肝性腦病合并腦水腫的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，56歲，因“意識模糊3天，加重伴躁動12小時”于2025年6月15日急診入院。患者既往有“乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期”病史8年，曾因“肝硬化腹水”多次住院治療，長期口服“恩替ka韋片0.5mgqd”抗病毒治療，近半年未規(guī)律復(fù)查肝功能及病毒載量。本次入院前3天，患者進食大量高蛋白飲食（約500g瘦肉/日）后出現(xiàn)睡眠倒錯，白天嗜睡、夜間煩躁，家屬未予重視；12小時前患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，伴肢體躁動，無抽搐、嘔吐，無嘔血黑便，遂由家屬急送我院。（二）入院時體格檢查體溫37.8℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓150/95mmHg，血氧飽和度94%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。意識狀態(tài)：嗜睡狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評分（GCS）11分（睜眼3分，語言4分，運動4分），對疼痛刺激反應(yīng)靈敏，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在。皮膚黏膜：全身皮膚鞏膜中度黃染，可見肝掌及蜘蛛痣（胸前3枚，直徑0.5-1-），四肢皮膚可見散在抓痕，無瘀點瘀斑。頸部：頸軟，無抵抗，未觸及腫大淋巴結(jié)。胸部：雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少量濕性啰音。心臟：心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹膨隆，腹圍98-，腹壁靜脈輕度曲張，肝肋下未觸及，脾肋下3-，質(zhì)中，移動性濁音陽性，腸鳴音3次/分。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力4級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，無撲翼樣震顫。（三）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞百分比72%，紅細胞計數(shù)2.9×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計數(shù)56×10?/L。肝功能：總膽紅素89.6μmol/L，直接膽紅素52.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶68U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶85U/L，白蛋白25g/L，球蛋白38g/L，白球比0.66。血氨：128μmol/L（正常參考值18-72μmol/L）。電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣2.0mmol/L。腎功能：血肌酐112μmol/L，尿素氮8.5mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間18.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.6，活化部分凝血活酶時間45秒。血糖：5.8mmol/L。2.影像學(xué)檢查：頭顱CT示：雙側(cè)大腦半球腦溝變淺，腦回增寬，腦室系統(tǒng)未見明顯擴張，中線結(jié)構(gòu)居中，提示輕度腦水腫。腹部B超示：肝硬化聲像圖改變，脾大（肋間厚4.5-，長徑13-），腹腔積液（最深徑6.8-），門靜脈主干內(nèi)徑1.4-。胸部X線片示：右下肺少許炎癥浸潤影。3.其他檢查：腦電圖示：彌漫性θ波增多，可見少量δ波，符合肝性腦病腦電圖改變。（四）病情評估與診斷根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，入院診斷為：1.乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期肝功能Child-PughC級；2.肝性腦?。á蚱冢?.腦水腫；4.腹腔積液；5.低蛋白血癥；6.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；7.右下肺炎。病情評估：患者目前處于肝性腦?