黑色素瘤合并破潰的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，62歲，因“左足底黑色素痣破潰3月余，加重伴疼痛1周”于2025年3月10日入院?；颊呔売?月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左足底原有黑色素痣（直徑約0.8-）出現(xiàn)破潰，伴少量滲液，無明顯疼痛，未予重視。后破潰面積逐漸擴(kuò)大，滲液增多，呈淡血性，1周前出現(xiàn)*局部明顯疼痛，VAS評(píng)分6-7分，影響夜間睡眠，遂至我院就診。門診行左足底病灶活檢示：惡性黑色素瘤（Clark分級(jí)Ⅳ級(jí)，Breslow厚度3.2mm），為進(jìn)一步治療收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，體重近3月下降約5kg。（二）既往史與個(gè)人史既往高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，規(guī)律服用“纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史，無長期日曬史，無化學(xué)物質(zhì)接觸史。家族史：無惡性腫瘤家族遺傳史。（三）入院?？圃u(píng)估左足底可見一大小約3.5-×2.8-的破潰創(chuàng)面，創(chuàng)面基底呈灰黑色，凹凸不平，可見壞死組織覆蓋，約占創(chuàng)面面積的40%，滲液量中等，呈淡血性，伴異味。創(chuàng)面周圍皮膚紅腫，范圍約5-×4-，皮溫升高，觸痛明顯。左腹gu溝可觸及2枚腫大淋巴結(jié)，大小分別為1.5-×1.2-、1.2-×1.0-，質(zhì)硬，活動(dòng)度可，無壓痛。雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，無水腫。（四）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.2%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；生化檢查：白蛋白32.5g/L，前白蛋白180mg/L，C反應(yīng)蛋白35mg/L，血沉45mm/h；腫瘤標(biāo)志物：S100蛋白45ng/mL（正常參考值0-15ng/mL），乳酸脫氫酶280U/L（正常參考值109-245U/L）。2.影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺未見明顯轉(zhuǎn)移灶；腹部超聲示肝、膽、胰、脾未見異常；盆腔超聲未見異常；左下肢血管超聲示雙下肢動(dòng)脈、靜脈未見明顯血栓形成；全身骨掃描未見骨轉(zhuǎn)移征象；頭顱MRI未見顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。3.病理檢查：左足底病灶活檢組織病理示：惡性黑色素瘤，腫瘤細(xì)胞呈梭形、上皮樣，核大深染，核仁明顯，可見核分裂象，侵犯至真皮深層（Clark分級(jí)Ⅳ級(jí)），Breslow厚度3.2mm，伴潰瘍形成。免疫組化：S100（+），HMB-45（+），Melan-A（+），Ki-67x約30%。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題梳理1.創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)：與創(chuàng)面破潰、壞死組織殘留、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。2.急性疼痛：與創(chuàng)面炎癥刺激、腫瘤組織侵犯有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗、食欲下降、創(chuàng)面滲出有關(guān)。4.焦慮與恐懼：與對(duì)疾病預(yù)后不確定、創(chuàng)面疼痛、治療過程擔(dān)憂有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏黑色素瘤疾病知識(shí)、創(chuàng)面護(hù)理及自我管理知識(shí)。6.潛在并發(fā)癥：出血、創(chuàng)面愈合延遲、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移加重等。（二）護(hù)理目標(biāo)設(shè)定1.創(chuàng)面感染得到有效控制，滲液減少，異味消失，壞死組織逐漸清除，肉芽組織健康生長。2.患者疼痛程度減輕，VAS評(píng)分控制在3分以下，睡眠質(zhì)量改善。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白、前白蛋白水平恢復(fù)正常，體重穩(wěn)定或略有增加。4.患者焦慮、恐懼情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者及家屬掌握黑色素瘤相關(guān)知識(shí)、創(chuàng)面護(hù)理方法及自我管理技巧。6.無出血、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理計(jì)劃制定1.創(chuàng)面護(hù)理計(jì)劃：每日評(píng)估創(chuàng)面情況，根據(jù)創(chuàng)面分期采取針對(duì)性清創(chuàng)換藥措施，選擇合適的敷料，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長。2.疼痛管理計(jì)劃：采用數(shù)字評(píng)分法（VAS）動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，配合非藥物鎮(zhèn)痛措施，觀察藥物療效與不良反應(yīng)。3.營養(yǎng)支持計(jì)劃：聯(lián)合營養(yǎng)科制定個(gè)性化飲食方案，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持。4.心理護(hù)理計(jì)劃：加強(qiáng)與患者溝通交流，建立良好護(hù)患關(guān)系，給予心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬參與支持，幫助患者樹立治療信心。