骨肉瘤合并截肢后的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，男，16歲，學生，因“左膝部疼痛伴腫脹3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)左膝部隱痛，活動后加重，休息后可緩解，未予重視。1個月前疼痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，夜間明顯，影響睡眠，伴左膝關(guān)節(jié)活動受限，*局部出現(xiàn)腫脹，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診。行左膝關(guān)節(jié)X線檢查提示：左gu骨遠端見溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界不清，可見骨膜反應(yīng)（Codman三角），軟組織腫脹明顯。為求進一步診治來我院，門診以“左gu骨遠端惡性腫瘤”收入骨腫瘤科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，體重3個月內(nèi)減輕5kg，大小便正常。既往體健，否認傳染病史、手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史。家族中無惡性腫瘤病史。（二）入院病情評估1.身體評估體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，身高175-，體重52kg。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等。左膝部明顯腫脹，皮膚溫度稍高，無發(fā)紅及破潰，左gu骨遠端可觸及約6-×5-×4-大小腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，壓痛明顯，活動度差。左膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限，伸直約-10°，屈曲約60°。左下肢感覺正常，足背動脈搏動可觸及，末梢血運良好。其余肢體無異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.輔助檢查評估（1）實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。腫瘤標志物：堿性磷酸酶（ALP）280U/L（正常參考值40-150U/L），乳酸脫氫酶（LDH）260U/L（正常參考值109-245U/L），其余腫瘤標志物（CEA、AFP等）均在正常范圍。（2）影像學檢查：左gu骨遠端X線片（2025年3月8日，外院）：左gu骨遠端干骺端見不規(guī)則溶骨性骨質(zhì)破壞，累及骨骺，邊界模糊，可見層狀骨膜反應(yīng)（Codman三角），周圍軟組織腫脹，可見軟組織腫塊影，大小約6.2-×5.1-。左膝關(guān)節(jié)CT平掃+增強：左gu骨遠端骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)密度不均勻，增強掃描示病灶不均勻強化，周圍軟組織腫塊明顯強化，大小約6.5-×5.3-×4.2-，鄰近血管神經(jīng)束未見明顯受壓移位。左膝關(guān)節(jié)MRI：左gu骨遠端骨髓信號異常，T1WI呈低信號，T2WI及壓脂像呈高信號，增強掃描不均勻強化，軟組織腫塊信號與骨內(nèi)病灶一致，累及周圍肌間隙，未見明顯遠處轉(zhuǎn)移征象。全身骨掃描（ECT）：全身骨骼顯像清晰，左gu骨遠端可見異常放射性濃聚灶，其余骨骼未見明顯異常放射性分布。胸部CT平掃：雙肺野清晰，肺紋理走行自然，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。（3）病理檢查：于2025年3月12日行左gu骨遠端腫塊穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果回報：（左gu骨遠端）骨肉瘤，以成骨細胞型為主，可見腫瘤性骨樣基質(zhì)形成。免疫組化：Vimentin（+），CK（-），S-100（-），CD99（部分+），Ki-67x約30%。3.心理社會評估患者為青少年，正處于青春期，對自身形象和身體功能較為關(guān)注。得知診斷為惡性腫瘤且需行截肢手術(shù)時，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒，表現(xiàn)為情緒低落、沉默寡言，不愿與他人交流，反復(fù)詢問“截肢后我是不是就成殘疾人了”“以后還能像正常人一樣生活嗎”?；颊吒改竿瑯映惺芫薮笮睦韷毫Γ葥幕颊卟∏轭A(yù)后，又焦慮手術(shù)風險及術(shù)后康復(fù)問題，對治療費用也存在一定擔憂?；颊呒彝ブС窒到y(tǒng)良好，父母及親友均表示會全力配合治療，但缺乏骨肉瘤及截肢術(shù)后護理相關(guān)知識。4.