醫(yī)學(xué)生護(hù)理老年慢性腎衰護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)了半年的醫(yī)學(xué)生，我常常在晨間護(hù)理時看著治療室墻上的排班表發(fā)愣——上面密密麻麻的名字里，65歲以上的患者占了近七成。帶教老師說：“慢性腎衰竭（CRF）不是突然‘砸’下來的病，它像一根慢慢收緊的繩子，尤其愛纏上咱們爺爺奶奶輩的人?！备鶕?jù)《中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查》數(shù)據(jù)，我國60歲以上人群慢性腎臟?。–KD）患病率高達(dá)23.4%，其中約15%會進(jìn)展為終末期腎病（ESRD）。老年患者的腎臟就像一臺用了幾十年的舊機(jī)器：腎單位數(shù)量減少、腎小管重吸收能力下降、合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病……這些因素讓他們的病情更復(fù)雜，護(hù)理難度遠(yuǎn)超年輕患者。前言我曾目睹一位82歲的張奶奶因“不想給孩子添麻煩”而偷偷減少透析次數(shù)，最終因高鉀血癥突發(fā)室顫；也見證過護(hù)理團(tuán)隊通過3個月的飲食指導(dǎo)，讓李爺爺?shù)难◆麖?90μmol/L穩(wěn)定在720μmol/L，生活質(zhì)量大幅提升。這些真實的案例讓我深刻意識到：老年慢性腎衰的護(hù)理，不是簡單的“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是一場需要專業(yè)知識、耐心觀察和人文關(guān)懷的“持久戰(zhàn)”。02病例介紹病例介紹今天我要重點分享的是最近主管的王大爺（化名）的護(hù)理過程。這位76歲的退休教師，讓我對老年CRF護(hù)理有了更立體的認(rèn)知。主訴：間斷水腫5年，乏力、納差1月，加重3天?，F(xiàn)病史：5年前因“高血壓腎病”確診CKD3期（估算腎小球濾過率eGFR45ml/min/1.73m2），未規(guī)律隨訪。1月前無誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，伴食欲減退（每日進(jìn)食量減少約1/3）、活動后氣促；3天前水腫蔓延至腰背部，夜間不能平臥，家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍、說話含糊，急診收入我科。既往史：高血壓病15年（最高180/100mmHg，自行服用“硝苯地平緩釋片”，未監(jiān)測血壓）；2型糖尿病8年（未規(guī)律使用降糖藥，空腹血糖波動在8-12mmol/L）；否認(rèn)冠心病、肝炎等病史。病例介紹個人史：吸煙40年（20支/日，已戒3年），偶飲白酒（約50ml/次）；子女均在外地工作，獨居，日常由社區(qū)志愿者協(xié)助買菜做飯。輔助檢查：實驗室：血肌酐（Scr）1020μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），血尿素氮（BUN）28.6mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），血鉀5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血紅蛋白82g/L（正常130-175g/L），血pH7.28（正常7.35-7.45）；影像學(xué)：雙腎超聲提示“雙腎體積縮?。ㄗ竽I8.2cm×4.1cm，右腎8.5cm×3.9cm），皮質(zhì)回聲增強(qiáng)”；心電圖：T波高尖（提示高鉀血癥）。