5.健康宣教計(jì)劃：采用口頭講解、圖文資料、示范操作等方式，向患者及家屬普及疾病知識(shí)、創(chuàng)面護(hù)理要點(diǎn)、用藥注意事項(xiàng)等。6.并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃：密切觀察創(chuàng)面出血情況、生命體征變化、淋巴結(jié)腫大情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）創(chuàng)面護(hù)理干預(yù)1.創(chuàng)面清創(chuàng)護(hù)理：入院第1-3天，創(chuàng)面存在較多壞死組織，采用蠶食性清創(chuàng)法。操作前評(píng)估患者疼痛情況，若VAS評(píng)分≥4分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，30分鐘后進(jìn)行操作。戴無菌手套，用無菌生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除表面膿液及分泌物；再用碘伏棉球消毒創(chuàng)面周圍皮膚，范圍超過紅腫區(qū)域5-；用無菌剪刀小心剪除壞死組織，動(dòng)作輕柔，避免損傷正常組織及血管，每次清創(chuàng)面積不超過創(chuàng)面的1/3。清創(chuàng)后用生理鹽水再次沖洗創(chuàng)面，用無菌紗布吸干創(chuàng)面水分。2.創(chuàng)面換藥護(hù)理：根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適敷料。入院初期（1-7天），創(chuàng)面滲液較多，予泡沫敷料覆蓋，吸收滲液，保持創(chuàng)面濕潤，每2天換藥1次；若敷料滲液達(dá)到2/3，及時(shí)更換。7天后，創(chuàng)面滲液減少，壞死組織基本清除，可見新鮮肉芽組織生長，改用水膠體敷料，促進(jìn)肉芽組織增殖，每3天換藥1次。換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察創(chuàng)面基底顏色、肉芽組織生長情況、滲液量及性質(zhì)、創(chuàng)面周圍皮膚情況，做好詳細(xì)記錄。3.感染控制護(hù)理：遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每12小時(shí)1次，預(yù)防感染。每日監(jiān)測體溫4次，觀察有無發(fā)熱癥狀；定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)。保持病室環(huán)境清潔，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，地面用含氯消毒劑擦拭2次。指導(dǎo)患者保持創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥，避免搔抓、摩擦創(chuàng)面。4.創(chuàng)面愈合促進(jìn)護(hù)理：在創(chuàng)面肉芽組織生長良好后，指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢功能鍛煉，適當(dāng)抬高患肢，促進(jìn)血液循環(huán)，避免長時(shí)間下垂。遵醫(yī)囑予重組人表皮生長因子凝膠外涂創(chuàng)面，每日1次，促進(jìn)上皮細(xì)胞生長。觀察創(chuàng)面愈合進(jìn)度，記錄創(chuàng)面面積變化，每周用無菌直尺測量創(chuàng)面長、寬，計(jì)算創(chuàng)面面積。（二）疼痛管理干預(yù)1.疼痛評(píng)估：采用VAS評(píng)分法，每日早、中、晚及睡前各評(píng)估1次，記錄疼痛分?jǐn)?shù)、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解因素。若患者出現(xiàn)突發(fā)性疼痛，及時(shí)評(píng)估并處理。2.藥物鎮(zhèn)痛：根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果給予鎮(zhèn)痛藥物。入院初期，患者VAS評(píng)分6-7分，遵醫(yī)囑予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，每12小時(shí)1次；若疼痛控制不佳，VAS評(píng)分仍≥4分，臨時(shí)加用布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。5天后，患者疼痛減輕，VAS評(píng)分降至3-4分，將鹽酸曲馬多緩釋片劑量調(diào)整為25mg口服，每12小時(shí)1次。觀察藥物不良反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、頭暈、便秘等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。針對(duì)便秘不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者多飲水，多進(jìn)食富含膳食纖維的食物，必要時(shí)予乳果糖口服液15mL口服，每日1次。3.非藥物鎮(zhèn)痛：采用放松療法，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，每日3次，每次10分鐘；播放舒緩的音樂，轉(zhuǎn)移患者注意力。給予*局部冷敷，在創(chuàng)面周圍皮膚無破損處用冰袋冷敷，每次15-20分鐘，每日2次，減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。避免疼痛誘發(fā)因素，如避免觸碰創(chuàng)面、保持舒適的體位，減少左下肢活動(dòng)。（三）營養(yǎng)支持干預(yù)1.營養(yǎng)評(píng)估：入院時(shí)采用主觀全面評(píng)定法（SGA）對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，結(jié)果為中度營養(yǎng)不良。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，白蛋白32.5g/L，前白蛋白180mg/L，制定營養(yǎng)支持方案。