冠心病合并心力衰竭的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫3天”于2025年10月15日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病心絞痛”，長期規(guī)律服用“阿司匹林腸溶片100mgqd、阿托伐他汀鈣片20mgqn”治療。3天前患者受涼后上述癥狀加重，輕微活動即感胸悶、氣促，夜間不能平臥，需高枕臥位，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，雙下肢出現(xiàn)對稱性凹陷性水腫，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“冠心病心力衰竭”收入心內(nèi)科病房?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重近3天增加約2kg。（二）病史評估1.現(xiàn)病史：患者5年前出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，NYSHA心功能分級Ⅱ級，未規(guī)律監(jiān)測心功能。本次入院前3天受涼后癥狀加重，NYSHA心功能分級Ⅳ級，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽、咳白色泡沫痰及雙下肢水腫。2.既往史：高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期服用“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時血糖未規(guī)律監(jiān)測。否認(rèn)手術(shù)史、外傷史、輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。3.個人史：吸煙40年，每天20支，未戒煙；飲酒30年，每天飲用白酒約100ml，已戒酒5年。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，無粉塵、毒物接觸史。4.家族史：父親患有冠心病，母親患有高血壓，均已故。（三）身體評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度92%（自然狀態(tài)下）。2.一般狀況：神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。3.胸部評估：胸廓對稱，無畸形。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.5-，搏動范圍約2.5-，心尖部可聞及舒張期奔馬律，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。4.腹部評估：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。5.四肢評估：雙下肢呈對稱性凹陷性水腫，以膝關(guān)節(jié)以下明顯，壓之凹陷約2-，恢復(fù)時間約3秒。四肢溫度正常，動脈搏動良好。6.神經(jīng)系統(tǒng)評估：生理反射存在，病理反射未引出。（四）實驗室及影像學(xué)檢查1.實驗室檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比30%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。（2）生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素18μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素6μmol/L（參考值0-6μmol/L），白蛋白38g/L（參考值35-50g/L），球蛋白25g/L（參考值20-30g/L），肌酐85μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），尿酸420μmol/L（參考值150-440μmol/L），鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），鈉135mmol/L（參考值135-145mmol/L），氯98mmol/L（參考值96-108mmol/L），葡萄糖7.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），糖化血紅蛋白7.2%（參考值4.0-6.5%）。（3）心肌酶譜：肌酸激酶120U/L（參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶15U/L（參考值0-24U/L），乳酸脫氫酶200U/L（參考值109-245U/L）。（4）心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.08ng/ml（參考值0-0.04ng/ml），N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）2500pg/ml（參考值0-125pg/ml）。（5）凝血功能：凝血酶原時間12.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間35秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原3.0g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體0.5mg/L（參考值0-0.5mg/L）。2.