病例介紹入院時王大爺意識模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，全身皮膚黏膜蒼白，顏面部及雙下肢重度水腫，測血壓165/95mmHg，心率98次/分（律齊），呼吸24次/分（淺促），24小時尿量約300ml（少尿）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位老年CRF患者，護(hù)理評估需要“多維度掃描”——不僅要關(guān)注生理指標(biāo)，更要深挖背后的社會、心理因素。健康史評估通過查閱病歷、與患者及家屬溝通，我們發(fā)現(xiàn)王大爺?shù)牟∏檫M(jìn)展并非偶然：高血壓、糖尿病長期控制不佳是“主因”，獨居導(dǎo)致的用藥依從性差（常忘記按時服藥）、飲食無節(jié)制（愛吃腌菜、面條）是“加速器”，而“怕麻煩子女”的心理則讓他忽視了早期水腫、乏力等癥狀（他曾對志愿者說“老了哪有不腫的”）。身體狀況評估按照“從頭到腳”的系統(tǒng)評估法：生命體征：血壓偏高（與水鈉潴留、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活有關(guān)），心率增快（代償性應(yīng)對貧血、酸中毒），呼吸淺促（代謝性酸中毒刺激呼吸中樞）；水腫程度：顏面部、腰背部、雙下肢均有凹陷性水腫（按壓后5秒內(nèi)不回彈），提示體液潴留嚴(yán)重；神經(jīng)系統(tǒng)：意識模糊、反應(yīng)遲鈍（與尿毒癥毒素蓄積、代謝性酸中毒影響腦細(xì)胞功能有關(guān)）；營養(yǎng)狀況：體重62kg（身高170cm，BMI21.5，近期3月體重下降5kg），皮下脂肪菲薄，口腔黏膜干燥（脫水與水腫并存的矛盾表現(xiàn)，提示體液管理失衡）；尿量：少尿（＜400ml/24h），尿色深黃、泡沫多（蛋白尿）。心理社會狀況評估王大爺拉著我的手說：“閨女，我是不是快不行了？孩子們工作忙，別讓他們請假……”言語間滿是焦慮和自責(zé)。家屬電話中提到：“父親一輩子要強(qiáng)，從不肯麻煩人，我們也以為他能照顧好自己?！边@反映出患者存在明顯的“病恥感”和“家庭支持不足”問題——老年患者常因“怕成為負(fù)擔(dān)”而隱瞞病情，家屬則可能因“老人‘能吃能睡’”的表象忽視潛在風(fēng)險。輔助檢查評估結(jié)合實驗室和影像學(xué)結(jié)果，王大爺已進(jìn)入CKD5期（eGFR＜15ml/min/1.73m2），存在高鉀血癥、代謝性酸中毒、腎性貧血等多重并發(fā)癥，雙腎已失去代償功能，需啟動腎臟替代治療（如血液透析）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評估，我們整理出王大爺?shù)闹饕o(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：體液過多與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：全身重度水腫、少尿、血壓升高、體重增加（入院前1周體重增加3kg）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、尿毒癥毒素抑制消化功能、蛋白質(zhì)攝入限制有關(guān)依據(jù)：3月體重下降5kg，血紅蛋白82g/L（腎性貧血），血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L）。3.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、急性左心衰竭依據(jù)：血鉀5.8mmol/L（接近危急值6.0mmol/L），血pH7.28（酸中毒），患者夜間不能平臥（提示肺淤血）?；顒訜o耐力與貧血、代謝性酸中毒、營養(yǎng)不良有關(guān)依據(jù)：患者主訴“走幾步就喘氣”，查體見肌力3級（正常5級），活動后心率＞110次/分。焦慮與疾病預(yù)后差、家庭支持不足有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“還能活多久”，睡眠淺（夜間覺醒次數(shù)＞3次），家屬因異地?zé)o法頻繁探視。