肝硬化患者營養(yǎng)支持的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，58歲，因“反復(fù)乏力、食欲減退3年，加重伴皮膚黃染1周”入院?；颊呒韧新砸倚筒《拘愿窝撞∈?5年，未規(guī)律抗病毒治療。近3年自覺體力下降，活動(dòng)后易疲勞，食欲較前明顯減退，體重較3年前下降約8kg。1周前無明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀加重，同時(shí)伴有皮膚、鞏膜黃染，尿色加深，呈濃茶色，腹脹明顯，無腹痛、腹瀉，無嘔血、黑便，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“肝硬化失代償期”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)差，睡眠欠佳，大便正常，小便如上述。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：反復(fù)乏力、食欲減退3年，加重伴皮膚黃染1周。現(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲減退，當(dāng)時(shí)未引起重視，未行特殊治療。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，偶有腹脹，休息后可稍緩解。1周前患者乏力、食欲減退癥狀明顯加重，進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/2，同時(shí)出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，尿色加深呈濃茶色，腹脹明顯，夜間不能平臥，遂來我院門診就診。門診查肝功能：總膽紅素（TBil）85.6μmol/L，直接膽紅素（DBil）52.3μmol/L，間接膽紅素（IBil）33.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）180U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）210U/L，白蛋白（ALB）28g/L，球蛋白（GLB）35g/L。腹部B超示：肝硬化，脾大（脾厚5.2-，肋下3-），腹水（深度約8-）。門診以“肝硬化失代償期”收入院。入院時(shí)患者神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮膚、鞏膜中度黃染，全身皮膚黏膜無瘀點(diǎn)瘀斑，未見肝掌、蜘蛛痣。（三）既往史與個(gè)人史既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史15年，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃免疫。個(gè)人史：生于原籍，無長期外地居住史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史?；橛罚阂鸦?，配偶及子女均體健。家族史：父母健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。（四）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，身高170-，體重55kg，體重x（BMI）19.03kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜中度黃染，全身皮膚黏膜無瘀點(diǎn)瘀斑，未見肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對(duì)稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下3-，質(zhì)中，無壓痛。移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）3.2×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）3.5×1012/L，血紅蛋白（Hb）105g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）65×10?/L。肝功能：總膽紅素（TBil）85.6μmol/L，直接膽紅素（DBil）52.3μmol/L，間接膽紅素（IBil）33.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）180U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）210U/L，白蛋白（ALB）28g/L，球蛋白（GLB）35g/L，白球比（A/G）0.8，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）150U/L，堿性磷酸酶（ALP）120U/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）16.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.4，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）42秒，纖維蛋白原（FIB）1.8g/L。電解質(zhì)：血鉀3.4mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L。血糖：5.2mmol/L。腎功能：血肌酐（Cr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.6mmol/L。乙肝病毒標(biāo)志物：乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，乙肝表面抗體（抗-HBs）陰性，乙肝e抗原（HBeAg）陰性，乙肝e抗體（抗-HBe）陽性，乙肝核心抗體（抗-HBc）陽性。乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）定量：1.2×10?copies/ml。2.影像學(xué)檢查：腹部B超：肝臟形態(tài)失常，表面凹凸不平，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示欠清晰。脾厚5.2-，肋下3-，脾門靜脈內(nèi)徑1.2-。