醫(yī)學生護理內(nèi)科哮喘護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在呼吸內(nèi)科工作了八年的臨床護士，我始終記得帶教實習護士時說過的那句話：“哮喘不是‘小毛病’，它可能在你疏忽的瞬間，就奪走一個人自由呼吸的權(quán)利?！眱?nèi)科病房里，我見過因花粉過敏突發(fā)哮喘而面色青紫的中學生，見過因擅自停藥導致急性發(fā)作的老年患者，也見過反復住院卻始終學不會自我管理的家庭主婦。這些真實的場景讓我深刻意識到：哮喘護理不僅是技術(shù)活，更是一場與時間、與患者認知、與疾病規(guī)律的“持久戰(zhàn)”。支氣管哮喘（簡稱哮喘）是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，以氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限為特征。我國最新流行病學調(diào)查顯示，成人哮喘患病率達4.2%，兒童患病率更高，且近年來呈上升趨勢。對于內(nèi)科護理而言，哮喘患者的護理貫穿急性發(fā)作期的急救、緩解期的維持以及長期管理的全程，每一個環(huán)節(jié)都可能影響患者的生活質(zhì)量甚至生命安全。前言今天，我將結(jié)合一個典型病例，從護理評估到健康教育，為大家拆解哮喘護理的核心要點。希望通過這場分享，能讓各位醫(yī)學生不僅掌握操作技能，更能理解“以患者為中心”的護理思維——因為對于哮喘患者來說，“能順暢呼吸”的背后，是護理人員對細節(jié)的極致把控，是對患者需求的深度共情。02病例介紹病例介紹我先講一個讓我印象深刻的病例。去年春天，急診送來了一位17歲的男性患者小周，主訴“反復發(fā)作性喘息、氣促3年，再發(fā)伴加重2小時”。當時他坐在輪椅上，身體前傾，雙手撐膝，呼吸急促，說話只能斷斷續(xù)續(xù)吐字：“護...士...我...喘不上氣...”小周的現(xiàn)病史很典型：3年前因“感冒”后出現(xiàn)喘息，診斷為“支氣管哮喘”，規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素（布地奈德）+β?受體激動劑（沙丁胺醇）后癥狀控制良好，但近半年因?qū)W業(yè)緊張自行停藥。2小時前在校園里散步時接觸花粉，突發(fā)胸悶、氣促，自行吸入沙丁胺醇2噴無緩解，逐漸出現(xiàn)呼吸困難、大汗。既往史：無高血壓、糖尿病，無手術(shù)史；過敏史明確——對塵螨、貓毛、楊樹花粉過敏；家族史：母親有“過敏性鼻炎”。病例介紹查體時，我注意到他的呼吸頻率32次/分（正常12-20次/分），心率118次/分（正常60-100次/分），口唇輕度發(fā)紺，雙肺滿布呼氣相哮鳴音，輔助呼吸?。ㄐ苯羌?、胸鎖乳突?。┟黠@收縮。血氣分析提示：pH7.48（正常7.35-7.45），PaO?68mmHg（正常≥80mmHg），PaCO?30mmHg（正常35-45mmHg），提示Ⅰ型呼吸衰竭、呼吸性堿中毒。肺功能檢查（急性期未做）預計小周的FEV1（第一秒用力呼氣容積）占預計值可能＜60%。這個病例集中體現(xiàn)了哮喘急性發(fā)作的特點：有明確誘因（花粉）、既往規(guī)范治療但依從性差、癥狀進行性加重且常規(guī)急救用藥效果不佳。它像一面鏡子，照出了哮喘護理中需要重點關(guān)注的環(huán)節(jié)——從急性發(fā)作的識別與處理，到緩解期的用藥指導，再到患者自我管理能力的提升。03護理評估護理評估面對小周這樣的哮喘患者，護理評估需要“多維度、細觀察”。我常和實習護士說：“評估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵聽、用腦子分析患者的整體狀態(tài)?！苯】凳吩u估——追根溯源首先要追問“三史”：過敏史（如小周對花粉過敏）、哮喘發(fā)作史（發(fā)作頻率、誘因、既往用藥效果）、治療依從性（是否規(guī)律用藥？有無自行停藥？）。小周的關(guān)鍵信息是“自行停藥半年”，這解釋了為何他此次發(fā)作更嚴重——氣道炎癥未得到有效控制，氣道高反應(yīng)性持續(xù)存在。