影像學(xué)檢查：（1）心電圖：竇性心動過速，心率102次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見ST段壓低0.1mV，T波倒置，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05-0.1mV，T波低平。（2）心臟彩超：左心房內(nèi)徑45mm（參考值＜35mm），左心室舒張末期內(nèi)徑65mm（參考值＜55mm），左心室收縮末期內(nèi)徑50mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%（參考值50%-70%），室壁運動不協(xié)調(diào)，左心室前壁、下壁運動減弱，二尖瓣輕度反流，三尖瓣中度反流，肺動脈高壓（估測肺動脈收縮壓45mmHg）。（3）胸部X線片：心影增大，呈“靴型心”，肺門影濃，雙肺中下野可見片絮狀模糊陰影，提示肺淤血。（4）冠狀動脈造影：左冠狀動脈主干未見明顯狹窄，左前降支近段狹窄75%，中段狹窄60%，左回旋支中段狹窄50%，右冠狀動脈近段狹窄80%。（五）護(hù)理評估與診斷1.氣體交換受損：與左心衰竭導(dǎo)致肺淤血有關(guān)。依據(jù)：患者呼吸急促，24次/分，血氧飽和度92%，口唇輕度發(fā)紺，雙肺底可聞及濕性啰音，胸部X線片提示肺淤血。2.體液過多：與右心衰竭導(dǎo)致體循環(huán)淤血有關(guān)。依據(jù)：患者雙下肢對稱性凹陷性水腫，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，NT-proBNP升高至2500pg/ml，體重近3天增加約2kg。3.活動無耐力：與心輸出量減少、組織供氧不足有關(guān)。依據(jù)：患者輕微活動即感胸悶、氣促，NYSHA心功能分級Ⅳ級，精神萎靡。4.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者入院后精神緊張，情緒低落，頻繁詢問病情。5.知識缺乏：與對冠心病、心力衰竭的疾病知識及自我護(hù)理方法不了解有關(guān)。依據(jù)：患者吸煙40年未戒煙，對藥物的作用、不良反應(yīng)及飲食注意事項掌握不足。6.潛在并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、電解質(zhì)紊亂、壓瘡等。依據(jù)：患者心電圖示竇性心動過速，心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白I輕度升高，心功能差，長期臥床可能導(dǎo)致壓瘡。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者氣體交換功能改善，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上，雙肺濕性啰音減少或消失。2.患者體液平衡恢復(fù)，雙下肢水腫減輕或消退，頸靜脈怒張緩解，體重恢復(fù)至發(fā)病前水平。3.患者活動耐力逐漸提高，能夠完成日?；顒佣鵁o明顯胸悶、氣促。4.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。5.患者掌握冠心病、心力衰竭的疾病知識及自我護(hù)理方法，能夠正確服藥、合理飲食、戒煙限酒。6.患者無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（二）具體護(hù)理計劃1.氣體交換受損的護(hù)理計劃：（1）體位護(hù)理：協(xié)助患者采取端坐位或半坐臥位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕肺淤血。（2）氧療護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-4L/min，密切監(jiān)測血氧飽和度，根據(jù)血氧情況調(diào)整氧流量，必要時改為面罩吸氧。（3）病情觀察：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難加重，監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓變化，記錄24小時出入量。（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米）、血管擴張劑（如硝酸甘油）、正性肌力藥物（如地高辛）等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.體液過多的護(hù)理計劃：（1）飲食護(hù)理：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以下，限制水分?jǐn)z入，每日飲水量根據(jù)尿量及水腫情況調(diào)整。（2）體重監(jiān)測：每日晨起空腹、穿相同衣物、使用同一體重秤測量體重，記錄體重變化，若體重增加超過0.5kg/d，及時通知醫(yī)生。（3）水腫護(hù)理：抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。每日觀察水腫的部位、程度、范圍變化，皮膚有無破損。（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察利尿劑的療效及不良反應(yīng)，如尿量、電解質(zhì)變化，防止低鉀血癥、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂。3.活動無耐力的護(hù)理計劃：（1）活動指導(dǎo)：根據(jù)患者心功能分級制定個性化的活動計劃，急性期臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量，從床上坐起、床邊站立、室內(nèi)行走逐步過渡到室外活動。