腹腔內(nèi)可見游離液性暗區(qū)，最大深度約8-。腹部CT：肝硬化，脾大，腹水，肝內(nèi)未見明顯占位性病變。3.其他檢查：胃鏡檢查：食管下段及胃底靜脈曲張（中度）。（六）營養(yǎng)狀況評(píng)估采用NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查x對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估：患者BMI為19.03kg/m2，小于20kg/m2，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；疾病嚴(yán)重程度為肝硬化失代償期，伴有腹水、黃疸，評(píng)分為3分；年齡58歲，小于70歲，不加分。總評(píng)分=3+1=4分（營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)≥3分），提示患者存在中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。同時(shí)，患者近3年體重下降約8kg，體重下降率約12.7%（超過10%），進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/2，白蛋白水平28g/L（低于35g/L），均提示患者存在營養(yǎng)不良。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退導(dǎo)致消化吸收障礙、食欲減退、白蛋白合成減少有關(guān)。2.體液過多：與肝硬化失代償期門靜脈高壓、低蛋白血癥導(dǎo)致腹水形成有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與腹水導(dǎo)致腹部皮膚張力增加、水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降、白細(xì)胞減少有關(guān)。5.焦慮與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：缺乏肝硬化營養(yǎng)支持及疾病相關(guān)知識(shí)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院1-2周）：患者食欲有所改善，進(jìn)食量逐漸增加，每日攝入熱量達(dá)到1800-2000kcal。白蛋白水平較入院時(shí)有所上升，達(dá)到30g/L以上。腹水有所減少，腹脹癥狀緩解，腹圍較入院時(shí)減少2-3-。皮膚黏膜完整，無破損、感染發(fā)生。患者焦慮情緒有所緩解，能積極配合治療和護(hù)理。2.長期目標(biāo)（住院4-6周或出院時(shí)）：患者營養(yǎng)狀況明顯改善，BMI達(dá)到20-24kg/m2，白蛋白水平達(dá)到35g/L以上。腹水基本消退，腹圍恢復(fù)至正常范圍。無感染、皮膚破損等并發(fā)癥發(fā)生。患者掌握肝硬化營養(yǎng)支持及疾病相關(guān)知識(shí)，能自覺遵守飲食原則，定期復(fù)查。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.營養(yǎng)支持護(hù)理：根據(jù)患者營養(yǎng)狀況評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)體化的營養(yǎng)支持方案，包括飲食指導(dǎo)、腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持。2.腹水護(hù)理：限制水鈉攝入，遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察利尿劑療效及不良反應(yīng)，準(zhǔn)確記錄出入量，定期測(cè)量腹圍和體重。3.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，避免搔抓，使用柔軟的衣物和床品，定期翻身，防止壓瘡發(fā)生。4.感染預(yù)防護(hù)理：保持病室環(huán)境清潔，定期通風(fēng)消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。5.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)和治療方案，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。6.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解肝硬化的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療及護(hù)理措施，指導(dǎo)患者合理飲食、規(guī)律作息、避免勞累和情緒激動(dòng)，定期復(fù)查。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）營養(yǎng)支持干預(yù)1.飲食指導(dǎo)：入院后第1天，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)講解肝硬化患者的飲食原則。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，限制水鈉攝入。每日熱量攝入目標(biāo)為25-30kcal/kg，即1375-1650kcal，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至1800-2000kcal。蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.2g/kg，即55-66g，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如魚、瘦肉、雞蛋、牛奶、豆制品等。避免食用粗糙、堅(jiān)硬、辛辣刺激性食物，以防損傷食管胃底靜脈曲張，引起上消化道出血。限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在2g以下，避免食用腌制食品、罐頭食品、含鈉高的調(diào)味品等。限制液體攝入，每日液體攝入量控制在1000-1500ml，根據(jù)腹水消退情況逐漸調(diào)整。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食。