、蚱诤喜⑤p度腦水腫，存在意識障礙、電解質(zhì)紊亂及感染風(fēng)險，需密切監(jiān)測病情變化，警惕腦水腫加重導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高及肝性腦病x。二、護理計劃與目標(biāo)（一）總體護理目標(biāo)通過系統(tǒng)化護理干預(yù)，患者意識狀態(tài)逐漸恢復(fù)，腦水腫得到控制，顱內(nèi)壓維持在正常范圍；電解質(zhì)紊亂糾正，感染得到有效控制；未發(fā)生壓瘡、墜床、誤吸等并發(fā)癥；患者及家屬掌握肝性腦病的預(yù)防及自我護理知識，提高治療依從性。（二）具體護理目標(biāo)1.意識狀態(tài)：入院72小時內(nèi)GCS評分提升至13分以上，1周內(nèi)意識清晰，能夠準(zhǔn)確回答問題，無睡眠倒錯及躁動。2.顱內(nèi)壓控制：患者無頭痛、嘔吐、瞳孔異常等顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)，頭顱CT復(fù)查腦水腫較前減輕或消失。3.營養(yǎng)與電解質(zhì)：入院3天內(nèi)血鉀恢復(fù)至3.5-5.5mmol/L，血鈉恢復(fù)至135-145mmol/L；1周內(nèi)白蛋白水平提升至28g/L以上，患者營養(yǎng)狀況改善。4.感染控制：體溫在入院48小時內(nèi)降至37.3℃以下，雙肺呼吸音清晰，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)（如C反應(yīng)蛋白、降鈣素原）恢復(fù)正常。5.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無壓瘡、墜床、誤吸、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生。6.心理與健康指導(dǎo)：患者意識清晰后情緒穩(wěn)定，家屬能夠復(fù)述肝性腦病的誘因、飲食注意事項及用藥知識，治療依從性良好。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測1.意識狀態(tài)監(jiān)測：采用GCS評分每2小時評估1次，詳細記錄患者意識變化，包括嗜睡程度、煩躁情況、對語言及疼痛刺激的反應(yīng)。同時觀察有無撲翼樣震顫，每日早晚各檢查1次，觀察時讓患者雙手平伸，手指分開，觀察是否出現(xiàn)手指與腕部的陣發(fā)性快速屈曲及伸展動作。入院當(dāng)日患者GCS評分為11分，嗜睡明顯，偶有躁動，無撲翼樣震顫；入院后24小時GCS評分12分，嗜睡減輕，能簡單回答問題；48小時GCS評分13分，意識模糊狀態(tài)改善；72小時GCS評分14分，意識基本清晰，可正常交流。2.生命體征與顱內(nèi)壓監(jiān)測：每1小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，密切觀察有無顱內(nèi)壓升高的征象，如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、瞳孔大小及對光反射改變、呼吸節(jié)律異常等?；颊呷朐簳r血壓150/95mmHg，呼吸24次/分，給予床頭抬高30°、吸氧等措施后，血壓逐漸降至130-140/80-90mmHg，呼吸頻率降至18-22次/分。住院期間未出現(xiàn)頭痛、嘔吐及瞳孔異常。3.實驗室指標(biāo)監(jiān)測：每日復(fù)查血常規(guī)、肝功能、血氨、電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療及護理方案。入院當(dāng)日血氨128μmol/L，給予降氨治療后，第2天血氨降至95μmol/L，第3天降至70μmol/L，恢復(fù)正常；血鉀3.2mmol/L，給予口服及靜脈補鉀后，第2天血鉀3.5mmol/L，第3天3.8mmol/L；血鈉130mmol/L，通過限制液體入量及補充高滲鹽水，第3天血鈉升至135mmol/L。4.影像學(xué)及其他監(jiān)測：入院第5天復(fù)查頭顱CT，示腦水腫較前明顯減輕；第7天復(fù)查腦電圖，彌漫性θ波減少，無δ波；腹部B超復(fù)查腹腔積液較前減少（最深徑4.2-）；胸部X線片示右下肺炎吸收。（二）體位與活動護理為減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，患者取床頭抬高30°的半臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。保持頭部制動，避免劇烈轉(zhuǎn)頭及頸部扭曲，以防加重顱內(nèi)壓升高?