身體狀況評估——抓住“危險信號”急性發(fā)作期的身體評估要重點關(guān)注“三率一征”：呼吸頻率（＞30次/分提示重度發(fā)作）、心率（＞120次/分需警惕缺氧加重）、血氧飽和度（＜90%提示嚴重缺氧），以及“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時凹陷，提示氣道阻塞嚴重）。小周就診時呼吸頻率32次/分、血氧88%（鼻導管吸氧2L/min后），屬于重度急性發(fā)作，需立即干預。心理社會狀況評估——被忽視的“隱形負擔”哮喘反復發(fā)作會給患者帶來巨大心理壓力。小周是高三學生，入院時反復說“馬上要高考了，耽誤不起”，焦慮情緒明顯。我們還需評估家庭支持（父母是否了解哮喘管理？能否監(jiān)督用藥？）、社會環(huán)境（學校是否有過敏原暴露風險？）。小周母親雖知道他有哮喘，但認為“不發(fā)作就不用用藥”，這種認知偏差是導致他停藥的重要原因。輔助檢查評估——用數(shù)據(jù)說話血氣分析能反映缺氧和酸堿平衡狀態(tài)：Ⅰ型呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg，PaCO?正?；蚪档停┨崾局卸纫陨习l(fā)作；若PaCO?升高（＞45mmHg），則提示呼吸肌疲勞，可能進展為呼吸衰竭，需警惕。肺功能檢查中的FEV1占預計值百分比是評估嚴重程度的金標準（輕度＞80%，中度60%-80%，重度＜60%）。小周的血氣提示Ⅰ型呼衰，結(jié)合癥狀，可判斷為重度急性發(fā)作。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，哮喘患者的護理診斷需要“有的放矢”。小周的案例中，我們提煉出以下核心診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（一）氣體交換受損與氣道痙攣、黏膜水腫、痰液阻塞導致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)這是急性發(fā)作期最首要的問題。小周因氣道炎癥和痙攣，氣流受限，導致缺氧（PaO?68mmHg），表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸急促。清理呼吸道無效與氣道高反應(yīng)性、痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)哮喘發(fā)作時，氣道分泌物增多且黏稠，加上患者呼吸急促，咳嗽效率降低。小周入院時雖有咳嗽，但僅能咳出少量白色黏痰，聽診雙肺仍有痰鳴音。焦慮與呼吸困難、擔心疾病影響學習（高考）有關(guān)關(guān)鍵證據(jù)：自行停藥半年；對“哮喘需要長期抗炎治療”認知不足；不了解花粉是明確誘因。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（四）知識缺乏（特定的）與缺乏哮喘規(guī)范治療及自我管理知識有關(guān)小周反復詢問“什么時候能出院”“會不會留后遺癥”，睡眠淺，易驚醒，SAS（焦慮自評量表）評分52分（輕度焦慮）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標要具體、可衡量。針對小周，我們制定了“24小時內(nèi)呼吸困難緩解（呼吸頻率≤24次/分，血氧≥95%）、48小時內(nèi)掌握正確吸入用藥方法、出院前完成哮喘自我管理計劃”的分層目標。措施需圍繞“急則治標，緩則固本”展開。急性發(fā)作期：爭分奪秒，穩(wěn)定生命體征氧療護理：小周入院時血氧88%，立即給予鼻導管吸氧2-3L/min（避免高流量吸氧抑制呼吸），目標血氧維持在93%-95%。30分鐘后復查血氧92%，調(diào)整為面罩吸氧4L/min，1小時后血氧升至95%，呼吸頻率降至28次/分。用藥護理：遵循“快速緩解+長期控制”原則。①β?受體激動劑（沙丁胺醇）：霧化吸入，首次2噴（每噴100μg），間隔20分鐘可重復，直至癥狀緩解。小周吸入后15分鐘喘息稍減輕，但仍氣促，醫(yī)生加用特布他林霧化液2.5mg，30分鐘后呼吸頻率降至26次/分。②糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍）：靜脈注射40mg，抑制氣道炎癥，這是控制急性發(fā)作的關(guān)鍵。③抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）：與β?