醫(yī)學生護理社區(qū)護理慢性病隨訪實踐技巧課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言站在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的走廊里，看著墻上貼滿的“高血壓健康管理”“糖尿病自我監(jiān)測”宣傳海報，我摸了摸兜里的隨訪記錄本——這是我作為實習護士參與社區(qū)慢性病管理的第37天。記得第一次跟著帶教老師敲開張大爺家門時，我攥著血壓計的手都是汗，他老伴兒端來的熱茶還沒喝上一口，張大爺就皺著眉頭說：“姑娘，我這藥吃了十年了，還要咋管？”那一刻我突然明白，社區(qū)慢性病隨訪從來不是簡單的“量血壓、填表格”，而是一場需要耐心、智慧和溫度的“持久戰(zhàn)”。根據《中國慢性病防治中長期規(guī)劃（2021-2035年）》數據，我國60歲以上人群慢性病患病率已超75%，而社區(qū)作為慢性病管理的“最后一公里”，承擔著80%以上的隨訪干預任務。對我們醫(yī)學生而言，掌握社區(qū)慢性病隨訪的實踐技巧，不僅是完成實習任務的需要，更是未來扎根基層、守護居民健康的必備能力。今天，我想以最近跟進的王淑蘭阿姨（化名）的隨訪案例為線索，和大家分享我在實踐中總結的“心法”與“技法”。02病例介紹病例介紹王阿姨是我負責的重點隨訪對象之一，68歲，退休教師，患高血壓12年、2型糖尿病5年，2023年10月因“頭暈、乏力1周”在社區(qū)醫(yī)院就診，當時血壓165/100mmHg，空腹血糖7.8mmol/L（既往規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd、二甲雙胍0.5gtid）。初次家訪時，我見到的是一位坐在客廳藤椅上揉太陽穴的老人，茶幾上散落著降壓藥盒、血糖儀，窗臺上的綠蘿蔫頭耷腦——后來才知道，她獨住，子女在外地工作，最近因“怕給孩子添麻煩”，連頭暈加重都沒告訴兒女?！靶≈馨?，我這把老骨頭，藥吃了沒見好，測血糖還總扎手，圖個啥？”她拉著我的手嘆氣時，我注意到她手腕上有兩處未消的針孔淤青——顯然是自測血糖時操作不規(guī)范導致的。這個細節(jié)讓我意識到：王阿姨的問題遠不止“指標不達標”，更涉及治療依從性、自我管理能力和心理狀態(tài)的多重挑戰(zhàn)。03護理評估護理評估帶著王阿姨的困惑，我按照“生物-心理-社會”模式展開了系統(tǒng)評估：生理評估生命體征與實驗室指標：連續(xù)3天家庭監(jiān)測顯示，血壓波動在150-170/95-105mmHg（目標應＜140/90mmHg），空腹血糖6.8-8.2mmol/L（目標4.4-7.0mmol/L），餐后2小時血糖9.5-11.3mmol/L（目標＜10.0mmol/L）；用藥情況：經核對藥盒，苯磺酸氨氯地平近1周漏服2次（自述“早上鍛煉忘了”），二甲雙胍因“胃不舒服”自行減為2次/日；癥狀與并發(fā)癥跡象：主訴“晨起頭暈明顯，久坐站起時眼前發(fā)黑”，無胸痛、肢體麻木等警示癥狀，但雙下肢有輕度水腫（按壓后凹陷約2秒恢復）。心理社會評估0504020301認知與態(tài)度：王阿姨認為“老了血壓高點正?！薄疤悄虿≈灰粻€腳就行”，對指標控制的重要性認識不足；情緒狀態(tài)：SAS（焦慮自評量表）得分48分（臨界值50分），表現為“怕拖累子女”“覺得治療沒盼頭”；社會支持：子女每月電話聯系1-2次，社區(qū)志愿者每2周上門送菜，鄰居關系較疏離；生活方式：飲食偏咸（自述“沒味道吃不下”），每日食鹽約10g（推薦＜5g）；運動以“晚飯后遛彎10分鐘”為主，缺乏規(guī)律；睡眠質量差（入睡困難，夜間易醒）。這次評估讓我發(fā)現：王阿姨的“指標失控”是用藥不規(guī)范、認知偏差、社會支持薄弱共同作用的結果，單一干預難以奏效。04護理診斷護理診斷知識缺乏（疾病自我管理）（與未接受系統(tǒng)健康教育有關）：表現為對藥物作用、飲食禁忌、監(jiān)測意義認知不足；4焦慮（與疾病長期困擾、子女支持不足有關）：依據為SAS臨界值，自述“心里總發(fā)慌”；5基于評估結果，結合NANDA護理診斷標準，我梳理出以下核心問題：1血壓控制無效（與未規(guī)律服藥、高鈉飲食有關）：依據為血壓持續(xù)＞140/90mmHg，漏服降壓藥記錄；2血糖管理無效（與藥物劑量自行調整、飲食運動不達標有關）：依據為空腹及餐后血糖超標，二甲雙胍減量；3護理診斷潛在并發(fā)癥：高血壓性心臟病/糖尿病腎?。ㄅc長期血壓血糖控制不佳有關）：依據為雙下肢水腫（可能提示早期心腎損害）。這些診斷像一把“鑰匙”，幫我理清了后續(xù)干預的方向——既要“管指標”，更要“管人心”。