醫(yī)學(xué)生護(hù)理社區(qū)護(hù)理臨終關(guān)懷實(shí)踐技巧課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言去年深秋的一個(gè)下午，我跟著社區(qū)護(hù)理帶教老師敲開(kāi)了3單元201室的門(mén)。開(kāi)門(mén)的是張阿姨，她眼眶泛紅，輕聲說(shuō)：“我媽又疼醒了，吃了止疼片也不管用……”門(mén)內(nèi)，78歲的張奶奶蜷縮在靠窗的藤椅里，白發(fā)散落在肩頭，左手攥著皺巴巴的手帕——那是她女兒剛換的，因?yàn)榍耙粔K已經(jīng)被汗浸透了。這是我在社區(qū)護(hù)理崗位上參與的第一個(gè)臨終關(guān)懷案例，也讓我真正理解了“社區(qū)護(hù)理臨終關(guān)懷”不是簡(jiǎn)單的“照顧病人”，而是用專(zhuān)業(yè)和溫度，為生命最后的旅程織就一張柔軟的網(wǎng)。臨終關(guān)懷（HospiceCare）的核心是“提高生命質(zhì)量”而非“延長(zhǎng)生命長(zhǎng)度”，這在社區(qū)場(chǎng)景中尤為重要。社區(qū)護(hù)士作為離患者最近的健康守護(hù)者，既要掌握疼痛管理、癥狀控制等專(zhuān)業(yè)技能，更要具備心理疏導(dǎo)、家庭支持的人文能力。據(jù)《中國(guó)社區(qū)護(hù)理發(fā)展報(bào)告（2022）》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)80%的終末期患者選擇居家照護(hù)，前言社區(qū)護(hù)理團(tuán)隊(duì)承擔(dān)著70%以上的日常照護(hù)指導(dǎo)工作。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，學(xué)習(xí)社區(qū)臨終關(guān)懷實(shí)踐技巧，不僅是掌握一門(mén)技術(shù)，更是培養(yǎng)“全人照護(hù)”的職業(yè)價(jià)值觀——我們要看到的不僅是“疾病”，更是“一個(gè)正在經(jīng)歷生命終點(diǎn)的人，和一群正在學(xué)習(xí)告別的家人”。02病例介紹病例介紹張奶奶，78歲，退休小學(xué)教師，2022年3月確診胃腺癌晚期，伴肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移，放棄手術(shù)及放化療，選擇居家姑息治療。2023年9月由家屬申請(qǐng)社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)，首次訪視時(shí)主訴：“每天疼6-8次，像有人用鉗子擰胃”“吃不下飯，喝口水都脹”“夜里總夢(mèng)見(jiàn)帶過(guò)的學(xué)生，醒了就心慌”。家庭背景：獨(dú)女張阿姨（52歲，超市收銀員），女婿在外地打工，外孫上初中；居住環(huán)境為60㎡老社區(qū)兩居室，臥室靠窗，通風(fēng)良好但床欄老化；經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要為張奶奶退休工資（月3800元），醫(yī)療支出占比60%。病程進(jìn)展：首次訪視時(shí)KPS評(píng)分（卡氏功能狀態(tài)評(píng)分）40分（生活明顯受限，需頻繁幫助），NRS疼痛評(píng)分（數(shù)字評(píng)分法）6分（中重度疼痛）；2周后出現(xiàn)惡液質(zhì)（體重1月內(nèi)下降8%）、間斷性嘔吐；臨終前1周出現(xiàn)意識(shí)模糊，最終于2023年12月15日在家人陪伴下平靜離世。病例介紹這個(gè)病例之所以典型，是因?yàn)樗畜w現(xiàn)了社區(qū)臨終患者的共性問(wèn)題：家庭照護(hù)能力有限、經(jīng)濟(jì)壓力大、癥狀復(fù)雜且變化快，同時(shí)患者有強(qiáng)烈的“保留尊嚴(yán)”需求（張奶奶曾說(shuō)：“我不想躺著被人擦身子，像個(gè)孩子”）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估社區(qū)臨終關(guān)懷的第一步是系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的護(hù)理評(píng)估，這需要我們“眼觀六路，耳聽(tīng)八方”——既要用工具量化指標(biāo)，更要用心感受患者和家屬的隱性需求。