ICS11.020CCSC01642022-12-06發(fā)布寧夏回族自治區(qū)市場監(jiān)督管理廳IDB64/T1523.11—2022本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草?！独夏曷圆∽o(hù)理服務(wù)規(guī)范》分為11個(gè)部分：——第1部分：老年高血壓病；——第2部分：老年冠心病；——第3部分：老年糖尿病；——第4部分：阿爾茨海默病；——第5部分：帕金森?。弧?部分：退行性骨關(guān)節(jié)?。弧?部分：老年性白內(nèi)障；——第8部分：老年性耳聾；——第9部分：慢性阻塞性肺疾??；——第10部分：腦梗死護(hù)理；——第11部分：心絞痛護(hù)理；本部分為《老年慢性病護(hù)理服務(wù)規(guī)范》的第11部分。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由寧夏回族自治區(qū)民政廳提出、歸口并組織實(shí)施。本文件起草單位：寧夏邦尼老年服務(wù)中心、寧夏邦尼沁椿養(yǎng)老服務(wù)有限公司、寧夏回族自治區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化研究院。本文件主要起草人：吳玉霞、閆震亞、王雨彬、常紅、張海娟、徐清、馬安紅。DB64/T1523.11—20221老年慢性病護(hù)理服務(wù)規(guī)范第11部分：心絞痛護(hù)理本文件規(guī)范了老年心絞痛的定義、病因、癥狀、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理流程、護(hù)理評(píng)價(jià)。本文件適用于寧夏回族自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)微養(yǎng)老、日間照料、居家養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件2.1老年心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇缺氧缺血引起短暫的胸痛等綜合征。90%老年心絞痛是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，也可由冠狀動(dòng)脈狹窄或兩者并存引起。2.22.3穩(wěn)定型心絞痛是因冠狀動(dòng)脈狹窄，心肌負(fù)荷增加引發(fā)心肌急劇、暫時(shí)性缺氧、缺血的臨床綜合征。不穩(wěn)定型心絞痛是心臟冠狀動(dòng)脈急性綜合征，介于慢性穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床綜合征。3病因3.1冠脈粥樣硬化和冠脈痙攣。3.2高血壓、高血糖、肺部感染、各種并發(fā)癥。3.3血黏度增加、急性循環(huán)衰竭也是老年心絞痛的誘因。3.4飽餐、受寒、酷熱、勞累、情緒激動(dòng)是老年人心絞痛的常見誘因。3.5地位改變、喪偶、孤獨(dú)、固執(zhí)等心理應(yīng)激事件。4癥狀4.1穩(wěn)定性心絞痛4.1.1部位：以胸骨體中、上段或心前區(qū)，界限不清，放射至左肩臂尺側(cè)無名指和小指；偶有頸、咽或下頜部。4.1.2性質(zhì)：胸痛常為壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感或燒灼感，伴瀕死感。2DB64/T1523.11—20224.1.3誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等。4.1.4持續(xù)時(shí)間：疼痛逐漸加重，持續(xù)3-5分鐘，休息或含硝酸甘油可緩解，可數(shù)天發(fā)作1次。4.2不穩(wěn)定性心絞痛4.2.1穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加、程度加重、時(shí)限延長。4.2.2誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱。4.2.3休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)。5護(hù)理評(píng)估5.1有無高血壓、高血脂、糖尿病及肥胖等危險(xiǎn)因素；5.2有無勞累、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速等發(fā)作誘發(fā)因素；5.3評(píng)估心絞痛部位、性質(zhì)、放射、持續(xù)時(shí)間、緩解方式。5.4了解老人性格、飲食習(xí)慣、生活方式、興趣愛好、家庭狀況等；5.5詢問老人發(fā)作次數(shù)、疼痛程度，舌下含硝酸甘油是否有效緩解。5.6通過心電圖分析，明確冠脈供血情況。6護(hù)理診斷6.1急性/慢性疼痛（胸痛與心肌缺氧、缺血有關(guān)。6.2活動(dòng)無耐力：與心肌供血、供氧不足，心絞痛發(fā)作有關(guān)。6.3焦慮：與頻繁發(fā)作心前區(qū)疼痛有關(guān)。6.4知識(shí)缺乏：與心絞痛誘因、用藥、防治知識(shí)缺乏有關(guān)。6.5潛在并發(fā)癥：心肌梗死。7護(hù)理計(jì)劃7.1一般護(hù)理7.1.1心絞痛發(fā)作時(shí)，立即停止活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛臥床休息、吸氧。