2.飲食指導(dǎo)：聯(lián)合營養(yǎng)科醫(yī)生，根據(jù)患者體重（52kg）、活動(dòng)量，計(jì)算每日所需熱量約1800kcal，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、豆制品等；高熱量食物，如米飯、面條、饅頭、植物油等；高維生素食物，如新鮮蔬菜、水果等。每日飲食安排：早餐：牛奶250mL、雞蛋1個(gè)、饅頭1個(gè)；午餐：米飯100g、瘦肉50g、魚50g、蔬菜200g；晚餐：面條100g、豆制品50g、蔬菜200g；加餐：水果1個(gè)（蘋果或香蕉）、酸奶100mL。避免辛辣、刺激性食物，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，促進(jìn)消化吸收。3.營養(yǎng)制劑補(bǔ)充：患者食欲較差，進(jìn)食量不足，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（安素）50g，用溫開水沖調(diào)至200mL，每日2次，分別于上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)服用。觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適反應(yīng)，若出現(xiàn)不適，調(diào)整沖調(diào)濃度或服用速度。4.營養(yǎng)監(jiān)測：每周復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白、總蛋白等），記錄患者體重變化。入院2周后，患者白蛋白升至35.2g/L，前白蛋白升至220mg/L，體重增加1kg，營養(yǎng)狀況得到改善。（四）心理護(hù)理干預(yù)1.心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)x（SAS）和抑郁自評(píng)x（SDS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分65分，SDS評(píng)分60分，提示中度焦慮、輕度抑郁。2.溝通交流：每日安排固定時(shí)間與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴，了解其內(nèi)心擔(dān)憂。向患者講解黑色素瘤的治療x、成功案例，告知?jiǎng)?chuàng)面護(hù)理的重要性及預(yù)期效果，減輕患者對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，給予情感支持，讓患者感受到被理解和關(guān)心。3.家屬支持：與家屬溝通，強(qiáng)調(diào)家屬支持對(duì)患者心理狀態(tài)的影響，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予精神上的安慰和鼓勵(lì)。指導(dǎo)家屬參與患者的護(hù)理過程，如協(xié)助患者進(jìn)食、翻身等，增強(qiáng)患者的安全感。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日1次，每次20分鐘，幫助患者緩解緊張、焦慮情緒。鼓勵(lì)患者參與病室內(nèi)的社交活動(dòng)，如與其他患者交流，轉(zhuǎn)移注意力。5.心理監(jiān)測：入院2周后，再次評(píng)估SAS評(píng)分降至50分，SDS評(píng)分降至45分，患者焦慮、抑郁情緒明顯緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（五）健康宣教干預(yù)1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬發(fā)放黑色素瘤健康宣教手冊(cè)，講解黑色素瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法（手術(shù)、化療、靶向治療等）及預(yù)后。告知患者定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、生化指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查等，復(fù)查時(shí)間為治療后每3個(gè)月1次，持續(xù)2年，之后每6個(gè)月1次，持續(xù)5年，5年后每年1次。2.創(chuàng)面護(hù)理宣教：示范創(chuàng)面換藥的操作方法，包括無菌操作要點(diǎn)、敷料更換步驟等，讓患者及家屬掌握。告知患者創(chuàng)面護(hù)理的注意事項(xiàng)，如保持創(chuàng)面清潔干燥，避免沾水；不要自行涂抹藥物；觀察創(chuàng)面情況，如出現(xiàn)滲液增多、異味、疼痛加劇等異常及時(shí)就醫(yī)。3.用藥指導(dǎo)：向患者講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。如鹽酸曲馬多緩釋片應(yīng)整片吞服，不可咀嚼或掰開；頭孢呋辛鈉可能引起過敏反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、瘙癢等及時(shí)報(bào)告。指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。4.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免熬夜；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；避免陽光暴曬，外出時(shí)做好防曬措施，如穿長袖衣物、戴帽子、涂防曬霜等；保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。（六）并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)1.出血預(yù)防：密切觀察創(chuàng)面有無出血情況，如滲液顏色是否轉(zhuǎn)為鮮紅色、出血量多少等。指導(dǎo)患者避免碰撞、摩擦創(chuàng)面，左下肢避免過度活動(dòng)。