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定要“可量化、可操作”，措施需兼顧“醫(yī)學(xué)專業(yè)性”和“老年患者的特殊性”（如記憶力減退、行動不便）。（一）體液過多——目標(biāo)：72小時內(nèi)水腫減輕（體重下降2-3kg），24小時尿量＞500ml措施：嚴(yán)格限水限鈉：入量=前1日尿量+500ml（約800ml/日），鈉攝入＜3g/日（相當(dāng)于1牙膏蓋鹽）。用帶刻度的水杯給王大爺?shù)顾?，在床頭貼“今日可飲：800ml”的提示卡（老人視力差，大字更易注意）；監(jiān)測體液平衡：每日晨起空腹測體重（穿相同衣物），記錄24小時尿量（使用帶刻度的尿壺），觀察水腫部位皮膚有無破損（老年皮膚彈性差，易壓瘡）；護(hù)理目標(biāo)與措施藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜脈注射（監(jiān)測電解質(zhì)，避免低鉀），同時密切觀察用藥后30分鐘是否有尿意（評估利尿劑敏感性）；體位護(hù)理：取半臥位（抬高床頭30），雙下肢抬高15（促進(jìn)靜脈回流），每2小時協(xié)助翻身（預(yù)防壓瘡）。營養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：2周內(nèi)體重穩(wěn)定，血紅蛋白＞90g/L措施：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：蛋白質(zhì)攝入0.6g/(kgd)（王大爺約37g/日），其中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉）。用“食物模型”演示：1個雞蛋≈6g蛋白，100ml牛奶≈3g蛋白，避免他誤將“低蛋白”理解為“不吃肉”；補(bǔ)充熱量：碳水化合物占60%（米飯、饅頭為主），適當(dāng)添加麥淀粉（低蛋白主食），避免蛋白質(zhì)作為能量消耗；糾正貧血：遵醫(yī)囑皮下注射促紅細(xì)胞生成素（EPO），同時補(bǔ)充鐵劑（多糖鐵復(fù)合物）、葉酸（老年患者胃腸吸收差，選擇口服液體鐵劑）；增進(jìn)食欲：提供色香俱全的小份餐（老人消化弱，少量多餐），餐后用淡鹽水漱口（改善口腔氨味），避免甜食（影響食欲）。營養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：2周內(nèi)體重穩(wěn)定，血紅蛋白＞90g/L（三）潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如心跳驟停、肺水腫）措施：高鉀血癥預(yù)防：禁止食用高鉀食物（如香蕉、橙子、菠菜，王大爺最愛吃的腌蘿卜干含鉀也高，需重點提醒），監(jiān)測血鉀（每日1次，直至＜5.0mmol/L），備好葡萄糖酸鈣（對抗高鉀對心肌的毒性）、胰島素+葡萄糖（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；代謝性酸中毒管理：遵醫(yī)囑口服碳酸氫鈉（1gtid），觀察呼吸頻率（深大呼吸提示酸中毒加重），定期復(fù)查血氣分析；急性左心衰竭預(yù)警：監(jiān)測心率、呼吸（夜間每2小時巡視），聽雙肺底濕啰音（出現(xiàn)則提示肺水腫），控制輸液速度（＜20滴/分），避免加重心臟負(fù)擔(dān)?；顒訜o耐力——目標(biāo)：1周內(nèi)可在室內(nèi)扶墻行走10米措施：漸進(jìn)式活動：急性期臥床休息（以被動活動為主，如按摩四肢）；病情穩(wěn)定后，從床上坐起（每日3次，每次10分鐘）→床邊站立（每日2次，每次5分鐘）→室內(nèi)行走（家屬攙扶）；氧療支持：活動前予低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測指脈氧（＜90%立即停止活動）；能量管理：指導(dǎo)王大爺“三短一慢”——說話短、動作短、如廁短，起身慢（避免體位性低血壓）。