疼痛評估采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，入院時NRS評分為7分，疼痛主要位于左膝部，呈持續(xù)性脹痛，夜間疼痛加劇，影響睡眠，需服用非甾體類抗炎藥（布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次）緩解疼痛，但效果欠佳。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與腫瘤侵犯骨組織及周圍軟組織有關(guān)。2.焦慮/恐懼：與擔心疾病預(yù)后、截肢手術(shù)及術(shù)后生活質(zhì)量有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)。4.有感染的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后臥床、*局部受壓有關(guān)。6.肢體功能障礙：與截肢手術(shù)、術(shù)后疼痛及康復(fù)訓練不足有關(guān)。7.知識缺乏：與患者及家屬對骨肉瘤治療、截肢術(shù)后護理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。（二）護理目標1.術(shù)前護理目標（1）患者疼痛得到有效控制，NRS評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。（2）患者及家屬焦慮、恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。（3）患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上。（4）患者及家屬掌握骨肉瘤相關(guān)知識及術(shù)前注意事項，能正確配合術(shù)前準備。2.術(shù)后護理目標（1）患者手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液、感染等并發(fā)癥發(fā)生。（2）患者截肢術(shù)后疼痛（包括幻肢痛）得到有效管理，NRS評分≤3分。（3）患者未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓等臥床并發(fā)癥?；颊咴谛g(shù)后2周內(nèi)開始進行患肢功能鍛煉，逐漸掌握殘肢護理方法。（5）患者及家屬掌握截肢術(shù)后康復(fù)知識和技能，能積極參與康復(fù)訓練。（6）患者心理狀態(tài)逐漸恢復(fù)，能接受截肢事實，樹立生活信心。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)1.疼痛護理遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，將布洛芬緩釋膠囊更換為鹽酸羥考酮緩釋片（10mg，每12小時1次口服），同時聯(lián)合使用阿米替林（12.5mg，每晚1次口服）輔助緩解神經(jīng)病理性疼痛。用藥后密切觀察患者疼痛變化，每4小時評估NRS評分。指導患者采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如聽音樂、深呼吸、漸進式肌肉放松訓練等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受?；颊呷朐旱?天，NRS評分降至4分；入院第5天，NRS評分穩(wěn)定在2-3分，睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚可連續(xù)睡眠6-7小時。2.心理護理主動與患者及家屬溝通，建立良好的護患關(guān)系。向患者及家屬詳細講解骨肉瘤的治療x、截肢手術(shù)的必要性及術(shù)后康復(fù)前景，展示成功康復(fù)案例的圖片和視頻，增強其治療信心。邀請心理醫(yī)生會診，對患者進行專業(yè)的心理疏導，采用認知行為療法幫助患者調(diào)整不良認知，緩解焦慮、恐懼情緒。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，耐心傾聽其訴求，給予情感支持。組織同病種患者交流經(jīng)驗，讓患者感受到同伴支持。經(jīng)過干預(yù)，患者逐漸愿意與醫(yī)護人員交流，情緒較前開朗，能主動詢問手術(shù)相關(guān)事宜，家屬也表示會積極配合治療。3.營養(yǎng)支持護理評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化營養(yǎng)計劃。指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，如瘦肉、魚類、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等。每日計算患者熱量攝入，保證每日熱量攝入≥125kJ/kg。對于食欲差的患者，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮片（160mg，每日1次口服）促進食欲。每周監(jiān)測患者體重及血生化指標，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案?；颊呷朐?