一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)老年麻醉查房課件01前言前言作為外科監(jiān)護(hù)室的帶教護(hù)士，我常和輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)生說：“老年麻醉不是‘打一針’那么簡單，每一步都要像剝洋蔥——層層謹(jǐn)慎，步步用心?！彪S著我國60歲以上人口占比突破20%，老年患者手術(shù)量逐年攀升。上周我們科剛收了一位82歲股骨頸骨折的老爺子，合并高血壓、2型糖尿病和輕度認(rèn)知障礙，家屬拉著我的手說：“大夫，他年紀(jì)大了，麻藥能扛住嗎？”這句話像根針，扎進(jìn)每個麻醉護(hù)理人的心里——老年患者器官功能衰退、合并癥多、代償能力差，麻醉風(fēng)險是年輕患者的2-3倍。今天這場查房，我們就以這個真實(shí)病例為切入點(diǎn)，從“為什么要重視老年麻醉”到“具體怎么做”，和大家一起梳理老年麻醉護(hù)理的全流程。02病例介紹病例介紹先給大家看段我手寫的查房記錄：患者王XX，男，82歲，因“跌倒致右髖部疼痛、活動受限3小時”入院，診斷為“右股骨頸骨折（GardenⅢ型）”，擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行“人工股骨頭置換術(shù)”。翻開他的病歷，基礎(chǔ)情況得細(xì)摳：有15年高血壓病史，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-150/70-90mmHg；糖尿病史8年，皮下注射門冬胰島素早8u、晚6u，空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小時8-10mmol/L；近2年記憶力減退，MMSE評分22分（輕度認(rèn)知障礙）；3年前因“慢性支氣管炎”住院，肺功能提示FEV1/FVC68%（輕度阻塞性通氣功能障礙）；術(shù)前心電圖示“竇性心律，偶發(fā)房早，左室高電壓”；血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?82mmHg（吸空氣），PaCO?45mmHg；血生化：Hb122g/L，ALB35g/L，Cr98μmol/L（估算eGFR52ml/min1.73m2，CKD3期）。病例介紹入院時老爺子攥著床頭欄桿說：“護(hù)士，我這把老骨頭，上了手術(shù)臺還能醒過來嗎？”老伴在旁抹淚：“他平時連感冒都怕，這回要動刀……”這讓我想起張主任常說的：“老年麻醉的難點(diǎn)不在技術(shù)，在對‘整體人’的理解——他們不只是一個骨折部位，更是一個被歲月磨蝕卻依然渴望生存質(zhì)量的生命。”03護(hù)理評估護(hù)理評估基于病例，我們從“生理-心理-社會”三維度做了系統(tǒng)評估。生理評估是核心。循環(huán)系統(tǒng)：高齡+長期高血壓導(dǎo)致血管彈性下降，左室肥厚，對容量變化敏感（術(shù)中補(bǔ)液稍快可能心衰，稍慢可能低血壓）；呼吸系統(tǒng)：慢性支氣管炎+阻塞性通氣障礙，咳嗽反射弱，術(shù)后肺不張、肺炎風(fēng)險高；神經(jīng)系統(tǒng)：輕度認(rèn)知障礙+麻醉藥物蓄積，術(shù)后譫妄（POD）風(fēng)險增加（研究顯示80歲以上患者POD發(fā)生率達(dá)30%-50%）；內(nèi)分泌：糖尿病患者對麻醉應(yīng)激反應(yīng)更敏感，血糖波動易誘發(fā)酮癥或低血糖；腎臟：eGFR52提示腎功能減退，藥物代謝減慢，需調(diào)整劑量。心理評估是關(guān)鍵。老爺子反復(fù)問“能不能醒”，老伴焦慮到失眠，這符合老年患者“死亡恐懼+對醫(yī)療技術(shù)不信任”的雙重心理特征。我們用HAMA量表評估，患者焦慮評分18分（中度焦慮），家屬16分（輕度焦慮）。護(hù)理評估社會評估是支撐。老兩口和兒子同住，兒子是出租車司機(jī)，白天上班，主要照護(hù)者是68歲的老伴（有腰椎病史，體力有限）；家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，對自費(fèi)藥品有顧慮。評估后我在護(hù)理記錄里寫：“這不是一臺普通的骨科手術(shù)，而是一場需要‘生理支持+心理安撫+社會資源整合’的系統(tǒng)戰(zhàn)役?