腸梗阻護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)流程指南腸梗阻作為外科常見(jiàn)急腹癥，病情進(jìn)展快、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，規(guī)范的護(hù)理操作流程是改善患者預(yù)后、降低并發(fā)癥發(fā)生率的核心保障。本指南結(jié)合臨床實(shí)踐與循證護(hù)理證據(jù)，從病情評(píng)估、基礎(chǔ)護(hù)理、治療配合到健康指導(dǎo)，構(gòu)建全周期護(hù)理操作框架，為臨床護(hù)理工作提供實(shí)用參考。一、病情評(píng)估流程精準(zhǔn)評(píng)估是護(hù)理干預(yù)的前提，需從病史、體征、輔助檢查三方面系統(tǒng)開(kāi)展：（一）病史采集通過(guò)問(wèn)診明確起病特征：急性起病多提示機(jī)械性梗阻（如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊），慢性反復(fù)發(fā)作需警惕粘連性或腫瘤性梗阻；詳細(xì)詢問(wèn)腹痛特點(diǎn)（絞痛/脹痛、部位、持續(xù)時(shí)間、緩解因素）、嘔吐頻次與內(nèi)容物（膽汁/糞性嘔吐提示低位梗阻）、排便排氣史（完全性梗阻多停止排便排氣）。同時(shí)追溯既往史，如腹部手術(shù)史、炎癥性腸病、腫瘤病史等，輔助判斷梗阻誘因。（二）身體評(píng)估1.腹部體征：觸診區(qū)分“痛性包塊”（如腸套疊腫塊）與“肌緊張”（提示絞窄）；聽(tīng)診關(guān)注腸鳴音性質(zhì)（亢進(jìn)/氣過(guò)水聲提示機(jī)械性，減弱/消失提示麻痹性）；叩診移動(dòng)性濁音判斷腹腔積液（絞窄性梗阻常見(jiàn)）。2.生命體征：監(jiān)測(cè)體溫（感染性梗阻可升高）、心率（脫水或休克時(shí)增快）、血壓（低血壓提示循環(huán)衰竭）、血氧（嘔吐誤吸風(fēng)險(xiǎn)需關(guān)注）。3.營(yíng)養(yǎng)與脫水狀態(tài)：觀察皮膚彈性、口腔黏膜濕度，評(píng)估體重變化（長(zhǎng)期梗阻易營(yíng)養(yǎng)不良），結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如電解質(zhì)、白蛋白）綜合判斷。（三）輔助檢查評(píng)估影像學(xué)：分析腹部X線“氣液平面”分布（高位梗阻多在上腹，低位梗阻呈階梯狀）；CT或超聲提示的梗阻部位、腸管擴(kuò)張程度及血運(yùn)情況（判斷絞窄風(fēng)險(xiǎn)）。實(shí)驗(yàn)室：關(guān)注白細(xì)胞（感染/絞窄）、乳酸（組織灌注不足）、電解質(zhì)（低鉀/低鈉）、淀粉酶（排除膽源性或絞窄性梗阻）等指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化。二、基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)范基礎(chǔ)護(hù)理需圍繞“減輕腸道負(fù)擔(dān)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、預(yù)防并發(fā)癥”展開(kāi)，操作細(xì)節(jié)直接影響患者舒適度與預(yù)后。（一）體位與活動(dòng)管理急性期（未明確是否絞窄時(shí)）：取半臥位（床頭抬高30°~45°），減輕腹肌張力、利于呼吸，同時(shí)減少腸管對(duì)膈肌的壓迫；若懷疑絞窄或休克，取休克體位（頭軀干抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°）?；謴?fù)期（梗阻緩解后）：指導(dǎo)床上翻身（每2小時(shí)一次），逐步過(guò)渡到床邊坐起、下床活動(dòng)（遵循“從被動(dòng)到主動(dòng)、從短時(shí)到長(zhǎng)時(shí)”原則），預(yù)防腸粘連與深靜脈血栓。（二）飲食與胃腸減壓護(hù)理1.飲食管理：梗阻未解除時(shí)：嚴(yán)格禁食禁飲，向患者及家屬說(shuō)明禁食目的（減少腸道內(nèi)容物、降低梗阻部位壓力），并做好口腔護(hù)理（見(jiàn)下文）。梗阻緩解后（排氣排便恢復(fù)、腹痛消失）：先試飲少量溫水（50~100ml/次，觀察無(wú)不適后），逐步過(guò)渡到清流食（米湯、菜汁）、流食（稀粥、藕粉）、半流食（爛面、蒸蛋），最終恢復(fù)低脂易消化普食。全程避免產(chǎn)氣（豆類(lèi)、碳酸飲料）、粗糙（堅(jiān)果、芹菜）、高脂食物。2.胃腸減壓護(hù)理：操作前：選擇合適胃管（成人多為16~18Fr），檢查管道完整性，潤(rùn)滑前端（石蠟油或生理鹽水）。