7.1.2嚴(yán)密觀察胸痛特點(diǎn)及伴隨癥狀，隨時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖變化，預(yù)防急性心梗。7.1.3根據(jù)疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，條件允許給予心電監(jiān)測(cè)。7.1.4嚴(yán)密觀察心率、心律、脈搏、血壓、面色。7.1.5恢復(fù)期老人觀察胸痛、脈搏、呼吸，出現(xiàn)異常含服硝酸甘油、吸氧等。7.2用藥護(hù)理7.2.1舌下含硝酸甘油便于快速吸收，有條件者使用硝酸甘油噴霧劑。7.2.2首次含硝酸甘油平臥，避免出現(xiàn)減壓反射，致血容量降低。7.2.3服用β受體阻滯劑小劑量開始，慢阻肺、心衰停藥逐漸減量，防副作用。7.2.4鈣拮抗劑類藥物從小劑量，以免引發(fā)低血壓。7.2.5他汀降脂類藥物可降脂、抗炎、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和保護(hù)心肌，堅(jiān)持服用。7.3心理護(hù)理DB64/T1523.11—202237.3.1做好老人心理慰藉，解除緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量。7.3.2因知識(shí)缺乏、有恐懼心理、情緒不穩(wěn)定，經(jīng)治療和預(yù)后健康教育，改善認(rèn)知。7.3.3調(diào)整老人心態(tài)，減緩急躁、易怒的精神壓力，保持心理平衡。7.3.4改變老人消極心態(tài)，告誡自己沉著、冷靜，暗示自己“心絞痛是可以戰(zhàn)勝”等。7.4健康指導(dǎo)7.4.1讓老人及家屬了解心絞痛發(fā)生機(jī)制、誘因、治療和康復(fù)，取得治療、護(hù)理、康復(fù)配合。7.4.2避免疲勞、情緒激動(dòng)、飽餐，戒煙限酒、保持大便通暢，禁忌用力排便。7.4.3飲食清淡、少量多餐，低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、高纖維素飲食。7.4.4保持樂觀心態(tài)、情緒穩(wěn)定，改善焦躁、易怒、爭強(qiáng)好勝的性格。7.4.5夏季預(yù)防中暑，冬季防寒保暖，預(yù)防、控制并發(fā)癥。7.4.6規(guī)律性發(fā)作時(shí)可預(yù)防性用藥，如：外出、就餐、排便前含服硝酸甘油。7.5康復(fù)活動(dòng)7.5.1鼓勵(lì)老人參加適宜勞務(wù)和鍛煉，改善側(cè)支循環(huán)，提升活動(dòng)耐力。7.5.2根據(jù)老人心功能、活動(dòng)耐力和個(gè)體差異，制定合理活動(dòng)計(jì)劃。7.5.3以有氧活動(dòng)為主，注意活動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，必要時(shí)在監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。7.5.4老人避免參與競賽活動(dòng)、屏氣用力、精神過度緊張。7.5.5為加強(qiáng)老人神經(jīng)系統(tǒng)興奮和抑制得以平衡，指導(dǎo)練習(xí)氣功、太極等。7.5.6早期康復(fù)可練靜氣功，10分鐘/次，2～3次/日，循序漸進(jìn)、增至20～30分鐘/次。7.5.7對(duì)活動(dòng)效果進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，根據(jù)老人恢復(fù)的情況，隨時(shí)修改活動(dòng)計(jì)劃。8護(hù)理流程護(hù)理時(shí)按照下列時(shí)間做相應(yīng)的護(hù)理事項(xiàng):a)6:00～7:00協(xié)助老人打開水、晾水、起床、穿衣、如廁、洗漱、晨護(hù)、觀察病情；b)7:00～8:00測(cè)生命體征、餐前準(zhǔn)備、洗手、喝水、服藥、早餐、觀察用藥反應(yīng)，餐后整理；c)8:00～10:00開窗通風(fēng)30min，按康復(fù)計(jì)劃，幫助指導(dǎo)老人音樂、保健、康復(fù)訓(xùn)練、穴位按摩；d)10:00～11:00協(xié)助老人回房如廁、洗手、喝水、食水果、室內(nèi)休息、活動(dòng)、電視；e)11:00～12:00喝水、服藥、準(zhǔn)備午餐，囑老人少量多餐，防止飽餐后膈肌上升引發(fā)心絞痛；f)12:00～14:00協(xié)助老人午休、保持房間安靜、以免噪音引起老人心煩意亂，誘發(fā)心絞痛；g)14:00～17:00完成每日重點(diǎn)工作、按老人個(gè)性化特點(diǎn)完成疾病、用藥、康復(fù)指導(dǎo)、心理慰藉；h)17:00～18:00餐前飲食指導(dǎo)、囑老人少量、細(xì)嚼、慢咽，防止嗆咳、窒息，餐后整理；i)18:00～20:00如廁、洗手、喝水、室內(nèi)活動(dòng)、音樂、報(bào)紙、寫字、功能鍛煉；j)20:00～22:00做好晚間護(hù)理、協(xié)助老人飲水、服藥、排泄、泡腳、休息；k)22:00～6:00做好夜間護(hù)理，巡視、觀察老人睡眠及其他情況、完成護(hù)理記錄和交接班。9護(hù)理評(píng)價(jià)9.172小時(shí)內(nèi)完成老人健康評(píng)估。9.2老人疼痛是否緩解，活動(dòng)耐力是否增加。9.3老人不良情緒是否緩解、穩(wěn)定，焦慮是否減輕。9.4老人是否熟知心絞痛誘因、安全用藥、防治相關(guān)知識(shí)