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷結(jié)合評估結(jié)果，我們列出了5個主要護(hù)理診斷：有循環(huán)不穩(wěn)定的風(fēng)險與高齡、高血壓病史、麻醉藥物對血管張力抑制有關(guān)（依據(jù)：患者血管彈性差，麻醉后交感神經(jīng)抑制可能導(dǎo)致低血壓；同時左室肥厚對容量負(fù)荷耐受差，補(bǔ)液過多可能誘發(fā)心衰）；氣體交換受損與阻塞性通氣功能障礙、麻醉后膈肌抑制、術(shù)后疼痛不敢咳嗽有關(guān)（依據(jù)：FEV1/FVC68%，PaO?82mmHg，術(shù)后疼痛會限制深呼吸和排痰）；焦慮（患者及家屬）與對手術(shù)麻醉風(fēng)險認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：HAMA評分18分，反復(fù)詢問“能否醒過來”）；有術(shù)后譫妄的風(fēng)險與高齡、輕度認(rèn)知障礙、麻醉藥物代謝減慢有關(guān)（依據(jù)：年齡＞80歲，MMSE22分，腎功能減退可能導(dǎo)致藥物蓄積）；護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：低血糖/高血糖與糖尿病病史、手術(shù)應(yīng)激、麻醉藥物影響有關(guān)（依據(jù)：術(shù)前空腹血糖6-8mmol/L，術(shù)中應(yīng)激可能導(dǎo)致血糖升高，胰島素用量需調(diào)整）。這些診斷不是孤立的，比如循環(huán)不穩(wěn)定可能加重缺氧，缺氧又會誘發(fā)譫妄，形成“風(fēng)險鏈”，需要動態(tài)觀察、提前干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期目標(biāo)與措施，關(guān)鍵是“個體化+預(yù)防性”。術(shù)前目標(biāo)：優(yōu)化基礎(chǔ)狀態(tài)，降低麻醉風(fēng)險目標(biāo)：術(shù)前24小時內(nèi)血壓控制在140/85mmHg以下，空腹血糖5.0-7.0mmol/L，患者焦慮評分＜14分。措施：循環(huán)管理：聯(lián)合麻醉醫(yī)生調(diào)整降壓藥，術(shù)前晨口服氨氯地平（避免術(shù)中低血壓），監(jiān)測血壓q2h，記錄波動趨勢；血糖管理：暫停長效胰島素，改用短效胰島素皮下注射，監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量（比如術(shù)前一餐血糖8.5mmol/L，注射胰島素6u）；呼吸訓(xùn)練：教會患者“縮唇呼吸+腹式呼吸”，每日3次，每次10分鐘；發(fā)放拍背排痰示意圖，指導(dǎo)家屬協(xié)助；術(shù)前目標(biāo)：優(yōu)化基礎(chǔ)狀態(tài)，降低麻醉風(fēng)險心理干預(yù)：用“老年友好型溝通法”——坐下來拉著手說：“爺爺，您手術(shù)時我們會一直守著，就像守著自己家老人一樣?！辈シ怕樽砜其浿频摹笆中g(shù)全程動畫”，用簡單語言解釋“麻醉師會看著您的心跳、血壓，就像開車時盯著儀表盤”；給家屬開“小灶”，說明“老爺子平時愛聽什么？我們術(shù)中可以放輕音樂”；查房時張主任檢查呼吸訓(xùn)練，老爺子學(xué)得認(rèn)真：“護(hù)士，我剛才試了，肚子鼓起來像青蛙，對吧？”這讓我松了口氣——信任，是最好的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中目標(biāo)：維持生命體征平穩(wěn)，減少藥物蓄積目標(biāo)：術(shù)中血壓波動＜基礎(chǔ)值±20%，SpO?≥95%，麻醉藥物劑量個體化。措施：循環(huán)監(jiān)測：開放上肢靜脈（避免術(shù)中壓迫），連接有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（ABP），每5分鐘記錄一次；麻醉誘導(dǎo)后給予小劑量去氧腎上腺素（10-20μg/次）預(yù)防低血壓；呼吸支持：選擇喉罩通氣（減少氣管插管對氣道的刺激），調(diào)整呼吸參數(shù)（潮氣量6-8ml/kg，PEEP5cmH?O），術(shù)中監(jiān)測呼氣末二氧化碳（PetCO?）；藥物管理：腰麻藥物選擇0.5%布比卡因1.5ml（比年輕患者減少20%），靜脈輔助藥選用短效的右美托咪定（0.2-0.5μg/kgh），避免苯二氮?類藥物（增加譫妄風(fēng)險）；術(shù)中目標(biāo)：維持生命體征平穩(wěn)，減少藥物蓄積體溫保護(hù)：使用充氣式保溫毯，輸入液體加溫至37℃（老年患者體溫每下降1℃，切口感染風(fēng)險增加2倍）；術(shù)中我站在手術(shù)床旁，看著監(jiān)護(hù)儀上的ABP從誘導(dǎo)前的145/88mmHg降到120/75mmHg，趕緊推了20μg去氧腎上腺素，血壓回升到135/80mmHg——這就是“精準(zhǔn)調(diào)控”的意義，多一點(diǎn)可能高血壓，少一點(diǎn)可能腦灌注不足。