生理評(píng)估采用“癥狀評(píng)估清單”逐項(xiàng)記錄：疼痛：部位（上腹部為主，放射至腰背）、性質(zhì)（絞痛+灼燒感）、頻率（白天3-4次，夜間2-3次）、誘發(fā)/緩解因素（進(jìn)食后加重，屈膝位稍緩解）；NRS評(píng)分波動(dòng)于4-7分，爆發(fā)痛時(shí)達(dá)8分。營(yíng)養(yǎng)狀況：BMI17.2（偏瘦），血清白蛋白28g/L（低蛋白血癥），經(jīng)口攝入日均熱量約800kcal（正常需1500kcal）。排泄：3天1次軟便（長(zhǎng)期服用緩瀉劑），夜尿3-4次（前列腺增生？但張奶奶為女性，后確認(rèn)是腹腔轉(zhuǎn)移壓迫膀胱）。功能狀態(tài)：能自行坐起但無(wú)法獨(dú)立行走，需協(xié)助如廁，ADL（日常生活活動(dòng)能力）評(píng)分45分（重度依賴(lài)）。心理-社會(huì)評(píng)估用“SPICT工具”（評(píng)估臨終患者心理社會(huì)需求）：心理狀態(tài)：焦慮量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮），主訴“怕拖累女兒”“后悔沒(méi)去旅游”；存在預(yù)感性悲哀，常說(shuō)“我走了，這屋子就空了”。社會(huì)支持：主要照護(hù)者張阿姨壓力量表（ZBI）評(píng)分38分（中度照護(hù)壓力），自述“夜里不敢睡太沉，怕媽喊我聽(tīng)不見(jiàn)”“上班總擔(dān)心家里”；社區(qū)資源支持：已鏈接社區(qū)志愿者每周2次上門(mén)協(xié)助買(mǎi)菜、打掃。環(huán)境與資源評(píng)估居家環(huán)境：臥室無(wú)扶手（如廁需攙扶）、床高70cm（高于標(biāo)準(zhǔn)50-60cm，轉(zhuǎn)移時(shí)費(fèi)力）、燈光偏暗（40W白熾燈，影響夜間觀察）；家庭照護(hù)工具：僅有1個(gè)舊便盆，無(wú)防壓瘡墊。這些評(píng)估數(shù)據(jù)不是冰冷的數(shù)字，而是打開(kāi)照護(hù)方案的“鑰匙”。比如張奶奶的疼痛“進(jìn)食后加重”，提示我們需要調(diào)整飲食指導(dǎo)；ADL評(píng)分45分，說(shuō)明必須教會(huì)家屬正確的轉(zhuǎn)移技巧以避免跌倒。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合社區(qū)場(chǎng)景特點(diǎn)，我們提出以下護(hù)理診斷：慢性疼痛（ChronicPain）：與胃腺癌晚期腫瘤浸潤(rùn)、腹膜轉(zhuǎn)移有關(guān)，表現(xiàn)為NRS評(píng)分≥4分，夜間痛醒。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（ImbalancedNutrition:LessThanBodyRequirements）：與腫瘤消耗、食欲減退、嘔吐有關(guān)，表現(xiàn)為BMI17.2，血清白蛋白降低。焦慮（Anxiety）：與疾病預(yù)后、照護(hù)依賴(lài)有關(guān)，表現(xiàn)為GAD-7評(píng)分12分，主訴“怕拖累女兒”。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（RiskforImpairedSkinIntegrity）：與長(zhǎng)期臥床、低蛋白血癥有關(guān)，表現(xiàn)為骶尾部皮膚發(fā)紅（Braden評(píng)分12分，中風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理診斷家庭照護(hù)者角色緊張（CaregiverRoleStrain）：與照護(hù)需求高、經(jīng)濟(jì)壓力大有關(guān)，表現(xiàn)為ZBI評(píng)分38分，張阿姨自述“睡不踏實(shí)”。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛影響進(jìn)食，進(jìn)食不足加重惡液質(zhì)，惡液質(zhì)又增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；而患者的焦慮和家屬的緊張相互作用，形成“照護(hù)壓力循環(huán)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：“在生命最后3個(gè)月內(nèi)，將張奶奶的NRS疼痛評(píng)分控制在≤3分（輕度疼痛），提高經(jīng)口攝入熱量至1200kcal/日，減輕焦慮情緒（GAD-7評(píng)分≤7分），預(yù)防Ⅲ期以上壓瘡；同時(shí)降低張阿姨照護(hù)壓力（ZBI評(píng)分≤30分）?！