焦慮——目標(biāo)：3日內(nèi)焦慮評分（SAS量表）＜50分措施：心理疏導(dǎo)：每天晨晚間護(hù)理時陪王大爺聊10分鐘（他愛談以前教書的事，我就當(dāng)聽眾），告訴他“您配合治療，孩子們才放心”；家庭支持：聯(lián)系王大爺?shù)淖优ㄗh每天視頻10分鐘（哪怕只是“爸，今天吃了什么？”），指導(dǎo)家屬在視頻中展示孫輩的照片（老人看到孫子立刻笑了）；病友互助：安排同病房病情穩(wěn)定的李爺爺（已規(guī)律透析2年）分享經(jīng)驗：“我剛開始也怕，現(xiàn)在每周透析2次，還能去公園下棋呢！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年CRF患者的并發(fā)癥就像“不定時炸彈”，但通過細(xì)致觀察，多數(shù)可以早期發(fā)現(xiàn)、及時處理。結(jié)合王大爺?shù)那闆r，我總結(jié)了以下常見并發(fā)癥的護(hù)理要點：高鉀血癥——最危險的“隱形殺手”觀察：患者有無肢體麻木、肌無力（從下肢開始），心電圖是否出現(xiàn)T波高尖、QRS波增寬；護(hù)理：立即停用含鉀藥物（如保鉀利尿劑螺內(nèi)酯），避免輸庫存血（庫存血存放＞1周血鉀升高），緊急時配合醫(yī)生行血液透析（最快降鉀方法）。王大爺入院時血鉀5.8mmol/L，我們立即禁止了他自帶的“補(bǔ)鉀保健品”（家屬誤以為“乏力是缺鉀”），3小時后復(fù)查血鉀降至5.2mmol/L。代謝性酸中毒——加速病情惡化的“推手”觀察：呼吸是否深快（Kussmaul呼吸），有無惡心、嘔吐（酸中毒刺激胃腸），意識是否進(jìn)一步模糊；護(hù)理：遵醫(yī)囑補(bǔ)充堿性藥物（如碳酸氫鈉），但需緩慢靜脈滴注（老年患者心肺功能差，快速補(bǔ)堿易致肺水腫）。王大爺血pH7.28時，我們分2次靜脈輸注5%碳酸氫鈉100ml（每次50ml，間隔2小時），復(fù)查pH升至7.32。心血管并發(fā)癥——最常見的“致死原因”觀察：有無夜間陣發(fā)性呼吸困難（坐起后緩解）、咳粉紅色泡沫痰（肺水腫），血壓是否突然升高（＞180/110mmHg提示高血壓危象）；護(hù)理：控制輸液量和速度（每日總?cè)肓浚记?日尿量+800ml），使用降壓藥時選擇對腎影響小的（如氨氯地平），避免血壓驟降（老年患者腦供血不足易暈厥）。王大爺住院第2晚出現(xiàn)夜間咳嗽，我們立即聽診發(fā)現(xiàn)雙肺底濕啰音，予半臥位、西地蘭0.2mg靜脈注射，30分鐘后癥狀緩解。07健康教育健康教育出院前一天，王大爺拉著我的手說：“閨女，我記不住那么多，你給我寫張‘小抄’吧？”這讓我意識到：老年患者的健康教育要“簡單、具體、反復(fù)強(qiáng)化”。我們?yōu)樗贫恕?234”健康口訣：每日“三個一”量一次體重（固定時間、固定衣物，增＞1kg及時聯(lián)系醫(yī)生）；記一次尿量（用帶刻度的尿壺，＜400ml/日警惕少尿）；測一次血壓（早晚各1次，記錄在本子上）。飲食“兩不吃”不吃高鉀食物（香蕉、橙子、蘑菇、腌菜）；不吃高鹽食物（醬油、味精、醬菜，用蔥、姜、蒜調(diào)味）。用藥“三不要”不要自行加減藥量（尤其是降壓藥、利尿劑）；不要吃偏方（“祖?zhèn)餮a(bǔ)腎藥”可能含馬兜鈴酸，傷腎！）；不要忘記補(bǔ)鐵（EPO要配合鐵劑才有效，早餐后服用）。就醫(yī)“四信號”手麻腳軟（可能高鉀）；喘氣躺不下（可能心衰）；尿少腫加重（可能水負(fù)荷過重）；胡言亂語（可能毒素蓄積）。我們還教會王大爺?shù)纳鐓^(qū)志愿者如何核對用藥、如何協(xié)助記錄尿量，并建立了“微信隨訪群”（子女、護(hù)士、志愿者都在群里），確保出院后護(hù)理“不斷線”。08總結(jié)總結(jié)回想起王大爺出院那天，他穿著子女買的新毛衣，站在病房門口說：“閨女，我現(xiàn)在知道了，這病不是‘等死’，是‘好好活’?！边@句話比任何考核成績都讓我動