；颊咭庾R模糊期間，給予床檔保護，防止墜床；專人陪護，避免自行起床活動。當(dāng)患者意識逐漸清晰后，根據(jù)體力情況逐漸增加活動量，從床上坐起、床邊站立到室內(nèi)行走，活動過程中密切觀察有無頭暈、乏力等不適。住院第4天，患者可在協(xié)助下床上坐起；第6天可床邊站立；第8天可自行室內(nèi)緩慢行走。（三）飲食護理1.蛋白質(zhì)控制：肝性腦病急性期給予無蛋白飲食，以碳水化合物為主，如米湯、稀粥、面條等，保證每日熱量攝入1200-1500kcal。入院第1-3天，患者每日攝入碳水化合物約250g，熱量約1000kcal，通過靜脈補充葡萄糖及復(fù)方氨基酸（支鏈氨基酸為主）以滿足熱量需求。待血氨降至正常、意識狀態(tài)改善后（入院第4天），逐漸增加蛋白質(zhì)攝入，從每日20g開始，每周增加10-20g，直至每日0.8-1.0g/kg。優(yōu)先選擇植物蛋白，如豆制品、豆?jié){等，因其含支鏈氨基酸較多，且可減少氨的生成。2.電解質(zhì)與液體管理：針對低鉀血癥，給予口服氯化鉀緩釋片0.5gtid，同時靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鉀注射液15mlqd，飲食中增加香蕉、橙子等含鉀豐富的食物。低鈉血癥患者限制液體入量每日1500ml以內(nèi)，靜脈輸注3%氯化鈉注射液100mlqd，直至血鈉恢復(fù)正常。3.其他飲食指導(dǎo)：避免進食粗糙、堅硬、刺激性食物，以防損傷食管胃底靜脈曲張引起出血；少食多餐，避免過飽；戒煙戒酒，避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品?；颊呷朐旱?天，蛋白質(zhì)攝入量增至40g/d，飲食以軟食為主，無不適反應(yīng)。（四）用藥護理1.降氨藥物：遵醫(yī)囑給予乳果糖口服溶液30mltid，指導(dǎo)患者家屬觀察排便情況，保持每日排便2-3次，以促進氨的排出。若患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉，及時調(diào)整劑量。入院第1天患者排便1次，第2天增至2次，糞便為糊狀，無腹脹腹瀉。同時給予門冬氨酸鳥氨酸注射液20g+5%葡萄糖注射液250mlivgttqd，輸注過程中控制速度，避免過快引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，患者輸注期間無不適。2.脫水劑：為控制腦水腫，給予20%甘露醇注射液125mlivgttq8h，輸注時間控制在20-30分鐘內(nèi)，注意觀察患者尿量及腎功能變化。用藥期間每日復(fù)查腎功能，患者尿量維持在1500-2000ml/d，腎功能無異常。入院第5天，腦水腫減輕后，甘露醇改為q12h，第7天停用。3.保肝藥物：給予還原型谷胱甘肽注射液1.2g+5%葡萄糖注射液250mlivgttqd，多烯磷脂酰膽堿注射液465mg+5%葡萄糖注射液250mlivgttqd，保護肝細胞，促進肝功能恢復(fù)。輸注過程中觀察有無過敏反應(yīng)，患者無皮疹、瘙癢等不適。4.抗感染藥物：針對右下肺炎，遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液3.0g+0.9%氯化鈉注射液100mlivgttq12h，用藥前做好皮試，輸注期間觀察有無發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)?；颊哂盟?天后體溫降至正常，7天后復(fù)查胸部X線片肺炎吸收，停用抗生素。5.其他藥物：給予螺內(nèi)酯片40mgtid口服，呋塞米片20mgqd口服，減少腹腔積液；補充白蛋白注射液10givgttqod，提升白蛋白水平，減輕水腫。輸注白蛋白時速度緩慢，避免過快引起循環(huán)負(fù)荷過重，患者輸注期間無胸悶、氣促等不適。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護理1.誤吸預(yù)防：患者意識模糊期間，禁食時給予胃腸減壓，保持胃管通暢，定期抽吸胃液，觀察胃液顏色及量。進食時取半臥位，緩慢喂食，避免嗆咳。意識清晰后，指導(dǎo)患者細嚼慢咽，少量多餐。住院期間未發(fā)生誤吸。2.壓瘡預(yù)防：每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锛按矄巍Ｊ褂脷鈮|床，對骨隆突處（如骶尾部、肩胛部、足跟部）給予墊軟枕保護。每日評估皮膚狀況，患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。3.消化道出血預(yù)防：密切觀察患者有無嘔血、黑便、腹痛等癥狀，定期監(jiān)測血壓、心率變化。