碧弁垂芾恚簭摹敖?jīng)驗(yàn)用藥”到“個(gè)體化調(diào)整”社區(qū)臨終患者的疼痛常被低估，因?yàn)楹芏嗉覍贀?dān)心“止痛藥成癮”。我們做了三件事：教育家屬：用“世界衛(wèi)生組織三階梯止痛原則”通俗講解（“疼痛像爬樓梯，輕痛用非甾體類(lèi)，中重度用弱阿片，重度用強(qiáng)阿片”），強(qiáng)調(diào)“終末期患者無(wú)需擔(dān)心成癮”。動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥：初始予奧施康定10mgq12h，3天后評(píng)估仍有爆發(fā)痛（NRS7分），加用即釋嗎啡5mg（爆發(fā)痛時(shí)口服），并教會(huì)家屬“疼痛日記”記錄（時(shí)間、評(píng)分、用藥量）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)張奶奶用“腹式呼吸法”（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒）緩解疼痛，我陪她練習(xí)時(shí)，她笑著說(shuō)：“像以前帶學(xué)生練朗讀呢！”后來(lái)她自己把呼吸節(jié)奏編成了“一二三四，慢慢吐氣”的口訣。營(yíng)養(yǎng)支持：“能吃一口是一口”的科學(xué)實(shí)踐張奶奶總說(shuō)“沒(méi)胃口”，我們沒(méi)有強(qiáng)行勸食，而是從“改善進(jìn)食體驗(yàn)”入手：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：將固體食物改為“營(yíng)養(yǎng)密度高的半流質(zhì)”（如魚(yú)肉粥、芝麻糊），用小份餐（每2小時(shí)進(jìn)食50-100ml）減輕胃脹；添加鋅劑（葡萄糖酸鋅10mgtid）改善味覺(jué)。處理嘔吐：觀察到嘔吐多在餐后1小時(shí)，考慮胃排空延遲，予莫沙必利5mgtid餐前口服，同時(shí)指導(dǎo)家屬“進(jìn)食后保持半臥位30分鐘”。心理暗示：張奶奶以前愛(ài)喝茉莉花茶，我們建議家屬用她最?lèi)?ài)的藍(lán)花瓷杯裝粥，她說(shuō)：“這杯子一拿出來(lái)，我就想起以前給學(xué)生分課間餐?！焙髞?lái)她能每天喝3杯這樣的“回憶粥”。心理照護(hù)：“說(shuō)出來(lái)，就不那么沉了”張阿姨曾偷偷跟我說(shuō)：“我媽總說(shuō)‘對(duì)不起我’，我聽(tīng)著揪心?！蔽覀兘M織了兩次“生命回顧”會(huì)談：第一次，我?guī)Я讼鄡?cè)本，讓張奶奶講“最驕傲的事”。她眼睛亮起來(lái)：“1985年，我?guī)У陌嗉?jí)拿了區(qū)里朗誦比賽第一，孩子們現(xiàn)在都當(dāng)爸爸、爺爺了……”我?guī)退堰@些故事記下來(lái)，后來(lái)做成了一本《張老師的時(shí)光冊(cè)》。第二次，我們邀請(qǐng)張阿姨一起參與，張奶奶拉著女兒的手說(shuō)：“當(dāng)年你發(fā)燒，我在醫(yī)院陪了你三天，現(xiàn)在換你陪我，我心里甜?！睆埌⒁炭拗f(shuō)：“媽?zhuān)覐膩?lái)沒(méi)覺(jué)得累，是我該謝謝您?！边@場(chǎng)對(duì)話后，張奶奶的焦慮評(píng)分降到了9分，張阿姨的ZBI評(píng)分也降到了32分。家庭支持：“我們不是孤軍奮戰(zhàn)”社區(qū)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)是整合資源。我們聯(lián)系了：社區(qū)康復(fù)師：調(diào)整床高至55cm，在衛(wèi)生間安裝扶手；志愿者團(tuán)隊(duì)：每周二、五上午來(lái)幫忙擦地、買(mǎi)菜，讓張阿姨能補(bǔ)覺(jué)；社工：協(xié)助申請(qǐng)“困難家庭醫(yī)療補(bǔ)助”，每月多了800元；藥劑師：教會(huì)張阿姨“奧施康定不能掰開(kāi)吃”“嗎啡片要避光保存”等用藥細(xì)節(jié)。