一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生護(hù)理外科腹部外科護(hù)理課件01前言前言我至今記得第一次跟著帶教老師走進(jìn)外科病房時(shí)的場(chǎng)景：走廊里傳來(lái)患者壓抑的呻吟，護(hù)士站的電子屏不斷跳動(dòng)著“3床腹痛待查”“7床闌尾切除術(shù)后6小時(shí)”的提示。那時(shí)我才真正明白，腹部外科護(hù)理遠(yuǎn)不是課本上“壓痛、反跳痛、肌緊張”幾個(gè)詞能概括的——它是一場(chǎng)與時(shí)間的賽跑，是對(duì)“觀察”二字的極致詮釋，更是用專業(yè)和溫度為患者筑起的“第二道防線”。腹部外科疾病以急、重、變著稱：急性闌尾炎可能24小時(shí)內(nèi)穿孔，胃十二指腸潰瘍穿孔會(huì)在3小時(shí)內(nèi)引發(fā)彌漫性腹膜炎，腸梗阻超過(guò)6小時(shí)就可能出現(xiàn)腸壞死……這些數(shù)字背后，是患者的疼痛、家屬的焦慮，更是護(hù)理人員的責(zé)任。作為醫(yī)學(xué)生，我們不僅要掌握“三查七對(duì)”的基礎(chǔ)，更要學(xué)會(huì)從患者的一聲嘆息、一次體位改變中捕捉病情變化，用“護(hù)理評(píng)估-診斷-干預(yù)-評(píng)價(jià)”的閉環(huán)思維，成為醫(yī)生的“眼睛”、患者的“依靠”。前言今天，我將以一個(gè)真實(shí)的“急性闌尾炎合并穿孔”病例為線索，和大家一起梳理腹部外科護(hù)理的全流程，希望能讓各位同學(xué)在未來(lái)的臨床實(shí)踐中，多一分從容，多一分底氣。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——32歲的張女士。她是在凌晨3點(diǎn)被120送進(jìn)來(lái)的，主訴“轉(zhuǎn)移性右下腹痛18小時(shí)，加重2小時(shí)”?，F(xiàn)病史：患者18小時(shí)前無(wú)誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，自行服用“胃藥”（具體不詳）無(wú)效；6小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，伴惡心、嘔吐2次（為胃內(nèi)容物），未發(fā)熱；2小時(shí)前突感右下腹劇痛，伴腹脹、肛門停止排氣，急診查血常規(guī)示白細(xì)胞18×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞89%；腹部CT提示“闌尾增粗伴周圍滲出，局部可見(jiàn)液性暗區(qū)，考慮穿孔”。既往史：體健，無(wú)手術(shù)史，否認(rèn)消化道疾病史。入院時(shí)體征：T38.9℃，P110次/分，R22次/分，BP105/65mmHg；痛苦面容，屈膝側(cè)臥位，右下腹壓痛（+++）、反跳痛（++）、肌緊張（+），腸鳴音減弱（1次/分）。病例介紹治療經(jīng)過(guò)：入院后急診行“腹腔鏡闌尾切除術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)闌尾中段穿孔，腹腔內(nèi)約100ml膿性滲液，置腹腔引流管1根。術(shù)后返回病房，帶入靜脈補(bǔ)液（頭孢哌酮舒巴坦+奧硝唑抗感染、乳酸林格液補(bǔ)液），引流管通暢，引出淡紅色滲液約50ml。這個(gè)病例幾乎涵蓋了腹部外科護(hù)理的核心挑戰(zhàn)：從急腹癥的鑒別到術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，從疼痛管理到患者心理支持，都是我們需要重點(diǎn)關(guān)注的環(huán)節(jié)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張女士這樣的急腹癥患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而不亂”。我跟著帶教老師一邊安撫患者，一邊完成了以下評(píng)估：健康史評(píng)估主訴與現(xiàn)病史：抓住“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”這個(gè)典型癥狀（闌尾炎的特征性表現(xiàn)），追問(wèn)疼痛性質(zhì)（隱痛→劇痛）、伴隨癥狀（嘔吐、停止排氣），排除了胃穿孔（突發(fā)刀割樣痛）、腸梗阻（腹脹更明顯、腸鳴音亢進(jìn)）等可能。用藥與過(guò)敏史：患者自行服用胃藥，需警惕掩蓋病情；無(wú)藥物過(guò)敏史，為后續(xù)抗感染治療提供依據(jù)。身體狀況評(píng)估生命體征：體溫升高（38.9℃）提示感染；心率增快（110次/分）可能是疼痛或感染性休克早期表現(xiàn)；血壓偏低（105/65mmHg）需警惕容量不足。腹部體征：右下腹“壓痛、反跳痛、肌緊張”（腹膜刺激征）是腹膜炎的標(biāo)志，腸鳴音減弱（1次/分）提示腸麻痹，結(jié)合CT結(jié)果，確認(rèn)穿孔導(dǎo)致腹腔感染。其他系統(tǒng)：皮膚彈性稍差（提示輕度脫水），無(wú)黃疸（排除肝膽疾?。?，雙肺呼吸音清（排除肺炎牽涉痛）。心理社會(huì)評(píng)估張女士是家庭主婦，丈夫出差在外，由17歲的兒子陪同就診。她反復(fù)問(wèn)：“醫(yī)生，我是不是得癌癥了？”“手術(shù)會(huì)不會(huì)留疤？”