周后，體重增加0.5kg，白蛋白水平升至39g/L，營養(yǎng)狀況得到改善。4.術(shù)前準備（1）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、胸部CT等術(shù)前檢查，確保手術(shù)安全。（2）皮膚準備：術(shù)前1天為患者進行左下肢及會陰部皮膚清潔，剃除毛發(fā)，并用碘伏消毒皮膚，無菌敷料包裹。指導患者術(shù)前洗澡，更換清潔病號服。（3）腸道準備：術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲。術(shù)前晚給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g沖服行腸道清潔，確保腸道排空，減少術(shù)后腹脹及感染風險。（4）功能鍛煉指導：術(shù)前指導患者進行g(shù)u四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈等功能鍛煉，為術(shù)后康復(fù)訓練奠定基礎(chǔ)。同時指導患者練習使用拐杖，掌握正確的持拐方法和行走姿勢。（5）心理準備：術(shù)前1天再次與患者及家屬溝通，告知手術(shù)時間、手術(shù)方式及術(shù)中術(shù)后注意事項，緩解其術(shù)前緊張情緒。（二）術(shù)后護理干預(yù)1.病情觀察患者于2025年3月20日在全麻下行“左gu骨遠端截肢術(shù)”，手術(shù)歷時2.5小時，術(shù)中出血約300ml，輸血200ml。術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時記錄1次。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等，及時發(fā)現(xiàn)休克早期征象。注意觀察切口敷料有無滲血、滲液，記錄滲液的顏色、性質(zhì)和量。保持引流管通暢，妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，術(shù)后24小時引流液約150ml，呈暗紅色血性液體；術(shù)后48小時引流液約50ml，顏色變淡，遵醫(yī)囑拔除引流管。2.疼痛護理術(shù)后患者出現(xiàn)切口疼痛及幻肢痛，NRS評分8分。遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），藥物為鹽酸芬太尼0.5mg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。同時指導患者正確使用PCIA，告知其按壓時機和注意事項。每2小時評估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。術(shù)后6小時，患者NRS評分降至4分；術(shù)后24小時，NRS評分降至3分，停用PCIA，改為口服鹽酸羥考酮緩釋片（10mg，每12小時1次）。對于幻肢痛，采用心理暗示療法，告知患者截肢后肢體已不存在，疼痛是一種感覺異常，鼓勵患者逐漸適應(yīng)；同時采用冷敷殘肢、聽音樂等方法轉(zhuǎn)移注意力，緩解幻肢痛。術(shù)后1周，患者幻肢痛明顯減輕，NRS評分穩(wěn)定在2分以下。3.殘肢護理（1）殘肢包扎：術(shù)后采用彈性繃帶加壓包扎殘肢，松緊度以能伸入一指為宜，避免過緊影響血液循環(huán)或過松導致腫脹。每日檢查殘肢皮膚情況，觀察有無紅腫、水皰、皮膚壞死等。術(shù)后3天打開敷料，觀察切口愈合情況，切口無紅腫、滲液，皮膚溫度正常。（2）殘肢腫脹護理：抬高殘肢，高于心臟水平20-30-，促進靜脈回流，減輕腫脹。指導患者進行殘肢肌肉收縮訓練，如gu四頭肌收縮、腘繩肌收縮等，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組10-15次，每日3-4組，促進殘肢血液循環(huán)，減輕腫脹。術(shù)后1周，殘肢腫脹明顯消退。（3）殘肢皮膚護理：保持殘肢皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭殘肢，避免使用刺激性肥皂。指導患者避免殘肢皮膚受壓、摩擦，防止皮膚破損。術(shù)后2周，殘肢皮膚完整，無破損及感染跡象。4.并發(fā)癥預(yù)防護理（1）感染預(yù)防：嚴格執(zhí)行無菌操作，保持切口敷料清潔干燥，定期更換敷料。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染。監(jiān)測患者體溫變化，每日測體溫4次，術(shù)后患者體溫波動在36.5-37.5℃之間，無發(fā)熱現(xiàn)象。鼓勵患者多飲水，促進代謝，增強機體抵抗力。（2）壓瘡預(yù)防：每2小時協(xié)助患者翻身1次，避免*局部皮膚長期受壓。使用氣墊床，減輕*局部壓力。保持床單位清潔、干燥、平整，無碎屑。指導患者進行自主翻身和肢體活動，促進血液循環(huán)。術(shù)后患者未發(fā)生壓瘡。（3）深靜脈血栓預(yù)防：指導患者進行殘肢及健肢的功能鍛煉，如踝關(guān)節(jié)背伸跖屈、膝關(guān)節(jié)屈伸等，促進下肢血液循環(huán)。