及其他系統(tǒng)表現(xiàn)。-實(shí)驗(yàn)室檢查：暗視野顯微鏡檢查可在扁平濕疣等損害表面發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體，非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)和梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)均陽性。3.三期梅毒-病史：有一期或二期梅毒病史，病期在2年以上。-臨床表現(xiàn)：典型的皮膚黏膜損害、心血管梅毒或神經(jīng)梅毒等表現(xiàn)。-實(shí)驗(yàn)室檢查：非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)和梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽性，腦脊液檢查有助于神經(jīng)梅毒的診斷。4.潛伏梅毒-病史：有梅毒感染史，可有一期、二期或三期梅毒病史，也可無明顯的梅毒病史。-臨床表現(xiàn)：無任何梅毒的臨床癥狀和體征。-實(shí)驗(yàn)室檢查：非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)和梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)均陽性，腦脊液檢查正常。5.先天性梅毒-病史：生母為梅毒患者。-臨床表現(xiàn)：早期先天性梅毒有皮膚黏膜損害、骨損害、肝脾腫大等表現(xiàn)；晚期先天性梅毒有標(biāo)志性損害。-實(shí)驗(yàn)室檢查：非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)和梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽性，如嬰兒血清中梅毒螺旋體IgM抗體陽性，有助于診斷先天性梅毒。七、鑒別診斷1.一期梅毒硬下疳的鑒別診斷-軟下疳：由杜克雷嗜血桿菌引起，潛伏期較短，一般為2-5天。潰瘍較深，邊緣不整齊，質(zhì)地柔軟，疼痛明顯，常伴有腹股溝淋巴結(jié)化膿性炎癥。暗視野顯微鏡檢查找不到梅毒螺旋體，杜克雷嗜血桿菌培養(yǎng)陽性。-生殖器皰疹：由單純皰疹病毒引起，表現(xiàn)為簇集性水皰，易破潰形成淺表潰瘍，疼痛明顯，病程較短，一般1-2周可自愈，但易復(fù)發(fā)。血清學(xué)檢查可檢測到單純皰疹病毒抗體。2.二期梅毒疹的鑒別診斷-玫瑰糠疹：好發(fā)于軀干和四肢近端，皮疹為橢圓形淡紅色斑疹，長軸與皮紋走向一致，表面有糠狀鱗屑，自覺瘙癢，一般無黏膜損害和全身癥狀。梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陰性。-銀屑病：皮疹為紅色丘疹或斑塊，表面有銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血。一般無黏膜損害和全身癥狀，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陰性。3.三期梅毒的鑒別診斷-皮膚結(jié)核：皮膚結(jié)核的表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)、潰瘍等，但一般病程較長，進(jìn)展緩慢，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，組織病理學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)。梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陰性。-其他心血管疾病：心血管梅毒需要與其他原因引起的主動脈炎、主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瘤等疾病相鑒別，詳細(xì)的病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。八、治療1.治療原則-早期診斷，及時治療：一旦確診梅毒，應(yīng)盡早開始治療，以提高治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。-劑量足夠，療程規(guī)則：應(yīng)按照推薦的治療方案，給予足夠的藥物劑量，并完成規(guī)定的療程，以確保治療效果。-定期隨訪：治療后應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，觀察癥狀和體征的變化，復(fù)查梅毒血清學(xué)試驗(yàn)，以判斷治療效果，及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和再感染。-性伴侶同時治療：梅毒患者的性伴侶應(yīng)同時進(jìn)行檢查和治療，治療期間避免性生活，以防止交叉感染。2.治療方案-早期梅毒（包括一期、二期及早期潛伏梅毒）-青霉素類：芐星青霉素G240萬U，分兩側(cè)臀部肌注，1次/周，共2-3次；或普魯卡因青霉素G80萬U/d，肌注，連續(xù)10-15天。-對青霉素過敏者：可選用頭孢曲松鈉1.0g/d，靜滴或肌注，連續(xù)10-14天；或鹽酸四環(huán)素500mg，4次/d，口服，連續(xù)15天；或多西環(huán)素100mg，2次/d，口服，連續(xù)15天；或紅霉素500mg，4次/d，口服，連續(xù)15天。-晚期梅毒（包括三期皮膚、黏膜、骨骼梅毒，晚期潛伏梅毒或不能確定病期的潛伏梅毒）及二期復(fù)發(fā)梅毒-青霉素類：芐星青霉素G240萬U，分兩側(cè)臀部肌注，1次/周，共3次；或普魯卡因青霉素G80萬U/d，肌注，連續(xù)20天。-對青霉素過敏者：可選用鹽酸四環(huán)素500mg，4次/d，口服，連續(xù)30天；或多西環(huán)素100mg，2次/d，口服，連續(xù)30天；或紅霉素500mg，4次/d，口服，連續(xù)30天。-心血管梅毒：應(yīng)住院治療，如有心力衰竭，應(yīng)先控制心力衰竭，待心功能可耐受時，再開始抗梅毒治療。為避免吉-海反應(yīng)，在注射青霉素前一天口服潑尼松，每次10mg，2次/d，連續(xù)3天。首選水劑青霉素G，第1天10萬U，1次肌注；第2天10萬U，2次/d，肌注；第3天20萬U，2次/d，肌注；自第4天起，改用普魯卡因青霉素G80萬U/d，肌注，連續(xù)15天為1療程，共2個療程，療程間停藥2周。對青霉素過敏者，可選用四環(huán)素或紅霉素，用法同晚期梅毒。-神經(jīng)梅毒：應(yīng)住院治療，為避免吉-海反應(yīng)，在注射青霉素前一天口服潑尼松，用法同心血管梅毒。首選水劑青霉素G，1800萬-2400萬U/d，靜脈滴注，即每次300萬-400萬U，每4小時1次，連續(xù)10-14天。繼以芐星青霉素G240萬U，分兩側(cè)臀部肌注，1次/周，共3次。對青霉素過敏者，可選用頭孢曲松鈉2g/d，靜滴，連續(xù)10-14天；或選用替代方案，如多西環(huán)素、四環(huán)素等，但療效不如青霉素。-先天性梅毒-早期先天性梅毒：腦脊液異常者，選用水劑青霉素G10萬-15萬U/（kg·d），出生后7天以內(nèi)的新生兒，每次5萬U/kg，靜滴，每12小時1次；出生7天以后的嬰兒，每8小時1次，直至總療程10-14天。或普魯卡因青霉素G5萬U/（kg·d），肌注，1次/d，連續(xù)10-14天。腦脊液正常者，芐星青霉素G5萬U/kg，1次肌注。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。-晚期先天性梅毒：水劑青霉素G20萬-30萬U/（kg·d），每4-6小時1次，靜滴或肌注，連續(xù)10-14天；或普魯卡因青霉素G5萬U/（kg·d），肌注，連續(xù)10-14天為1療程，可考慮給第2療程。對青霉素過敏者，可用紅霉素7.5-12.5mg/（kg·d），分4次口服，連續(xù)30天。3.吉-海反應(yīng)：是梅