輸血病歷規(guī)范填寫與安全管理輸血治療作為臨床救治急危重癥、糾正貧血及凝血功能障礙的核心手段，其醫(yī)療質量與患者安全高度依賴于輸血病歷的規(guī)范填寫和全流程安全管理。輸血病歷不僅是醫(yī)療行為的客觀記錄，更是輸血決策、不良反應處置及醫(yī)療糾紛溯源的核心依據；而安全管理則貫穿輸血前評估、血制品使用到療效追蹤的全周期，直接決定輸血治療的有效性與安全性。本文結合臨床實踐與行業(yè)規(guī)范，系統(tǒng)梳理輸血病歷填寫要點及安全管理關鍵環(huán)節(jié)，為臨床醫(yī)護人員提供實操性指引。一、輸血病歷填寫的規(guī)范要點輸血病歷涵蓋輸血申請單、輸血記錄單、不良反應報告及療效評估記錄等核心文書，其填寫需嚴格遵循《臨床輸血技術規(guī)范》《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，確保信息完整、邏輯清晰、依據充分。（一）輸血申請單：精準傳遞輸血需求輸血申請單是臨床醫(yī)師向輸血科提出用血申請的核心文書，填寫需關注以下維度：患者基礎信息：姓名、性別、年齡、住院號等需與病歷首頁完全一致，避免因信息錯誤導致血型鑒定或用血對象混淆。輸血指征與依據：需同時具備臨床指征（如急性失血Hb＜70g/L、慢性貧血Hb＜60g/L伴明顯癥狀、血小板計數＜20×10?/L伴出血傾向等）和實驗室證據（血常規(guī)、凝血功能等報告結果），杜絕“無指征輸血”或“指征描述模糊”（如僅寫“貧血”而無具體數值）。血型與特殊要求：明確患者ABO血型、Rh血型（尤其是Rh陰性患者需特殊標注），若有輸血史、妊娠史或過敏史，需詳細備注（如“既往輸血出現蕁麻疹，本次需使用洗滌紅細胞”）。（二）輸血記錄單：全流程動態(tài)追蹤輸血記錄單需實時記錄血制品使用的關鍵節(jié)點，體現“雙人核對、全程監(jiān)測”原則：輸血前核對：記錄血制品名稱、血型、劑量、效期，以及“三查八對”（查血制品質量、有效期、輸血裝置；對患者姓名、床號、住院號、血型、交叉配血結果、血袋號、劑量、種類）的執(zhí)行情況，需雙人簽名確認。輸血中監(jiān)測：每15分鐘記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），調整輸血速度（如“開始15分鐘內滴速20滴/分，無不適后調至60滴/分”）；若出現寒戰(zhàn)、皮疹等疑似不良反應，需立即記錄時間、癥狀，并啟動應急處理。輸血后處置：記錄輸血結束時間、剩余血袋處理（如“血袋送輸血科保存24小時”），以及患者即時狀態(tài)（如“輸血后Hb升至85g/L，未訴不適”）。（三）不良反應與療效評估：閉環(huán)管理的核心不良反應記錄：若發(fā)生輸血不良反應，需詳細記錄時間、癥狀、體征、實驗室檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)、DIC全套）及處理措施（如“停止輸血，給予地塞米松5mg靜推，癥狀30分鐘后緩解”），并在24小時內完成《輸血不良反應回報單》，反饋輸血科進行溯源分析。療效評估：輸血后24小時內復查相關指標（如Hb、血小板計數、凝血酶原時間），結合臨床癥狀（如出血停止、心悸改善）評估療效，記錄“輸血后Hb由62g/L升至81g/L，頭暈癥狀緩解”等客觀結論，為后續(xù)輸血決策提供依據。二、輸血安全管理的核心環(huán)節(jié)輸血安全管理是“從血管到血管”的全周期管理，需圍繞用血指征、血制品質量、患者監(jiān)測三大核心，構建多部門協(xié)同的防控體系。