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射，每日1次，預(yù)防深靜脈血栓形成。監(jiān)測患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴張等癥狀，術(shù)后每周復(fù)查下肢血管超聲，未見深靜脈血栓形成。5.康復(fù)訓練護理（1）術(shù)后早期訓練（術(shù)后1-3天）：指導患者進行深呼吸、有效咳嗽訓練，預(yù)防肺部感染。進行健肢的主動活動，如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸訓練，每次10-15分鐘，每日3-4次。進行殘肢肌肉的等長收縮訓練，如gu四頭肌收縮、腘繩肌收縮等，每組10-15次，每日3-4組。（2）術(shù)后中期訓練（術(shù)后4-14天）：在殘肢腫脹消退、疼痛減輕后，開始進行殘肢的主動活動訓練，如膝關(guān)節(jié)屈伸訓練，逐漸增加活動范圍。指導患者使用助行器進行站立訓練，先在床邊站立，逐漸過渡到站立位平衡訓練，每次站立10-15分鐘，每日2-3次。進行轉(zhuǎn)移訓練，如從床上轉(zhuǎn)移到輪椅、從輪椅轉(zhuǎn)移到床上等，確?；颊哒莆瞻踩霓D(zhuǎn)移方法。（3）術(shù)后后期訓練（術(shù)后2周以后）：指導患者進行殘肢負重訓練，逐漸增加殘肢的負重程度。協(xié)助患者進行步態(tài)訓練，先使用助行器輔助行走，逐漸過渡到使用拐杖行走，最后實現(xiàn)獨立行走。同時進行日常生活活動能力訓練，如穿衣、進食、洗漱、如廁等，提高患者的生活自理能力。6.心理護理延續(xù)術(shù)后患者因殘肢外觀及功能改變，再次出現(xiàn)情緒波動，表現(xiàn)為自卑、不愿與人交往。醫(yī)護人員及時給予心理支持，肯定患者在康復(fù)訓練中的進步，鼓勵患者接受自身形象的改變。邀請康復(fù)成功的截肢患者與患者交流，分享康復(fù)經(jīng)驗和生活技巧，幫助患者樹立生活信心。指導家屬多給予患者關(guān)心和鼓勵，營造溫馨和諧的家庭氛圍。通過心理干預(yù)，患者逐漸接受截肢事實，積極參與康復(fù)訓練，能主動與他人交流，情緒狀態(tài)明顯改善。7.健康教育（1）殘肢護理知識：向患者及家屬詳細講解殘肢護理的重要性，指導其掌握殘肢包扎、皮膚護理、腫脹護理的方法。告知患者避免殘肢接觸尖銳物品，防止皮膚損傷；避免殘肢過度負重，防止殘肢變形。（2）康復(fù)訓練知識：向患者及家屬講解康復(fù)訓練的目的、方法和注意事項，強調(diào)堅持康復(fù)訓練的重要性。指導患者制定個性化的康復(fù)訓練計劃，循序漸進地進行訓練，避免過度勞累。（3）飲食營養(yǎng)知識：指導患者繼續(xù)保持高蛋白、高熱量、高維生素的飲食原則，促進切口愈合和身體康復(fù)。告知患者避免食用辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。（4）定期復(fù)查知識：告知患者術(shù)后定期復(fù)查的時間和項目，術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年復(fù)查血常規(guī)、血生化、腫瘤標志物、胸部CT、全身骨掃描等，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：針對患者術(shù)前術(shù)后的疼痛特點，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。2.心理護理全程化：從患者入院到術(shù)后康復(fù)，全程給予心理護理干預(yù)，根據(jù)患者不同階段的心理狀態(tài)調(diào)整護理措施，幫助患者緩解焦慮、恐懼、自卑等不良情緒，樹立了生活信心。3.康復(fù)訓練系統(tǒng)化：制定了詳細的康復(fù)訓練計劃，按照術(shù)后早期、中期、后期分階段進行訓練，循序漸進地提高患者的肢體功能和生活自理能力，促進了患者的康復(fù)進程。4.并發(fā)癥預(yù)防精細化：通過嚴格執(zhí)行無菌操作、加強皮膚護理、指導功能鍛煉、使用抗凝藥物等措施，有效預(yù)防了感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，確保了患者的手術(shù)安全和康復(fù)質(zhì)量。（二）護理不足1.健康教育深度不夠：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足，如對骨肉瘤的病因、發(fā)病機制、術(shù)后化療的相關(guān)知識講解不夠詳細，導致患者及家屬對疾病的認知仍有欠缺。2.多學科協(xié)作有待加強：在患者的護理過程中，雖然邀請了心理醫(yī)生會診，但與康復(fù)科、營養(yǎng)科等其他科室的協(xié)作不夠緊密，未能充分發(fā)揮多學科協(xié)作的優(yōu)勢，在康復(fù)訓練方案的制定和營養(yǎng)支持的個體化方面還有提升空間。3.延續(xù)性護理不完善：患者出院后，缺乏有效的延續(xù)性護理措施，無法及時了解患者的康復(fù)情況和心理狀態(tài)，不能給予及時的