醫(yī)學(xué)生護(hù)理社區(qū)護(hù)理臨終關(guān)懷課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心輪轉(zhuǎn)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生，我第一次真正觸摸到“臨終關(guān)懷”的溫度，是在去年深秋。那天跟著帶教老師走進(jìn)老城區(qū)一棟爬滿常春藤的老樓，敲開302室的門時(shí)，迎出來(lái)的是一位頭發(fā)花白的阿姨，她紅著眼眶說(shuō)：“我媽疼得整宿睡不著，你們可算來(lái)了。”門內(nèi)的床上，82歲的王淑蘭奶奶正蜷成一團(tuán)，呼吸間帶著細(xì)碎的呻吟——這是我接觸的第一位社區(qū)臨終患者，也是我職業(yè)生涯中最深刻的“臨床課”。社區(qū)護(hù)理中的臨終關(guān)懷，不同于醫(yī)院ICU的精密儀器與分秒必爭(zhēng)，它更像一場(chǎng)“生命的慢舞”：在熟悉的老房子里，在家人的手心里，在陽(yáng)光透過(guò)紗窗的光影中，我們要做的不僅是緩解疼痛，更是幫患者“有尊嚴(yán)地走完最后一段路”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年約有200萬(wàn)晚期腫瘤患者需要臨終關(guān)懷，其中70%選擇居家照護(hù)，社區(qū)護(hù)士因此成為連接醫(yī)院、家庭與患者的“最后一公里”守護(hù)者。這段經(jīng)歷讓我明白：臨終關(guān)懷不是“等待死亡”，而是“守護(hù)生命最后的質(zhì)量”。02病例介紹病例介紹王奶奶的故事要從三年前說(shuō)起。2020年她因“反復(fù)上腹痛”就診，確診胃腺癌晚期并腹腔轉(zhuǎn)移，術(shù)后拒絕放化療，選擇回家休養(yǎng)。2023年9月，家屬主訴其“近1月疼痛加劇，食欲減退，夜間無(wú)法平臥，情緒低落”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動(dòng)“居家臨終關(guān)懷”服務(wù)，由我和帶教張老師負(fù)責(zé)隨訪。初次評(píng)估時(shí)，王奶奶身高158cm，體重38kg（較半年前下降12kg），呈惡病質(zhì)狀態(tài)；腹部可觸及質(zhì)硬包塊，肝區(qū)叩擊痛（++）；疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）白天4-5分，夜間8-9分，口服奧施康定10mgbid效果漸弱；睡眠以30分鐘短睡為主，醒后常說(shuō)“活著遭罪”；子女均退休，輪流照護(hù)，但兒媳因長(zhǎng)期照護(hù)出現(xiàn)失眠、情緒急躁；王奶奶是退休教師，一生要強(qiáng)，常翻出年輕時(shí)的教案說(shuō)：“我沒教夠。”病例介紹最讓我難忘的是她床頭的收音機(jī)——每天清晨5點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)響起《新聞和報(bào)紙摘要》，這是她維持了40年的習(xí)慣?！熬退阕卟粍?dòng)，也得知道外頭的事?！彼罩业氖终f(shuō)，指節(jié)瘦得像枯枝，卻仍有溫度。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估對(duì)臨終患者的評(píng)估，從來(lái)不是單一維度的。我們采用“生物-心理-社會(huì)”模式，分三步展開：生理評(píng)估癥狀管理：疼痛是王奶奶最突出的問(wèn)題，需評(píng)估疼痛部位（上腹部為主，放射至腰背部）、性質(zhì)（持續(xù)鈍痛伴陣發(fā)性絞痛）、誘因（進(jìn)食后加重）、緩解方式（原用藥物效果下降）；此外，存在惡心（每日嘔吐1-2次）、便秘（5日未排便）、呼吸困難（活動(dòng)后氣促，靜息時(shí)氧飽和度92%）。功能狀態(tài)：KPS評(píng)分（卡氏功能狀態(tài)評(píng)分）20分（無(wú)法獨(dú)立完成任何活動(dòng)，需完全護(hù)理）；Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分9分（極高危），皮膚可見骶尾部輕度發(fā)紅。