兒子則攥著繳費(fèi)單，眼神里滿是無(wú)措。這讓我意識(shí)到，急腹癥患者不僅承受生理痛苦，更因疾病突發(fā)、對(duì)手術(shù)的未知產(chǎn)生強(qiáng)烈焦慮，家屬的支持能力也直接影響患者的心理狀態(tài)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛與闌尾炎癥刺激腹膜、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：患者主訴“右下腹劇痛”，VAS疼痛評(píng)分7分（0-10分），屈膝側(cè)臥位（保護(hù)性體位），心率增快。體液不足與嘔吐、禁食、腹腔滲出有關(guān)依據(jù)：皮膚彈性稍差，尿量300ml/4小時(shí)（正常≥0.5ml/kg/h），血壓偏低（105/65mmHg）。潛在并發(fā)癥：腹腔感染、切口感染、粘連性腸梗阻依據(jù)：闌尾穿孔導(dǎo)致腹腔污染，術(shù)后存在感染風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)創(chuàng)傷可能引發(fā)腸粘連。焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)病情，家屬表情緊張，睡眠差（入院后未入睡）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)以上診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理計(jì)劃，從術(shù)前到術(shù)后全程跟進(jìn)。1.急性疼痛：48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，患者主訴疼痛緩解術(shù)前措施：體位護(hù)理：協(xié)助取半臥位（減輕腹壁張力，緩解疼痛），避免按壓右下腹（防止炎癥擴(kuò)散）。非藥物干預(yù)：播放輕音樂(lè)，指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），分散患者對(duì)疼痛的注意力。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌內(nèi)注射（注意：急腹癥未明確診斷前禁用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，但張女士已確診，可謹(jǐn)慎使用），用藥后30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分（降至5分）。術(shù)后措施：護(hù)理目標(biāo)與措施物理緩解：切口處予冰袋冷敷（術(shù)后6小時(shí)內(nèi)），減輕水腫和疼痛。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.體液不足：24小時(shí)內(nèi)尿量≥0.5ml/kg/h（約30ml/h），血壓回升至120/70mmHg左右嚴(yán)格記錄出入量：使用量杯測(cè)量尿量、嘔吐物、引流液（術(shù)后第1天引流液約200ml），每小時(shí)匯總一次。鎮(zhèn)痛泵管理：術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（芬太尼200μg+托烷司瓊5mg），調(diào)節(jié)背景劑量2ml/h，鎖定時(shí)間15分鐘，避免過(guò)量。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容觀察疼痛性質(zhì)：若患者主訴“切口刺痛”，多為正常創(chuàng)傷痛；若“全腹持續(xù)性脹痛”，需警惕腹腔感染或腸梗阻。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護(hù)理目標(biāo)與措施靜脈補(bǔ)液護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑“先鹽后糖、先快后慢”，前4小時(shí)輸入乳酸林格液1000ml+0.9%氯化鈉500ml，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）維持在5-12cmH?O（張女士CVP6cmH?O，提示容量不足，加快補(bǔ)液速度）?？谇蛔o(hù)理：用生理鹽水棉球擦拭口唇（患者口干明顯），避免因口渴誤飲導(dǎo)致術(shù)中誤吸。3.潛在并發(fā)癥：住院期間無(wú)感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生腹腔感染：觀察引流液性狀（正常為淡紅色→淡血性→清亮），若引流液變渾濁、有糞臭味，立即報(bào)告醫(yī)生；每日更換引流袋（嚴(yán)格無(wú)菌操作），記錄引流量（張女士術(shù)后第2天引流液＜10ml，予拔管）。切口感染：術(shù)后3天內(nèi)每4小時(shí)觀察切口（腹腔鏡切口3個(gè)，約0.5-1cm），若紅腫、滲液（張女士切口干燥，無(wú)滲液），予碘伏消毒；體溫＞38.5℃時(shí)，查血常規(guī)（術(shù)后第1天T38.2℃，考慮吸收熱，未特殊處理）。護(hù)理目標(biāo)與措施粘連性腸梗阻：鼓勵(lì)術(shù)后6小時(shí)床上翻身，24小時(shí)下床活動(dòng)（張女士術(shù)后8小時(shí)在護(hù)士攙扶下首次下床），觀察肛門排氣情況（術(shù)后36小時(shí)排氣，予少量流質(zhì)飲食）。