操作中：經(jīng)鼻插入至預(yù)定長(zhǎng)度（耳垂-鼻尖-劍突距離，約45~55cm），回抽胃液或注氣聽(tīng)診確認(rèn)在位。維護(hù)要點(diǎn)：妥善固定（膠布“工”型固定鼻翼，別針固定床單），保持負(fù)壓吸引（壓力-8~-12kPa），每4小時(shí)用生理鹽水沖洗管道（20ml/次，防堵塞）；觀察引流液量、顏色、性質(zhì)（血性引流液提示絞窄，需立即報(bào)告），每日更換引流裝置并記錄總量。（三）口腔與皮膚護(hù)理口腔護(hù)理：因禁食、胃腸減壓導(dǎo)致口腔黏膜干燥，每日用生理鹽水或復(fù)方氯己定含漱液清潔口腔（昏迷患者用棉球擦拭，清醒者鼓勵(lì)漱口），觀察有無(wú)潰瘍、真菌感染（長(zhǎng)期使用抗生素者需警惕）。皮膚護(hù)理：長(zhǎng)期臥床者每2小時(shí)翻身，骨隆突處（骶尾部、足跟）墊減壓貼或氣墊；排便失禁者及時(shí)清潔肛周，涂抹氧化鋅軟膏預(yù)防濕疹；使用約束帶時(shí)需襯棉墊，避免皮膚損傷。三、病情動(dòng)態(tài)觀察要點(diǎn)腸梗阻病情瞬息萬(wàn)變，需建立“多維度、高頻次”觀察體系，及時(shí)捕捉病情惡化信號(hào)。（一）腹痛觀察采用“PQRST”評(píng)估法：誘因（Provoke）：有無(wú)進(jìn)食、體位改變等誘因；性質(zhì)（Quality）：絞痛（機(jī)械性）、脹痛（麻痹性）、持續(xù)性劇痛（絞窄性）；放射（Radiation）：是否放射至腰背部（提示腸系膜血管缺血）；程度（Severity）：用數(shù)字評(píng)分法（0~10分）記錄，劇痛（≥7分）需警惕絞窄；時(shí)間（Time）：發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間，若腹痛緩解后再次加劇，提示梗阻復(fù)發(fā)或絞窄。（二）嘔吐與排便觀察嘔吐：記錄頻次、量、顏色、氣味（膽汁性嘔吐→高位梗阻，糞性嘔吐→低位梗阻，血性嘔吐→絞窄）；嘔吐時(shí)協(xié)助頭偏向一側(cè)，預(yù)防誤吸。排便排氣：準(zhǔn)確記錄首次排氣排便時(shí)間、量及性狀（如稀便、成形便）；若患者訴“排氣但無(wú)排便”，需結(jié)合腹痛、腸鳴音判斷是否為“不完全梗阻”。（三）生命體征與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)每30分鐘~1小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、心率、血壓、血氧，若出現(xiàn)心率＞120次/分、血壓＜90/60mmHg、血氧＜95%，結(jié)合腹痛加劇、意識(shí)淡漠，提示休克或絞窄可能。動(dòng)態(tài)追蹤電解質(zhì)（低鉀→肌無(wú)力、心律失常；低鈉→嗜睡、抽搐）、乳酸（＞2mmol/L提示組織缺氧）、血常規(guī)（白細(xì)胞進(jìn)行性升高提示感染加重）。四、治療配合與并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理需緊密配合醫(yī)療措施，同時(shí)主動(dòng)識(shí)別并預(yù)防并發(fā)癥，提升整體治療效果。（一）非手術(shù)治療配合1.補(bǔ)液護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整補(bǔ)液速度（脫水時(shí)先快后慢，心功能不全者限速），使用輸液泵精確控制；觀察有無(wú)輸液反應(yīng)（寒戰(zhàn)、皮疹），記錄每小時(shí)尿量（維持＞30ml/h提示循環(huán)穩(wěn)定）。2.藥物護(hù)理：解痙藥（如山莨菪堿）：觀察腹痛緩解效果，警惕口干、尿潴留等副作用；抗生素（如頭孢類(lèi)+甲硝唑）：現(xiàn)配現(xiàn)用，觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；生長(zhǎng)抑素：微量泵持續(xù)泵入，嚴(yán)格核對(duì)劑量，觀察有無(wú)惡心、頭暈。3.灌腸/手法復(fù)位配合：生理鹽水灌腸（適用于粘連性或糞塊性梗阻）：灌腸液溫度38~40℃，液面距肛門(mén)＜50cm，觀察患者面色、腹痛及排便情況，若腹痛加劇或出現(xiàn)血性液，立即停止。手法復(fù)位（如腸套疊）：協(xié)助患者取平臥位，配合醫(yī)師輕柔按摩腹部，過(guò)程中監(jiān)測(cè)生命體征，若患兒哭鬧加劇、腹肌緊張，提示復(fù)位失敗或腸穿孔。