心理評(píng)估采用“臨終患者心理反應(yīng)階段”理論對(duì)照觀察：王奶奶初期有“否認(rèn)”（“我就是胃不好，養(yǎng)養(yǎng)就好”），但近1月進(jìn)入“抑郁期”——少言寡語(yǔ)，拒絕穿新衣服（“穿了也沒人看”），常望著窗外發(fā)呆，偶爾突然說(shuō)：“我對(duì)不起孩子們，拖累他們了?！鄙鐣?huì)支持評(píng)估家庭系統(tǒng)：子女4人（2兒2女），經(jīng)濟(jì)條件中等，均愿意投入照護(hù)；社會(huì)資源：社區(qū)志愿者每周2次上門打掃，社區(qū)醫(yī)生每3天隨訪；王奶奶的“未完成事件”：想給孫子孫女錄一段“成長(zhǎng)寄語(yǔ)”，想再看一次母校的梧桐樹。評(píng)估結(jié)束時(shí)，張老師拍著我的肩說(shuō)：“這些數(shù)字和描述背后，是一個(gè)鮮活的生命。我們要把‘人’放在最前面?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：慢性疼痛（與腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢有關(guān)）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗、食欲減退、惡心嘔吐有關(guān)）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與長(zhǎng)期臥床、惡病質(zhì)有關(guān)）預(yù)感性悲哀（與知曉疾病預(yù)后、擔(dān)心家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)）家庭照護(hù)者角色緊張（與長(zhǎng)期照護(hù)壓力、缺乏專業(yè)照護(hù)知識(shí)有關(guān)）其中，“預(yù)感性悲哀”和“家庭照護(hù)者角色緊張”是社區(qū)臨終護(hù)理的特殊挑戰(zhàn)——醫(yī)院護(hù)理可依賴團(tuán)隊(duì)輪替，而家庭照護(hù)者24小時(shí)“連軸轉(zhuǎn)”，身心俱疲，往往成為“第二個(gè)患者”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們與家屬共同制定了“1周緩解疼痛、2周改善睡眠、全程維護(hù)尊嚴(yán)”的核心目標(biāo)，措施圍繞“身-心-社”同步干預(yù)：生理護(hù)理：控制癥狀，提升舒適度疼痛管理：調(diào)整用藥：在醫(yī)生指導(dǎo)下，將奧施康定增至15mgbid，并加用羥考酮緩釋片5mgq6h（突破性疼痛時(shí)）；非藥物干預(yù)：教家屬“腹部環(huán)形按摩法”（避開包塊部位），用溫?zé)崦恚?0℃）外敷腰背部；我陪王奶奶聽她最愛的越劇《梁山伯與祝英臺(tái)》，她告訴我：“袁雪芬的聲音一出來(lái)，疼好像輕了點(diǎn)。”效果評(píng)價(jià)：3天后NRS評(píng)分降至白天3-4分，夜間5-6分，能連續(xù)睡眠2小時(shí)。營(yíng)養(yǎng)支持：飲食調(diào)整：改普通飲食為勻漿膳（用破壁機(jī)將魚肉、蔬菜、米粉打成糊狀），少量多餐（每日6餐，每次100ml）；生理護(hù)理：控制癥狀，提升舒適度緩解惡心：餐前30分鐘含服生姜片（家屬自制），必要時(shí)用小劑量昂丹司瓊；通便：予開塞露納肛（首次使用后排出干硬糞便），后續(xù)每日順時(shí)針按摩腹部2次，口服乳果糖10mlbid。皮膚護(hù)理：每2小時(shí)翻身（用軟枕墊于背部、膝關(guān)節(jié)），骶尾部涂抹賽膚潤(rùn)預(yù)防壓瘡；更換全棉透氣床單，出汗后及時(shí)用溫水擦拭（水溫38℃）；1周后骶尾部紅斑消退，未出現(xiàn)壓瘡。心理護(hù)理：傾聽未說(shuō)出口的“告別”王奶奶很少直接談“死亡”，但會(huì)反復(fù)整理老照片，把孫子的周歲照摸了又摸。我們用“回憶療法”幫她梳理生命故事：準(zhǔn)備一本“生命紀(jì)念冊(cè)”，陪她整理教案、學(xué)生賀卡、家庭合影，她指著一張1985年的畢業(yè)照說(shuō)：“這個(gè)穿紅衣服的小姑娘，現(xiàn)在是市重點(diǎn)的校長(zhǎng)了?！蓖瓿伞拔赐瓿墒录保郝?lián)系母校錄下梧桐樹的視頻（她盯著屏幕說(shuō)“沒變，還是那么高”）；用手機(jī)錄下她給孫輩的話：“要好好讀書，對(duì)人要真誠(chéng)……”錄完后她長(zhǎng)舒一口氣：“這下放心了?！