監(jiān)測凝血功能指標(biāo)，如凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間等，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移監(jiān)測：每日觀察左腹gu溝淋巴結(jié)大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無壓痛等變化，每周用軟尺測量淋巴結(jié)大小并記錄。若發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大明顯、質(zhì)地變硬、活動(dòng)度變差等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步檢查。3.其他并發(fā)癥預(yù)防：監(jiān)測生命體征變化，每日測體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，觀察有無發(fā)熱、呼吸困難等癥狀。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量1500-2000mL，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。保持床單位清潔干燥，定時(shí)翻身，每2小時(shí)1次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者入院治療護(hù)理3周后，創(chuàng)面情況明顯改善：創(chuàng)面面積縮小至1.5-×1.2-，基底呈鮮紅色，肉芽組織飽滿，滲液量明顯減少，無異味，創(chuàng)面周圍皮膚紅腫消退，皮溫正常，觸痛消失。疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分穩(wěn)定在2分以下，睡眠質(zhì)量良好，每晚睡眠時(shí)間達(dá)7-8小時(shí)。營養(yǎng)狀況顯著改善，白蛋白升至38.5g/L，前白蛋白升至250mg/L，體重增加2kg。焦慮、恐懼情緒緩解，SAS評(píng)分45分，SDS評(píng)分40分，能主動(dòng)參與治療護(hù)理過程?；颊呒凹覍僬莆樟撕谏亓黾膊≈R(shí)、創(chuàng)面護(hù)理方法及自我管理技巧。住院期間未發(fā)生出血、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，于2025年4月1日好轉(zhuǎn)出院，出院后轉(zhuǎn)至腫瘤科繼續(xù)行后續(xù)抗腫瘤治療。（二）護(hù)理亮點(diǎn)與經(jīng)驗(yàn)1.創(chuàng)面護(hù)理個(gè)體化：根據(jù)創(chuàng)面分期動(dòng)態(tài)調(diào)整清創(chuàng)方法和敷料選擇，初期采用蠶食性清創(chuàng)避免過度損傷組織，滲液多時(shí)選用泡沫敷料吸收滲液，肉芽組織生長后改用水膠體敷料促進(jìn)愈合，實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)面的精準(zhǔn)護(hù)理，加速了創(chuàng)面愈合進(jìn)程。2.疼痛管理多元化：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，不僅有效控制了患者的疼痛，還通過觀察藥物不良反應(yīng)并及時(shí)干預(yù)，提高了患者用藥的安全性和舒適度。放松療法和*局部冷敷等非藥物措施的應(yīng)用，減少了鎮(zhèn)痛藥物的用量，降低了藥物依賴的風(fēng)險(xiǎn)。3.營養(yǎng)支持專業(yè)化：聯(lián)合營養(yǎng)科制定個(gè)性化飲食方案，結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充，實(shí)現(xiàn)了營養(yǎng)支持的專業(yè)化、科學(xué)化。通過定期監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)和體重變化，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)方案，確保了營養(yǎng)支持的有效性，為創(chuàng)面愈合和機(jī)體恢復(fù)提供了良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。4.心理護(hù)理全程化：從入院時(shí)的心理評(píng)估到住院期間的持續(xù)心理干預(yù)，再到出院前的心理支持，實(shí)現(xiàn)了心理護(hù)理的全程化。通過與患者及家屬的有效溝通，建立了良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)了患者的治療信心，促進(jìn)了患者身心的整體康復(fù)。（三）護(hù)理不足與原因分析1.創(chuàng)面疼痛評(píng)估不夠及時(shí)：在患者創(chuàng)面換藥前后，雖然進(jìn)行了疼痛評(píng)估，但對(duì)于患者夜間突發(fā)性疼痛的評(píng)估不夠及時(shí)，有時(shí)患者出現(xiàn)疼痛后未能第一時(shí)間給予處理，影響了患者的睡眠質(zhì)量。原因分析：對(duì)患者疼痛變化的預(yù)見性不足，夜間巡視時(shí)重點(diǎn)關(guān)注生命體征和創(chuàng)面情況，對(duì)疼痛評(píng)估的重視程度不夠。2.健康宣教形式不夠豐富：健康宣教主要以口頭講解和發(fā)放手冊(cè)為主，形式較為單一，患者及家屬的接受程度和記憶效果有待提高。原因分析：護(hù)理人員缺乏健康宣教形式創(chuàng)新的意識(shí)，未能充分利用多媒體、視頻、示范操作等多種形式進(jìn)行宣教。3.出院隨訪計(jì)劃不夠完善：出院時(shí)雖然告知了患者復(fù)查時(shí)間和注意事項(xiàng)，但未制定詳細(xì)的出院隨訪計(jì)劃，對(duì)患者出院后的創(chuàng)面護(hù)理、用藥情況、心理狀態(tài)等缺乏持續(xù)的跟蹤和指導(dǎo)。原因分析：對(duì)延續(xù)性護(hù)理的重要性認(rèn)識(shí)不足，未能將出院隨訪納入整體護(hù)理計(jì)劃中。（四）護(hù)理改進(jìn)措施與展望1.完善疼痛評(píng)估機(jī)制：建立疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)