030405010206并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理臨終患者的并發(fā)癥像“不定時(shí)炸彈”，社區(qū)護(hù)士必須“眼尖、手快、腦靈”。張奶奶病程中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下問(wèn)題：壓瘡：從“預(yù)防”到“早期處理”首次訪視時(shí)，張奶奶骶尾部皮膚發(fā)紅（Braden評(píng)分12分），我們立即行動(dòng)：更換防壓瘡氣墊床（聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心借用）；指導(dǎo)家屬“每2小時(shí)翻身1次”（用“翻身卡”記錄時(shí)間）；涂抹賽膚潤(rùn)保護(hù)皮膚，發(fā)紅處避免按摩（很多家屬會(huì)用力搓，反而加重?fù)p傷）；1周后，發(fā)紅消退，Braden評(píng)分升至14分（低風(fēng)險(xiǎn)）。0304050102呼吸困難：“氧氣不是唯一答案”臨終前2周，張奶奶出現(xiàn)活動(dòng)后氣促（平臥位加重），我們沒(méi)有急于上氧，而是先找原因：01檢查是否有胸腔積液（聽(tīng)診呼吸音減弱，建議家屬做床旁B超，確認(rèn)少量積液）；02調(diào)整體位：采用“半坐臥位+軟枕墊背”，讓膈肌下降，改善通氣；03小劑量嗎啡（2.5mgtid）緩解“空氣饑餓感”；04用冷毛巾敷前額、扇風(fēng)（物理降溫+氣流刺激），張奶奶說(shuō)：“涼快了，喘氣順溜些?！?5惡液質(zhì)：“保功能比增體重更重要”張奶奶體重持續(xù)下降，但我們更關(guān)注她的“功能保留”：鼓勵(lì)每天坐起2-3次（用輪椅推到窗邊看樹(shù)），避免肌肉萎縮；補(bǔ)充ω-3脂肪酸（魚(yú)油膠囊），研究顯示可減輕腫瘤相關(guān)炎癥；和家屬約定“不強(qiáng)迫進(jìn)食”（越強(qiáng)迫越抗拒），而是“她想吃什么就做什么”（后來(lái)她特別愛(ài)喝外孫買(mǎi)的橘子汁）。07健康教育健康教育社區(qū)臨終關(guān)懷的健康教育不是“上課”，而是“手把手教，反復(fù)提醒”。我們針對(duì)張阿姨（主要照護(hù)者）做了以下指導(dǎo)：癥狀觀察技巧030201疼痛：教會(huì)“NRS評(píng)分法”（“0分是不疼，10分是疼得受不了，您覺(jué)得現(xiàn)在像幾分？”），強(qiáng)調(diào)“爆發(fā)痛超過(guò)30分鐘不緩解要聯(lián)系我們”；意識(shí)：觀察“呼之能應(yīng)嗎？回答切題嗎？”（臨終前1周張奶奶出現(xiàn)嗜睡，我們提前指導(dǎo)家屬“減少刺激，多握她的手”）；尿量：記錄24小時(shí)尿量（少于400ml提示腎灌注不足，需調(diào)整補(bǔ)液）。照護(hù)操作技能21翻身：“一手托肩，一手托臀，和床成30度角”（演示時(shí)我讓張阿姨用玩偶練習(xí)，她笑著說(shuō)：“像哄孩子似的”）；用藥：“奧施康定早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)各一片，不能碾碎；嗎啡片疼的時(shí)候吃，最多4小時(shí)一次”（用便簽紙寫(xiě)清楚，貼在藥盒上）?？谇蛔o(hù)理：用生理鹽水棉球（不用酒精，太刺激），重點(diǎn)擦牙齦和舌苔（張奶奶說(shuō)“擦完嘴，嘴里沒(méi)黏糊糊的感覺(jué)了”）；3心理調(diào)適方法“允許自己休息”：我對(duì)張阿姨說(shuō)：“你要是累垮了，誰(shuí)來(lái)陪媽媽?zhuān)俊焙髞?lái)她每周三下午去小區(qū)廣場(chǎng)跳半小時(shí)廣場(chǎng)舞；“記錄‘溫暖時(shí)刻’”：給她一個(gè)筆記本，讓她記“今天媽媽笑了”“媽媽喝了半碗粥”，后來(lái)她翻著本子說(shuō)：“原來(lái)我們一起做了這么多事”；“提前準(zhǔn)備告別”：臨終前3天，我們和家屬討論“是否要叫其他親戚來(lái)”“媽媽有什么未了的心愿”（張奶奶最后見(jiàn)了退休同事王老師，兩人拉著手說(shuō)了半小時(shí)話）。08總結(jié)總結(jié)張奶奶離開(kāi)那天，我趕到時(shí)她已經(jīng)平靜入睡，張阿姨紅著眼眶說(shuō)：“媽走得很安詳，沒(méi)喊疼?！贝差^柜上放著《張老師的時(shí)光冊(cè)》，最后一頁(yè)是張奶奶用顫抖的筆跡寫(xiě)的：“謝謝小陳護(hù)士，謝謝我