（一）輸血前管理：風險防控的第一道關卡患者評估：除血型鑒定外，需詳細采集過敏史、輸血史、妊娠史（女性患者），篩查不規(guī)則抗體（如多次輸血或妊娠者），避免因血型系統(tǒng)誤判導致溶血反應。用血指征審核：輸血科需聯合臨床醫(yī)師，對“大量用血（單日＞1600ml）”“稀有血型用血”等特殊申請進行合理性審核，如創(chuàng)傷患者Hb＞100g/L時，需評估是否存在“限制性輸血”的可能（參考《創(chuàng)傷患者輸血專家共識》）。血制品核對：取血時需雙人核對血袋標簽（血型、效期、外觀）與申請單信息，若血制品出現渾濁、凝塊、標簽模糊等異常，立即退回輸血科，嚴禁使用。（二）輸血中管理：動態(tài)監(jiān)測與應急處置速度與途徑管理：全血或紅細胞懸液初始滴速宜慢（2ml/min以內），無不良反應后再調整（一般不超過5ml/min）；血小板、新鮮冰凍血漿需盡快輸注（30分鐘內完成），避免成分失活。實時監(jiān)測：護士需每30分鐘觀察患者生命體征及輸血部位，若出現發(fā)熱（體溫較輸血前升高≥1℃）、皮疹、呼吸困難等癥狀，立即停止輸血，更換輸液器，保留靜脈通路，并報告醫(yī)師。（三）輸血后管理：追溯與持續(xù)改進血袋保存：輸血結束后，血袋需在2-8℃環(huán)境下保存24小時，若發(fā)生嚴重不良反應，需連同剩余血制品送輸血科進行血型復查、抗體篩查等溯源檢測。用血評價：臨床醫(yī)師需在輸血后24小時內完成《臨床用血評價表》，從“指征合理性、療效達標率、不良反應發(fā)生率”三方面自評，輸血科定期匯總分析，反饋臨床優(yōu)化用血方案。三、質量控制與持續(xù)改進策略輸血病歷填寫與安全管理的質量，需通過制度約束、信息化賦能、案例復盤實現持續(xù)提升。（一）建立質控體系：從“事后整改”到“事前預防”定期督查：醫(yī)院質控部門聯合輸血科，每月抽查輸血病歷，重點檢查“輸血指征充分性”“記錄完整性”“不良反應處置及時性”，對問題病歷進行全院通報并限期整改。培訓考核：針對新入職醫(yī)護人員開展“輸血病歷書寫+安全管理”專項培訓，考核通過后方可獨立操作；每年組織典型案例復盤（如“因申請單血型錯誤導致的溶血性輸血反應”），強化風險意識。（二）信息化賦能：減少人為失誤電子病歷系統(tǒng)：嵌入輸血指征智能提醒（如Hb＞70g/L時彈出“是否符合輸血指征？”提示）、血型自動校驗（與檢驗科結果實時比對）、不良反應模板（一鍵生成標準化處置記錄），降低手工填寫錯誤率。用血追溯平臺：整合輸血科、臨床科室、檢驗科數據，實現血制品從“采集-儲存-發(fā)放-使用-回收”全流程追溯，便于不良事件快速定位。（三）不良事件根本原因分析（RCA）對輸血不良反應、用血差錯等事件，采用RCA工具分析“人、機、料、法、環(huán)”環(huán)節(jié)的漏洞。例如，某患者因“輸血記錄單未標注過敏史”導致遲發(fā)性過敏反應，經分析發(fā)現“護士未系統(tǒng)查看病歷首頁過敏史”，后續(xù)優(yōu)化流程為“輸血前必須雙人核對病歷首頁+申請單+患者腕帶信息”。四、典型案例分析：從失誤中汲取經驗案例：患者因“消化道出血”申請輸血，申請單僅寫“Hb58g/L”，未標注“活動性出血”；輸血記錄單未記錄輸血前體溫（實際體溫38.2℃，符合“發(fā)熱患者暫緩輸血”指征），最終輸血后出現高熱、寒戰(zhàn)，確診“非溶血性發(fā)熱性輸血反應”。根因分析：①申請單指征描述不完整，未體現“活動性出血”這一緊急輸血依據；②輸血前未嚴格監(jiān)測體溫，違反“發(fā)熱患者需排除感染性發(fā)熱后再輸血”的規(guī)范。改進措施：①修訂輸血申請單模板，強制填寫“是否活動性出血/感染性發(fā)熱”等關鍵項；②輸血前護理核查表增加“體溫、感染指標”專項，雙人簽字確認。