術(shù)后目標(biāo)：加速康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥目標(biāo)：術(shù)后6小時內(nèi)意識清楚（GCS評分≥13分），術(shù)后24小時內(nèi)自行排痰，48小時內(nèi)下地坐起。措施：鎮(zhèn)痛管理：采用“多模式鎮(zhèn)痛”——切口局部浸潤羅哌卡因，靜脈泵注地佐辛（0.1mg/kgh），避免大劑量阿片類藥物（抑制呼吸）；早期活動：術(shù)后6小時協(xié)助半臥位，12小時在床邊坐起（佩戴腰圍），24小時扶床站立（防跌倒評估：Morse評分45分，屬高風(fēng)險，需2人協(xié)助）；認(rèn)知保護(hù)：術(shù)后病房保持光線柔和，床頭擺放老伴的照片和收音機(jī)（播放老爺子愛聽的京劇），避免頻繁更換護(hù)理人員（減少陌生刺激）；術(shù)后目標(biāo)：加速康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥家屬教育：教會老伴“3看1拍”——看呼吸是否平穩(wěn)、看意識是否清楚、看切口有無滲血，拍背時從下往上、空心掌；術(shù)后第1天查房，老爺子拉著我的手說：“護(hù)士，我昨晚睡踏實(shí)了，聽著收音機(jī)里的《空城計(jì)》，就像在家一樣?！边@比任何生命體征平穩(wěn)都讓我欣慰。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年麻醉的并發(fā)癥像“潛伏的敵人”，需要“眼尖、手快、腦靈”。結(jié)合這個病例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：低血壓觀察：術(shù)中ABP＜基礎(chǔ)值20%或＜90/60mmHg，術(shù)后早期（2-4小時）血壓持續(xù)下降；護(hù)理：快速補(bǔ)液（晶體液100-200ml/10min），調(diào)整去氧腎上腺素劑量，檢查是否有隱性失血（如術(shù)野滲血、引流液突然增多）；肺部感染/肺不張觀察：術(shù)后體溫＞38℃，呼吸頻率＞24次/分，聽診肺底濕啰音，SpO?＜95%（吸空氣）；護(hù)理：每2小時翻身拍背，霧化吸入（生理鹽水+布地奈德），鼓勵“吹氣球”訓(xùn)練（每天3組，每組10次）；術(shù)后譫妄（POD）觀察：意識波動（白天嗜睡、夜間躁動），注意力不集中（如無法完成“從100減7”的計(jì)算），幻覺（說“看見已故的老友”）；護(hù)理：保持環(huán)境安靜，避免夜間頻繁操作，必要時使用小劑量奧氮平（2.5mgqn），家屬陪伴（老伴握著他的手說“咱們孫子明天來看您”）；血糖波動觀察：術(shù)后血糖＞10mmol/L（高血糖）或＜3.9mmol/L（低血糖），患者出現(xiàn)心悸、出汗（但老年患者可能癥狀不典型）；護(hù)理：每4小時監(jiān)測血糖，高血糖時皮下注射胰島素（0.1u/kg），低血糖時口服葡萄糖水（15-20g）；上周有個實(shí)習(xí)生問：“老師，并發(fā)癥這么多，怎么記？”我告訴他：“盯著‘生命體征的異常變化’，盯著‘患者的主觀感受’——老爺子說‘心里發(fā)慌’可能是低血糖，說‘胸口悶’可能是心衰，這些‘小信號’比儀器更真實(shí)?！?7健康教育健康教育老年患者的健康教育要“慢、細(xì)、重復(fù)”，我常說：“咱們說一遍，他們可能只記住30%，得像教小孩一樣，多示范、多畫圖?！毙g(shù)前教育（對象：患者+家屬）飲食：術(shù)前6小時禁食固體食物，2小時禁清飲（解釋“胃里有東西，麻醉時容易嗆到肺里”）；01用藥：高血壓藥術(shù)前晨用一小口水送服（避免血壓波動），糖尿病藥按調(diào)整后的方案使用（展示胰島素注射卡，標(biāo)注時間和劑量）；02配合：教“術(shù)中如有不適，眨眨眼，我們能看懂”；03術(shù)后教育（對象：主要照護(hù)者）活動：“術(shù)后3天內(nèi)不要深蹲，坐馬桶時用加高坐墊”（演示坐墊用法）；飲食：“先吃粥、面條，慢慢加雞蛋、魚肉，每天喝500ml牛奶”（展示食物模型）；復(fù)診：“術(shù)后2周來拆線下肢X片，有這些情況立即來醫(yī)院：發(fā)燒、腿腫得像面包、傷口流膿”（給家屬一張“危險信號清單”，用紅色字體標(biāo)注）；出院那天，老伴把“危險信號清單”折得整整齊齊放口袋里：“護(hù)士，我不認(rèn)字，但我兒子說這上面的圖我能看懂——發(fā)燒就是溫度計(jì)冒紅線，對嗎？”這種“接地氣”的教育，比厚厚的宣教單更有用。08總結(jié)總結(jié)這場查房結(jié)束了，但老年麻醉護(hù)理的學(xué)習(xí)才剛開始。從王老爺子的病例里，我想和大家分享三個“關(guān)鍵詞”：01第一個是“敬畏”。老年患者不是“縮小版的年輕人”，他們的每一個器官都像用了80年的老機(jī)器，一個小的麻醉波動可能引發(fā)連鎖反應(yīng)，必須“如履薄冰”；02第二個是“整體”。麻醉護(hù)理不是“盯著監(jiān)護(hù)儀