避免進食粗糙、堅硬食物，遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mgqd口服，抑制胃酸分泌，保護胃黏膜。住院期間未發(fā)生消化道出血。4.感染預(yù)防：保持病室清潔通風(fēng)，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，更換輸液部位時做好皮膚消毒。加強口腔護理，每日2次，使用生理鹽水漱口，保持口腔清潔?；颊咦≡浩陂g無新增感染。（六）心理護理與健康指導(dǎo)1.心理護理：患者意識模糊期間，家屬因擔(dān)心病情而情緒焦慮，護理人員主動與家屬溝通，告知病情變化及治療方案，給予心理支持?；颊咭庾R清晰后，因疾病反復(fù)發(fā)作及身體不適，出現(xiàn)情緒低落、悲觀，護理人員耐心傾聽患者主訴，給予鼓勵與安慰，介紹成功治療案例，增強患者治療信心。2.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解肝性腦病的常見誘因，如高蛋白飲食、感染、便秘、電解質(zhì)紊亂等，指導(dǎo)如何避免誘因。飲食指導(dǎo)：強調(diào)低鹽、低脂、適量蛋白飲食，避免進食粗糙、堅硬食物，少食多餐。用藥指導(dǎo)：告知患者按時按量服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量，講解藥物的作用及不良反應(yīng)。定期復(fù)查：指導(dǎo)患者出院后定期復(fù)查肝功能、血氨、腹部B超等，如有意識異常、行為改變等癥狀及時就診。生活指導(dǎo)：保持規(guī)律作息，避免勞累，戒煙戒酒，保持心情舒暢?；颊呒凹覍倌軌驈?fù)述健康指導(dǎo)內(nèi)容，表示會嚴(yán)格遵守。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察及時：通過密切監(jiān)測GCS評分、血氨、電解質(zhì)及顱內(nèi)壓相關(guān)征象，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)，促進了患者意識狀態(tài)的恢復(fù)及腦水腫的控制。例如，入院后及時發(fā)現(xiàn)患者血氨升高，給予降氨治療后血氨迅速下降；發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂后及時補充，避免了病情加重。2.多學(xué)科協(xié)作良好：與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等密切配合，針對患者的病情制定了個性化的治療及護理方案。營養(yǎng)師根據(jù)患者的肝功能情況制定了合理的飲食計劃，藥師對患者的用藥進行了指導(dǎo)，確保了治療的有效性和安全性。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過采取一系列預(yù)防措施，如體位護理、皮膚護理、飲食護理等，患者住院期間未發(fā)生壓瘡、誤吸、消化道出血等并發(fā)癥，提高了患者的舒適度及治療效果。（二）護理不足1.早期營養(yǎng)評估不夠全面：入院初期過于強調(diào)限制蛋白質(zhì)攝入，對患者的整體營養(yǎng)狀況評估不足，導(dǎo)致患者早期熱量攝入略顯不足，雖然通過靜脈補充得以糾正，但仍需在今后的護理中加強對患者營養(yǎng)狀況的全面評估，制定更合理的營養(yǎng)支持方案。2.家屬健康指導(dǎo)深度不夠：雖然對患者及家屬進行了健康指導(dǎo)，但在指導(dǎo)過程中，對家屬的接受能力及執(zhí)行情況評估不足，部分內(nèi)容講解不夠細致，導(dǎo)致家屬在初期對飲食調(diào)整的具體方法掌握不夠熟練，需要反復(fù)強調(diào)。3.患者心理護理的持續(xù)性不足：患者意識清晰后，因情緒波動較大，需要持續(xù)的心理支持，但由于護理工作繁忙，對患者的心理狀態(tài)關(guān)注不夠持續(xù)，有時未能及時發(fā)現(xiàn)患者的情緒變化并給予干預(yù)。（三）改進措施1.加強營養(yǎng)評估與干預(yù)：今后對于肝性腦病患者，入院后及時聯(lián)合營養(yǎng)師進行全面的營養(yǎng)評估，包括體重、白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)，根據(jù)評估結(jié)果制定個體化的營養(yǎng)支持方案，在限制蛋白質(zhì)攝入的同時，保證患者的熱量及其他營養(yǎng)素的攝入，避免過度限制蛋白質(zhì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良。2.優(yōu)化健