（2）休息護(hù)理：保證患者充足的休息和睡眠，創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，避免情緒激動和過度勞累。（3）病情觀察：在患者活動過程中，密切觀察有無胸悶、氣促、心悸等不適癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，立即停止活動，臥床休息。4.焦慮的護(hù)理計劃：（1）心理溝通：主動與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。（2）疾病宣教：向患者講解疾病的病因、治療方法、預(yù)后及成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和關(guān)心，共同幫助患者緩解焦慮情緒。5.知識缺乏的護(hù)理計劃：（1）疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體等方式，向患者講解冠心病、心力衰竭的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及預(yù)防措施。（2）用藥指導(dǎo)：向患者介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。（3）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，低鹽、低脂、低糖飲食，多吃新鮮蔬菜水果、粗糧，避免辛辣刺激性食物。（4）生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者戒煙限酒，保持規(guī)律作息，避免熬夜，適當(dāng)運動，控制體重。6.潛在并發(fā)癥的護(hù)理計劃：（1）心律失常的護(hù)理：密切監(jiān)測心電圖變化，觀察有無心律失常的發(fā)生，如心悸、頭暈、黑矇等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。（2）心肌梗死的護(hù)理：密切觀察患者有無胸痛、胸悶加重，持續(xù)不緩解，伴大汗淋漓、惡心嘔吐等癥狀，監(jiān)測心肌標(biāo)志物變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（3）電解質(zhì)紊亂的護(hù)理：定期監(jiān)測電解質(zhì)變化，尤其是鉀、鈉水平，遵醫(yī)囑及時補充電解質(zhì)，防止低鉀血癥、低鈉血癥等。（4）壓瘡的護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，每2小時翻身一次，避免*局部皮膚長期受壓，使用氣墊床，預(yù)防壓瘡發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理干預(yù)患者于2025年10月15日10:00入院，入院后立即安置于心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度?；颊吆粑贝?，口唇發(fā)紺，立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，血氧飽和度升至94%。協(xié)助患者采取端坐位，雙下肢下垂，減少回心血量。遵醫(yī)囑建立靜脈通路，給予0.9%氯化鈉注射液50ml+呋塞米注射液20mg靜脈推注，注射后30分鐘患者開始排尿，1小時內(nèi)尿量約200ml。同時給予硝酸甘油注射液5mg+5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，滴速10滴/分，密切監(jiān)測血壓變化，防止血壓過低。進(jìn)行入院評估，完成護(hù)理記錄，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及各項規(guī)章制度。患者情緒緊張，焦慮明顯，責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，耐心傾聽患者的擔(dān)憂，向患者講解目前的治療方案和護(hù)理措施，告知患者只要積極配合治療，病情會逐漸好轉(zhuǎn)，緩解患者的焦慮情緒。指導(dǎo)患者絕對臥床休息，避免活動，給予低鹽流質(zhì)飲食，限制飲水量。（二）入院第2天護(hù)理干預(yù)患者夜間睡眠欠佳，仍有陣發(fā)性胸悶、氣促，凌晨2:00出現(xiàn)呼吸困難加重，血氧飽和度降至88%，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑將氧流量調(diào)至5L/min，改為面罩吸氧，患者癥狀逐漸緩解，血氧飽和度升至93%。晨測體溫36.7℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度94%。雙肺底濕性啰音較入院時減少。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、生化、心肌標(biāo)志物及電解質(zhì)，結(jié)果顯示：肌鈣蛋白I0.06ng/ml（較入院時下降），NT-proBNP2000pg/ml（較入院時下降），鉀3.6mmol/L，鈉134mmol/L。給予口服藥物治療：阿司匹林腸溶片100mgqd，阿托伐他汀鈣片20mgqn，硝苯地平控釋片30mgqd，二甲雙胍緩釋片0.5gbid，地高辛片0.125mgqd，螺內(nèi)酯片20mgbid。指導(dǎo)患者按時服藥，講解藥物的作用及注意事項，如服用地高辛期間要注意觀察有無惡心、嘔吐、黃綠視等不良反應(yīng)。