入院后第3天，患者反饋食欲仍較差，進(jìn)食量少。責(zé)任護(hù)士與營養(yǎng)師共同評(píng)估患者情況，調(diào)整飲食方案，將食物制作成軟爛、易消化的糊狀或半流質(zhì)狀，如雞蛋羹、魚肉泥、蔬菜泥、小米粥等，并增加餐次至每日6-7餐，每餐量不宜過多。同時(shí)，在食物中適當(dāng)增加糖分，以提高熱量攝入。入院后第1周，患者食欲逐漸改善，進(jìn)食量有所增加，每日能攝入熱量約1600kcal，蛋白質(zhì)約50g。責(zé)任護(hù)士繼續(xù)鼓勵(lì)患者進(jìn)食，逐漸增加食物的種類和量，如增加雞肉、牛肉、豆腐等食物的攝入。2.腸內(nèi)營養(yǎng)支持：入院后第5天，因患者白蛋白水平仍較低（29g/L），進(jìn)食量雖有增加但仍未達(dá)到目標(biāo)值，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（整蛋白型）鼻飼喂養(yǎng)。初始劑量為500ml/d，分2次給予，每次250ml，輸注速度為50ml/h。輸注過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)?；颊邿o明顯不適，逐漸增加劑量至1000ml/d，分4次給予，每次250ml，輸注速度調(diào)整為80ml/h。入院后第2周，患者白蛋白水平上升至32g/L，食欲明顯改善，每日進(jìn)食量能達(dá)到1800kcal左右，蛋白質(zhì)約60g。遵醫(yī)囑逐漸減少腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的用量，由1000ml/d減少至500ml/d，繼續(xù)觀察患者營養(yǎng)狀況。3.腸外營養(yǎng)支持：入院初期，患者因食欲極差，進(jìn)食量極少，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持。通過外周靜脈輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖等營養(yǎng)物質(zhì)，每日總熱量約800kcal，其中蛋白質(zhì)約20g。輸注過程中密切觀察患者有無靜脈炎、血糖異常等不良反應(yīng)。患者無明顯不適，隨著患者進(jìn)食量的增加和腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的應(yīng)用，逐漸減少腸外營養(yǎng)支持的用量，入院后第10天停止腸外營養(yǎng)支持。（二）病情觀察與護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)：每日定時(shí)測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察患者生命體征變化?；颊呷朐汉篌w溫一直維持在36.5-37.0℃，脈搏80-90次/分，呼吸18-22次/分，血壓110-130/70-85mmHg，生命體征平穩(wěn)。2.肝功能監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑定期復(fù)查肝功能，觀察患者膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白等指標(biāo)的變化。入院后第1周復(fù)查肝功能：TBil72.5μmol/L，DBil45.2μmol/L，IBil27.3μmol/L，ALT150U/L，AST180U/L，ALB29g/L。第2周復(fù)查肝功能：TBil58.3μmol/L，DBil38.1μmol/L，IBil20.2μmol/L，ALT120U/L，AST140U/L，ALB32g/L。第3周復(fù)查肝功能：TBil42.1μmol/L，DBil28.5μmol/L，IBil13.6μmol/L，ALT80U/L，AST90U/L，ALB34g/L。肝功能指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)。3.腹水觀察：每日測(cè)量患者腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。腹圍測(cè)量部位為臍水平繞腹一周，每日固定時(shí)間測(cè)量。入院時(shí)腹圍為95-，體重55kg。入院后遵醫(yī)囑給予螺內(nèi)酯40mg，每日3次口服，呋塞米20mg，每日2次口服，利尿劑治療。同時(shí)限制水鈉攝入。入院后第3天腹圍93-，體重54kg，出入量基本平衡。第7天腹圍90-，體重53kg，腹水有所減少。第14天腹圍85-，體重52kg，腹脹癥狀明顯緩解。第21天腹圍80-，體重51kg，腹水基本消退。4.出血觀察：密切觀察患者有無嘔血、黑便、牙齦出血、皮膚瘀斑等出血跡象?；颊呷朐簳r(shí)胃鏡檢查示食管下段及胃底靜脈曲張（中度），遵醫(yī)囑給予普萘洛爾10mg，每日3次口服，降低門脈壓力，預(yù)防上消化道出血。護(hù)理過程中告知患者避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作。患者住院期間未出現(xiàn)出血跡象。（三）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.皮膚完整性受損預(yù)防：患者因腹水導(dǎo)致腹部皮膚張力增加，容易出現(xiàn)皮膚破損。護(hù)理過程中保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂和沐浴露。穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，床品保持清潔、平整、干燥。定期協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身一次，避免*局部皮膚長期受壓。在患者臀部、肩胛部等骨隆突處放置軟枕，減輕壓力。觀察患者皮膚狀況，尤其是腹部、下肢皮膚，有無紅腫、破損、瘙癢等情況?；颊咦≡浩陂g皮膚黏膜完整，無破損、感染發(fā)生。2.感染預(yù)防：患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)較低（3.2×10?/L），機(jī)體抵抗力下降，容易發(fā)生感染。保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，定期用含氯消毒劑擦拭床單位、地面等。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，護(hù)理患者前后認(rèn)真洗手，避免交叉感染。