05護理目標與措施護理目標與措施針對王阿姨的問題，我和帶教老師制定了“1周見效、1月鞏固、3月達標”的分層目標，并設計了“個體-家庭-社區(qū)”聯動的干預措施：短期目標（1周）目標：建立信任關系，糾正明顯的用藥錯誤，緩解頭暈癥狀。措施：用藥指導：用“藥物小卡片”標注氨氯地平“晨起空腹服用”、二甲雙胍“餐中服用護胃”，并在藥盒上貼便利貼寫“晨練前先吃藥！”；癥狀緩解：教王阿姨“起床三部曲”（平躺30秒→坐起30秒→站立30秒），避免體位性低血壓；用電子血壓計現場演示正確測量方法（袖帶與心臟平齊，安靜休息5分鐘后測），并留下記錄表格；情感聯結：每次隨訪帶小禮物（比如她提過喜歡的茉莉花茶），主動聊她年輕時當老師的故事，逐漸打開她的話匣子：“小周，你比我閨女還貼心?！敝衅谀繕耍?月）目標：規(guī)范用藥依從性達100%，血壓＜150/95mmHg，空腹血糖＜7.0mmol/L。措施：家庭參與：聯系王阿姨女兒視頻溝通，教她用“家庭群”每天打卡母親的血壓血糖值，女兒主動提出每月寄“低鹽調味包”；飲食干預：用食物模型演示“一拳頭主食、一掌瘦肉、兩手蔬菜”的膳食結構，帶她去社區(qū)食堂參觀“慢性病餐窗口”，教她用限鹽勺（5g/勺）；運動處方：制定“20分鐘分段運動法”（早中晚各散步7分鐘），送她一個計步器，約定“每天5000步，達標就獎勵一朵小紅花”（貼在客廳墻上）。長期目標（3月）目標：血壓＜140/90mmHg，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，建立“監(jiān)測-反饋-調整”的自我管理循環(huán)。措施：技能強化：舉辦社區(qū)“慢性病自我管理工作坊”，讓王阿姨當“小組長”，帶著其他老人練習測血壓、配餐；心理支持：聯合社區(qū)社工開展“銀齡互助小組”，王阿姨和隔壁樓的李叔叔（同樣子女在外）組隊，互相提醒用藥、約著晨練；動態(tài)調整：每2周電話隨訪，每月上門復核指標，根據季節(jié)變化（如冬季血壓易波動）調整指導重點。當3個月后王阿姨舉著血壓138/88mmHg、空腹血糖6.2mmol/L的記錄本沖我笑時，我突然懂了：好的護理不是“替患者管病”，而是“教患者管自己”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理慢性病隨訪的關鍵在于“防患于未然”，王阿姨的案例中，我們重點關注了以下并發(fā)癥：高血壓相關并發(fā)癥腦卒中預警：教王阿姨和“互助小組”成員記住“FAST原則”（Face面部不對稱、Arm手臂無力、Speech言語不清、Time立即就醫(yī)），她現在能熟練復述：“要是突然嘴歪了、拿不住碗，得馬上打120！”；心臟損害：每次隨訪聽診心率（王阿姨曾有一次心率110次/分，及時建議就醫(yī)排除了心肌缺血），觀察下肢水腫程度（目前已消退）。糖尿病相關并發(fā)癥周圍神經病變：教她用棉簽輕劃腳底測試痛覺，用溫水（＜40℃）泡腳避免燙傷（她現在泡腳前必用手腕試溫）。視網膜病變：建議每6個月到眼科查眼底（王阿姨已完成首次檢查，無明顯病變）；這些細節(jié)的關注，讓王阿姨從“被動等病”變成了“主動防病”——上次隨訪時，她拉著我看冰箱上貼的“并發(fā)癥自查表”：“小周你看，我每天都打鉤，一項都沒中！”01020307健康教育健康教育在王阿姨的隨訪中，健康教育不是“填鴨式說教”，而是“量身定制的對話”。我總結了三個“接地氣”的技巧：用“生活語言”代替“醫(yī)學術語”比如解釋“胰島素抵抗”，我會說：“阿姨，您的細胞就像門被鎖住了，胰島素是鑰匙，現在鑰匙不夠用，血糖進不去細胞，就堵在血液里了。吃藥就是幫鑰匙多開幾扇門?！庇谩笆痉?練習”代替“口頭講解”教測血糖時，我先自己操作一遍（消毒、采血、吸血），然后握著王阿姨的手一起做，最后讓她給我測（我當“患者”），直到她能獨立完成；教看食品標簽時，帶她去超市，指著餅干包裝說：“您看這行‘鈉含量580mg/100g’，吃100g就占了一天鹽的1/3啦！”用“正向激勵”代替“負面批評”王阿姨第一次按時服藥后，我舉著她的用藥記錄說：“太棒了！今天的血壓比昨天降了10mmHg，這就是按時吃藥的效果！”后來她主動和其他老人說：“你們可別學我之前偷懶，按時吃藥真的有用！”現在，王阿姨成了社區(qū)的“健康宣講員”，她常說：“以前我覺得健康是醫(yī)生的事，現在才明白，健康是自己的‘責任田’，得天天打理?！?8總結總結回想起這3個多月的隨訪，王阿姨的變化像一面鏡子，照見了社區(qū)慢性病隨訪的核心價值：它不僅是數據的追蹤，更是情感的聯結；不僅是技術的傳遞，更是能力的賦能。作為醫(yī)學生，我在實踐中收獲了三點感悟：第一，“慢”是慢性病的特點，也是護理的智慧。我們需要耐心理解患者的“不配合”（可能是遺忘、恐懼或孤獨），用“慢工”換“長效”；第二，“全”是社區(qū)護理的優(yōu)勢。從生理到心理，從家庭到社區(qū)，我