每日晨起測量體重，患者體重較入院時減少0.8kg，雙下肢水腫較前減輕，壓之凹陷約1.5-。協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身，每2小時一次，按摩受壓部位皮膚，保持皮膚清潔干燥。給予半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等，告知患者繼續(xù)低鹽飲食，限制飲水量。（三）入院第3-5天護(hù)理干預(yù)患者病情逐漸穩(wěn)定，胸悶、氣促癥狀明顯緩解，夜間可平臥入睡，無陣發(fā)性呼吸困難。生命體征平穩(wěn)：體溫36.5-36.8℃，脈搏85-90次/分，呼吸18-20次/分，血壓125-135/75-85mmHg，血氧飽和度95%-97%。雙肺底濕性啰音基本消失。復(fù)查NT-proBNP1200pg/ml，鉀3.7mmol/L，鈉135mmol/L。遵醫(yī)囑調(diào)整硝酸甘油靜脈滴注速度至8滴/分，逐漸減少利尿劑用量。指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行輕微活動，如四肢屈伸、翻身、坐起等，每次活動時間5-10分鐘，每日3-4次，活動過程中密切觀察患者有無不適癥狀?；颊呋顒雍鬅o明顯胸悶、氣促，活動耐力有所提高。加強飲食指導(dǎo)，給予低鹽、低脂、低糖半流質(zhì)飲食，增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入，如瘦肉末、蔬菜泥等。每日飲水量控制在1000ml以內(nèi)。患者食欲較前改善，能主動進(jìn)食。向患者及家屬進(jìn)行疾病知識宣教，講解冠心病、心力衰竭的危險因素、預(yù)防措施及自我護(hù)理方法，發(fā)放宣傳資料，指導(dǎo)患者戒煙，告知患者吸煙對心血管疾病的危害，患者表示愿意配合戒煙。（四）入院第6-10天護(hù)理干預(yù)患者病情穩(wěn)定，無胸悶、氣促癥狀，可自行在床上坐起、床邊站立，室內(nèi)緩慢行走5-10分鐘無不適。生命體征正常：體溫36.5℃左右，脈搏75-80次/分，呼吸16-18次/分，血壓120-130/70-80mmHg，血氧飽和度97%-98%。雙下肢水腫完全消退，體重恢復(fù)至發(fā)病前水平。復(fù)查心臟彩超：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40%（較入院時提高），NT-proBNP800pg/ml。遵醫(yī)囑停止硝酸甘油靜脈滴注，改為口服單硝酸異山梨酯緩釋片20mgbid。繼續(xù)服用其他口服藥物，無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。指導(dǎo)患者逐漸增加活動量，從室內(nèi)行走10-15分鐘逐漸過渡到室外行走20-30分鐘，每日2次。鼓勵患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染。進(jìn)行心理護(hù)理，患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理，主動與醫(yī)護(hù)人員交流病情。家屬對患者的照顧周到，給予患者充分的情感支持。向患者講解出院后的注意事項，如按時服藥、定期復(fù)查、合理飲食、適當(dāng)運動、避免勞累和受涼等。指導(dǎo)患者自我監(jiān)測病情，如出現(xiàn)胸悶、氣促、水腫、體重增加等癥狀，及時就醫(yī)。（五）入院第11-14天護(hù)理干預(yù)（出院前準(zhǔn)備）患者病情穩(wěn)定，活動耐力明顯提高，可室外行走30分鐘無不適。各項檢查指標(biāo)基本正常：血常規(guī)、生化、電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物均在正常范圍，胸部X線片提示肺淤血完全吸收?；颊呒凹覍僬莆樟思膊≈R和自我護(hù)理方法，能夠正確服藥，了解出院后的注意事項。責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行出院評估，完成出院護(hù)理記錄。整理出院病歷，為患者辦理出院手續(xù)。向患者及家屬交代出院帶藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，發(fā)放出院指導(dǎo)手冊。告知患者出院后1周、1個月、3個月來院復(fù)查，如有不適及時就診。患者及家屬對護(hù)理工作表示滿意，于2025年10月29日辦理出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次護(hù)理個案中，通過對冠心病合并心力衰竭患者實施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，患者的病情得到了有效控制，護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。患者氣體交換功能改善，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上，雙肺濕性啰音消失；體液平衡恢復(fù)，雙下肢水腫消退，體重恢復(fù)至發(fā)病前水平；活動耐力逐漸提高，能夠完成日?；顒佣鵁o明顯胸悶、氣促；焦慮情緒緩解，積極配合治療和護(hù)理；掌握了冠心病、心力衰竭的疾病知識及自我護(hù)理方法，能夠正確服藥、合理飲食、戒煙；無并發(fā)癥發(fā)生。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.患者入院初期對疾病的認(rèn)知不足，存在焦慮情緒，雖然進(jìn)行了心理溝通和疾病宣教，但患者的焦慮情緒緩解不夠迅