4.焦慮：24小時(shí)內(nèi)患者及家屬能復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)，情緒平穩(wěn)信息透明化：用通俗語(yǔ)言解釋“闌尾炎穿孔”的原因（闌尾管腔堵塞+細(xì)菌感染）、手術(shù)方式（腹腔鏡創(chuàng)傷小，恢復(fù)快），展示同類患者的術(shù)后恢復(fù)照片（減少未知恐懼）。家屬參與：指導(dǎo)張女士的兒子為母親按摩肩頸（肢體接觸緩解焦慮），教他如何觀察“媽媽是否呼吸變平穩(wěn)”“是否愿意聊天”（作為情緒改善的標(biāo)志）。環(huán)境支持：調(diào)整病房燈光至柔和模式，減少儀器噪音（關(guān)閉不必要的監(jiān)護(hù)儀聲音），創(chuàng)造安靜的休息環(huán)境。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腹部外科術(shù)后并發(fā)癥是護(hù)理的“重點(diǎn)防線”，稍有疏忽就可能延誤病情。以張女士為例，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：腹腔膿腫（最常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：術(shù)后5-7天若出現(xiàn)“弛張熱”（體溫38-40℃，波動(dòng)大）、持續(xù)性鈍痛（位置可能在膈下、盆腔或腸間隙）、白細(xì)胞再次升高。護(hù)理措施：若懷疑膿腫，協(xié)助醫(yī)生行B超或CT定位，配合穿刺引流；保持半臥位（使膿液積聚于盆腔，便于引流）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（予高蛋白流質(zhì)飲食，如魚(yú)湯、雞蛋羹）。2.切口感染（腹腔鏡術(shù)后發(fā)生率約2%）觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天切口局部紅、腫、熱、痛，有滲液（張女士術(shù)后第3天切口干燥，未發(fā)生）；若滲液為膿性，需拆除部分縫線引流。護(hù)理措施：嚴(yán)格無(wú)菌換藥（戴無(wú)菌手套，從切口中心向外消毒）；肥胖患者（如BMI＞28）可加用減張縫合；告知患者避免用力咳嗽（用手按壓切口，減少?gòu)埩Γ?。腹腔膿腫（最常見(jiàn)）3.粘連性腸梗阻（開(kāi)腹手術(shù)更常見(jiàn)，但腹腔鏡也不能完全避免）觀察要點(diǎn)：術(shù)后排氣后再次出現(xiàn)“痛、吐、脹、閉”（腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣），腸鳴音亢進(jìn)（“氣過(guò)水聲”）或減弱。護(hù)理措施：立即禁食、胃腸減壓（插入胃管，連接負(fù)壓吸引）；順時(shí)針按摩腹部（從右下腹→右上腹→左上腹→左下腹）；早期活動(dòng)（術(shù)后24小時(shí)下床，每天3-4次，每次10-15分鐘）。07健康教育健康教育出院前一天，張女士坐在床邊整理衣物，她拉著我的手說(shuō)：“小周，我現(xiàn)在才明白，手術(shù)只是開(kāi)始，回家后的護(hù)理更重要?！边@句話讓我意識(shí)到，健康教育不是“發(fā)一張單子”，而是要讓患者真正“記住、會(huì)做、敢問(wèn)”。術(shù)后1周內(nèi)（恢復(fù)期）活動(dòng)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、提重物），可散步（每天2-3次，每次10分鐘），咳嗽時(shí)用手按壓切口（防裂開(kāi)）。飲食：從流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、爛面條）→軟食（米飯、蔬菜泥）過(guò)渡，避免牛奶、豆?jié){（易產(chǎn)氣），忌辛辣、生冷（張女士特別愛(ài)吃火鍋，反復(fù)叮囑至少1個(gè)月內(nèi)忌口）。用藥：繼續(xù)口服抗生素（左氧氟沙星）3天，若出現(xiàn)皮疹、腹瀉（可能過(guò)敏或腸道菌群失調(diào)），立即停藥并就診。010203術(shù)后1周內(nèi)（恢復(fù)期）2.術(shù)后1-3個(gè)月（康復(fù)期）復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查（查血常規(guī)、腹部B超），若出現(xiàn)“右下腹隱痛、發(fā)熱”（警惕殘余膿腫），隨時(shí)就診。生活習(xí)慣：保持大便通暢（多吃燕麥、香蕉，每天飲水1500ml），避免長(zhǎng)期便秘（增加腸粘連風(fēng)險(xiǎn)）。心理支持鼓勵(lì)張女士記錄“康復(fù)日記”（今天吃了什么、走了多久、心情如何），通過(guò)自我監(jiān)測(cè)增強(qiáng)信心。提醒家屬：“她現(xiàn)在可能容易累、情緒波動(dòng)，多包容，陪她散散步聊聊天。”08總結(jié)總結(jié)回想起張女士出院時(shí)的笑容，我在護(hù)士站的“護(hù)理心得本”上寫(xiě)下：“腹部外科護(hù)理，是用‘細(xì)心’解開(kāi)患者的疼痛密碼，用‘耐心’安撫家屬的焦慮情緒，用‘專業(yè)’守住并發(fā)癥的最后一道防線?！睆倪@個(gè)病例中，我們能總結(jié)出腹部外科護(hù)理