受體激動劑聯(lián)合霧化，舒張支氣管，減少痰液分泌。急性發(fā)作期：爭分奪秒，穩(wěn)定生命體征這里要特別注意：霧化時需指導患者“深吸氣-屏氣5秒-緩慢呼氣”，確保藥物沉積在氣道；用藥后需漱口，避免口腔念珠菌感染（激素副作用）。體位與呼吸支持：協(xié)助小周取半坐臥位（床頭抬高45），減少回心血量，減輕肺淤血；指導其進行“縮唇呼吸”——用鼻深吸氣，縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，呼與吸時間比2:1，幫助延長呼氣，減少氣道陷閉。緩解期：未雨綢繆，預防復發(fā)呼吸道管理：鼓勵小周每日飲水1500-2000ml（無禁忌），稀釋痰液；必要時霧化吸入生理鹽水濕化氣道。小周入院第2天痰液變稀，能咳出白色黏痰，雙肺哮鳴音明顯減少。心理護理：我每天晨間護理時會和他聊5分鐘：“昨天睡得怎么樣？今天感覺比昨天好點嗎？”了解到他擔心高考，聯(lián)系了學校老師，說明病情后，老師同意為他保留復習資料。同時，讓小周母親參與護理——教她如何觀察“小周呼吸變快、說話斷句”是發(fā)作前兆，母親的陪伴讓他安全感大增，焦慮評分降至42分（正常）。用藥教育：這是緩解期的核心。我用“演示-回示-糾正”三步法教小周使用定量氣霧劑（MDI）：打開蓋子→搖勻→深呼氣→含住咬嘴→慢吸氣同時按壓→屏氣10秒→緩慢呼氣。小周第一次操作時，按壓和吸氣不同步，藥物噴在口腔，我示范后讓他自己操作，反復糾正3次，最終掌握。緩解期：未雨綢繆，預防復發(fā)特別強調(diào)：布地奈德是“控制藥”，需每天使用，即使沒癥狀也不能停；沙丁胺醇是“急救藥”，發(fā)作時用，但1周內(nèi)使用＞2次提示控制不佳，需調(diào)整方案。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理哮喘急性發(fā)作若處理不當，可能引發(fā)嚴重并發(fā)癥。小周入院時屬于重度發(fā)作，我們重點監(jiān)測以下并發(fā)癥：呼吸衰竭表現(xiàn)為意識模糊、呼吸淺慢、血氧持續(xù)＜90%。小周入院后每小時監(jiān)測血氧、呼吸頻率，動態(tài)復查血氣。幸運的是，經(jīng)積極治療，他的PaO?在6小時后升至85mmHg，未進展為Ⅱ型呼衰。氣胸/縱隔氣腫劇烈咳嗽或氣道壓力過高可能導致肺泡破裂。若患者突然出現(xiàn)胸痛、呼吸音減弱、皮下氣腫（觸摸頸部有“捻發(fā)感”），需立即通知醫(yī)生。我們每天聽診雙肺呼吸音，小周未出現(xiàn)此類癥狀。哮喘持續(xù)狀態(tài)指嚴重發(fā)作經(jīng)積極治療24小時仍不緩解。小周在入院后12小時呼吸頻率降至22次/分，哮鳴音減少，脫離了持續(xù)狀態(tài)風險。07健康教育健康教育“出院不是終點，而是自我管理的起點。”這是我給每個哮喘患者的“出院寄語”。針對小周，我們制定了個性化健康教育方案：住院期：“手把手”教會關(guān)鍵技能環(huán)境管理：指導小周避免接觸過敏原（如花粉季戴N95口罩、家中不養(yǎng)寵物、定期除螨）；保持病房溫濕度（溫度22-24℃，濕度50%-60%），避免冷空氣刺激。自我監(jiān)測：教會小周使用峰流速儀（PEF），每天早晚測量，記錄“個人最佳值”（發(fā)作前的最高值）。若PEF＜個人最佳值的60%，提示可能發(fā)作，需立即吸入急救藥并就醫(yī)。出院后：“家庭-醫(yī)院”聯(lián)動管理010203用藥計劃：制定“用藥日歷”，將布地奈德（每天2次）、沙丁胺醇（必要時）的用藥時間標注在手機日歷上，設(shè)置提醒。小周母親負責監(jiān)督，每周拍照反饋用藥情況。應(yīng)急處理：發(fā)放“哮喘急救卡”，注明姓名、過敏史、常用藥、責任醫(yī)生電話，要求小周隨身攜帶?？ㄉ线€寫著：“若吸入2次沙丁胺醇后無緩解，或出現(xiàn)意識模糊，立即撥打120！”生活方式：建議小周規(guī)律作息（保證7小時睡眠）、適度運動（選擇游泳等低氣道刺激的項目）、均衡飲食（避免已知過敏食物，如他無食物過敏史，無需過度忌口）。08總結(jié)總結(jié)回顧小周的護理過程，我最深的體會是：哮喘護理是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合