（二）手術(shù)前后護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理：腸道準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑予口服瀉藥（如聚乙二醇）或清潔灌腸，直至排出清水樣便；若為絞窄性梗阻，需快速補(bǔ)液、備血，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。心理支持：向患者說(shuō)明手術(shù)必要性（如“手術(shù)可快速解除梗阻，避免腸壞死”），緩解焦慮。2.術(shù)后護(hù)理：監(jiān)測(cè)：返回病房后每15分鐘監(jiān)測(cè)生命體征，觀察傷口滲血、引流管（胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管）通暢情況；管道護(hù)理：胃管持續(xù)減壓，記錄引流液量；腹腔引流管觀察有無(wú)血性液（早期少量血性為正常，若＞100ml/h提示內(nèi)出血）；導(dǎo)尿管夾閉訓(xùn)練（每2小時(shí)開(kāi)放一次），拔管前評(píng)估自主排尿能力。早期活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)（病情穩(wěn)定后）協(xié)助翻身，24小時(shí)后指導(dǎo)床上踝泵運(yùn)動(dòng)，48小時(shí)后鼓勵(lì)床邊站立（遵循“無(wú)痛原則”，若腹痛劇烈則暫緩）。（三）并發(fā)癥預(yù)防吸入性肺炎：嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口鼻分泌物；胃腸減壓期間加強(qiáng)口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽。腸壞死/穿孔：若患者腹痛由“陣發(fā)性”轉(zhuǎn)為“持續(xù)性”，伴腹肌緊張、反跳痛，立即報(bào)告醫(yī)師（需急診手術(shù)）。深靜脈血栓：除早期活動(dòng)外，予氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），高風(fēng)險(xiǎn)患者遵醫(yī)囑使用低分子肝素。營(yíng)養(yǎng)不良：梗阻解除后盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑），無(wú)法耐受者配合腸外營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)測(cè)白蛋白、前白蛋白水平。五、健康指導(dǎo)與出院隨訪護(hù)理的最終目標(biāo)是幫助患者建立自我管理能力，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（一）飲食指導(dǎo)恢復(fù)期：遵循“少食多餐、循序漸進(jìn)”原則，從流食過(guò)渡到普食約需1~2周；避免暴飲暴食、高脂飲食，減少產(chǎn)氣（洋蔥、土豆）、粗纖維（玉米、芹菜）食物攝入。特殊人群：既往有粘連性梗阻者，建議“餐后避免劇烈活動(dòng)”（如彎腰、跑步），防止腸扭轉(zhuǎn)；腫瘤性梗阻術(shù)后需高蛋白、高熱量飲食（如魚(yú)肉、蛋白粉），增強(qiáng)免疫力。（二）活動(dòng)指導(dǎo)出院后1個(gè)月內(nèi)：避免重體力勞動(dòng)（提重物、劇烈運(yùn)動(dòng)），可進(jìn)行散步、太極拳等溫和運(yùn)動(dòng)；腹部按摩：每日順時(shí)針按摩腹部（3次/日，每次15分鐘），促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，預(yù)防粘連。（三）自我監(jiān)測(cè)與復(fù)診若出現(xiàn)腹痛復(fù)發(fā)、嘔吐、停止排氣排便，或體重驟降、貧血（腫瘤患者需警惕復(fù)發(fā)），及時(shí)就診；復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門(mén)診復(fù)查（腹部超聲、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物等），粘連性梗阻患者每年復(fù)查腹部CT。（四）出院隨訪隨訪方式：出院后1周內(nèi)電話隨訪（了解飲食、活動(dòng)、癥狀），1個(gè)月后門(mén)診隨訪；隨訪內(nèi)容：評(píng)估患者自我管理能力（如飲食依從性、活動(dòng)強(qiáng)度），解答疑問(wèn)（如“能否吃堅(jiān)果”“運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是否合適”），強(qiáng)化健康行為。結(jié)語(yǔ)腸梗阻護(hù)理是一項(xiàng)“技術(shù)+人文”并重的工作，規(guī)范的操作流程需結(jié)合患者個(gè)體差異（