睂?duì)家屬的心理支持同樣關(guān)鍵。我們組織“家庭會(huì)議”，教子女用“開放式提問(wèn)”與母親溝通（“媽，今天有什么想和我們說(shuō)的？”），而不是一味說(shuō)“您別想太多”；教兒媳做“10分鐘放松操”（深呼吸+肩頸按摩），她哭著說(shuō)：“原來(lái)我也需要被照顧。”環(huán)境調(diào)適：讓“家”成為溫暖的終點(diǎn)王奶奶臥室采光不好，我們建議將床移至窗邊（避開穿堂風(fēng)），掛上她最愛的藍(lán)底白花窗簾；家屬把客廳的收音機(jī)搬到床頭，確保她能準(zhǔn)時(shí)聽新聞；考慮到她行動(dòng)不便，在床邊安裝護(hù)欄，放置伸手可及的尿壺、水杯、紙巾——“要讓她覺得，這里還是她的‘主場(chǎng)’?！睆埨蠋熣f(shuō)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理臨終患者的身體如同一座“逐漸傾斜的大廈”，并發(fā)癥可能隨時(shí)出現(xiàn)。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下問(wèn)題：呼吸困難1243王奶奶后期出現(xiàn)靜息時(shí)氣促（氧飽和度88%-90%），我們采?。喊肱P位（抬高床頭30），使用家庭制氧機(jī)（2L/min低流量吸氧）；霧化吸入生理鹽水+布地奈德（緩解氣道痙攣）；教家屬“叩背排痰法”（從下往上，空心掌輕叩）。1234意識(shí)改變臨終前1周，王奶奶出現(xiàn)嗜睡，呼之能應(yīng)但回答簡(jiǎn)短。我們指導(dǎo)家屬：保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激；多與她說(shuō)話（“媽，今天孫子來(lái)看您了”），即使她不回應(yīng)；監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、呼吸頻率），每4小時(shí)記錄1次。終末階段護(hù)理最后3天，王奶奶進(jìn)入昏迷狀態(tài)，我們重點(diǎn)做好：眼部護(hù)理（涂紅霉素眼膏，避免角膜干燥）；家屬陪伴（指導(dǎo)他們觸摸她的手、額頭，說(shuō)“我們都在”）?？谇蛔o(hù)理（用生理鹽水棉球擦拭口腔，防止干燥）；體位護(hù)理（側(cè)臥位防止誤吸）；張老師說(shuō)：“這時(shí)候的護(hù)理，更多是做給家屬看——讓他們知道，我們盡力了，奶奶也舒服了?！?7健康教育健康教育社區(qū)臨終關(guān)懷的“教育”不是單向灌輸，而是“共同學(xué)習(xí)”。我們針對(duì)患者和家屬設(shè)計(jì)了3類教育內(nèi)容：癥狀自我管理疼痛：教家屬識(shí)別“突破性疼痛”（突然加劇的疼痛），掌握羥考酮的正確服用方法（整片吞服，不可嚼碎）；便秘：示范“開塞露納肛”操作（動(dòng)作要輕，插入深度3-4cm）；營(yíng)養(yǎng)：發(fā)放“勻漿膳制作手冊(cè)”（附常見食材熱量表）。030201心理調(diào)適技巧對(duì)患者：教“呼吸放松法”（用鼻子深吸4秒，嘴呼氣6秒），轉(zhuǎn)移疼痛注意力；對(duì)家屬：指導(dǎo)“情緒記賬本”（每天記錄1件“溫暖小事”，如“媽今天喝了半杯粥”），避免陷入“全是麻煩”的思維定式。終末階段準(zhǔn)備提前溝通“是否搶救”（王奶奶曾明確表示“不插管子”，家屬簽署了《臨終照護(hù)同意書》）；指導(dǎo)“臨終告別”技巧（說(shuō)“感謝”“我愛你”，而不是“別離開”）。準(zhǔn)備“臨終物品包”（柔軟睡衣、防滑襪子、潤(rùn)唇膏、家屬照片）；王奶奶的兒子后來(lái)告訴我：“你們教的那些，讓我們少走了很多彎路。現(xiàn)在回想，媽最后那段時(shí)間真的沒受罪?！?8總結(jié)總結(jié)三個(gè)月的照護(hù)，王奶奶在睡夢(mèng)中平靜離世。出殯那天，她的孫女把“生命紀(jì)念冊(cè)”捧在懷里，說(shuō)：“奶奶的故事，我們要代代講下去?！边@段經(jīng)歷讓我深刻理解：社區(qū)臨終關(guān)懷的核心是“全人護(hù)理”——不僅是控制癥狀，更是維護(hù)尊嚴(yán)；不僅是照護(hù)患者，更是支持家庭；不僅是“延長(zhǎng)生命長(zhǎng)度”，更是“提升生命