觀察患者體溫變化，每日測(cè)量體溫4次，如有發(fā)熱及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。鼓勵(lì)患者多飲水，保持口腔清潔，每日口腔護(hù)理2次。患者住院期間體溫正常，無感染跡象。3.肝性腦病預(yù)防：密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、行為舉止、睡眠情況等，有無煩躁不安、嗜睡、行為異常等肝性腦病前驅(qū)癥狀。指導(dǎo)患者限制蛋白質(zhì)攝入，尤其是在肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，待病情穩(wěn)定后逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量。保持患者大便通暢，每日排便1-2次，避免便秘，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予乳果糖口服，促進(jìn)腸道內(nèi)氨的排出。患者住院期間意識(shí)清楚，無肝性腦病發(fā)生。（四）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)1.心理護(hù)理：患者入院后因?qū)膊☆A(yù)后不確定，擔(dān)心治療效果，出現(xiàn)焦慮情緒，精神狀態(tài)差。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求。向患者詳細(xì)講解肝硬化的疾病知識(shí)、治療方案和護(hù)理措施，告知患者通過積極治療和合理的營養(yǎng)支持，病情可以得到控制和改善。邀請(qǐng)病情好轉(zhuǎn)的患者與該患者交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，鼓勵(lì)患者家屬多關(guān)心、支持患者，給予患者情感上的安慰。通過心理護(hù)理，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療和護(hù)理。2.健康指導(dǎo)：疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解肝硬化的病因、臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥、治療及預(yù)后等知識(shí)，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)合理飲食的重要性，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)遵循高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、限制水鈉的飲食原則。避免食用粗糙、堅(jiān)硬、辛辣刺激性食物，少食多餐，避免暴飲暴食。告知患者常見的高鈉食物和低鈉食物，便于患者選擇。用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者常用藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)，如利尿劑可能引起電解質(zhì)紊亂，普萘洛爾可能引起心率減慢等，如有不適及時(shí)就醫(yī)。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者規(guī)律作息，避免勞累，保證充足的睡眠。保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)。適當(dāng)進(jìn)行輕度活動(dòng)，如散步，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查肝功能、血常規(guī)、凝血功能、腹部B超等檢查，以便醫(yī)生及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。如有腹脹、腹痛、嘔血、黑便等不適癥狀，及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)體化營養(yǎng)支持方案：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況評(píng)估結(jié)果，制定了個(gè)體化的營養(yǎng)支持方案，結(jié)合飲食指導(dǎo)、腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持，逐步增加患者的熱量和蛋白質(zhì)攝入，有效改善了患者的營養(yǎng)狀況。在營養(yǎng)支持過程中，密切觀察患者的耐受情況，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)制劑的種類、劑量和輸注速度，避免了不良反應(yīng)的發(fā)生。2.全面的病情觀察：在護(hù)理過程中，對(duì)患者的生命體征、肝功能、腹水、出血跡象、并發(fā)癥等進(jìn)行了全面、細(xì)致的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，確保了患者的安全。例如，通過定期復(fù)查肝功能，及時(shí)了解患者肝功能的恢復(fù)情況；通過測(cè)量腹圍和體重、記錄出入量，及時(shí)評(píng)估腹水的消退情況。3.有效的心理護(hù)理：針對(duì)患者的焦慮情緒，采取了有效的心理護(hù)理措施，與患者建立了良好的護(hù)患關(guān)系，通過講解疾病知識(shí)、分享治療經(jīng)驗(yàn)、鼓勵(lì)家屬支持等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.營養(yǎng)評(píng)估的深度不夠：在患者入院初期，雖然采用了NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查x對(duì)患者進(jìn)行了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但對(duì)于患者的肌肉量、脂肪量等指標(biāo)未進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估，如采用握力計(jì)測(cè)量握力、生物電阻抗法測(cè)量身體成分