一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)淤積性皮炎查房課件01前言前言作為一名在皮膚科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)生，我至今記得第一次跟隨帶教老師查房時(shí)見到的淤積性皮炎患者——那是一位58歲的超市收銀員，小腿前側(cè)皮膚呈暗褐色色素沉著，夾雜著紅斑、脫屑，部分區(qū)域還可見小水皰和滲液。她攥著病歷本輕聲說：“癢得晚上睡不著，抓了又疼，這腿都不敢露出來……”那一刻，我忽然意識(shí)到，淤積性皮炎遠(yuǎn)不是教科書上“下肢靜脈高壓導(dǎo)致的皮膚炎癥”這么簡(jiǎn)單，它背后是患者日復(fù)一日的痛苦、生活質(zhì)量的下降，以及對(duì)疾病認(rèn)知的迷茫。淤積性皮炎（StasisDermatitis），又稱靜脈曲張性濕疹，是因下肢靜脈高壓（多由靜脈曲張、深靜脈瓣膜功能不全等引起）導(dǎo)致的皮膚慢性炎癥，好發(fā)于中老年人，尤其是長(zhǎng)期站立或久坐的職業(yè)人群。它不僅是皮膚問題，更是下肢靜脈循環(huán)障礙的“皮膚警報(bào)”，若不及時(shí)干預(yù)，可能進(jìn)展為靜脈性潰瘍（俗稱“老爛腿”），嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至肢體功能。前言本次查房，我們將以具體病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理評(píng)估到干預(yù)措施，系統(tǒng)梳理淤積性皮炎的全程管理，這既是對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的實(shí)踐驗(yàn)證，也是培養(yǎng)臨床思維、人文關(guān)懷能力的重要契機(jī)。02病例介紹病例介紹本次查房的主角是62歲的王阿姨，她是我們科的“老熟人”了——三年前因雙下肢靜脈曲張?jiān)谘芡饪凭驮\，當(dāng)時(shí)醫(yī)生建議手術(shù)，但她因害怕風(fēng)險(xiǎn)選擇了保守治療，平時(shí)靠穿彈力襪緩解。近半年來，她發(fā)現(xiàn)左小腿皮膚逐漸變黑，偶爾發(fā)癢，起初沒在意，直到兩周前瘙癢加重，她忍不住抓撓后出現(xiàn)滲液、結(jié)痂，這才來就診。主訴：左小腿皮膚色素沉著伴瘙癢半年，加重伴滲液2周。現(xiàn)病史：半年前無明顯誘因左小腿下段（內(nèi)踝上方）出現(xiàn)皮膚顏色加深（呈暗褐色），偶有陣發(fā)性瘙癢，未予處理；2周前因夜間瘙癢劇烈，自行抓撓后局部出現(xiàn)紅斑、小水皰，部分水皰破潰滲液，外用“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏）后無緩解，滲液增多，遂來我院。病例介紹既往史：高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右）；雙下肢靜脈曲張病史10年（以左下肢為重，可見蚯蚓狀隆起靜脈），未行手術(shù)或硬化劑治療。個(gè)人史：退休前為小學(xué)教師，長(zhǎng)期站立授課；無吸煙、飲酒史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。查體：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；左小腿下段（內(nèi)踝上5-15cm）皮膚呈暗褐色色素沉著，范圍約10cm×8cm，邊界不清；局部可見紅斑、粟粒大小丘疹及丘皰疹，部分融合成片，表面有黃色滲液及結(jié)痂，周圍皮膚輕度腫脹；觸診皮溫稍高，按壓無明顯凹陷性水腫；雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，左側(cè)大隱靜脈走行區(qū)可見迂曲擴(kuò)張靜脈。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)（-），C反應(yīng)蛋白5mg/L（正常＜10）；下肢靜脈超聲：左側(cè)大隱靜脈全程迂曲擴(kuò)張（內(nèi)徑約0.8cm），瓣膜功能不全（Valsalva試驗(yàn)可見反流，持續(xù)時(shí)間3.2秒）；皮膚真菌鏡檢（-）（排除真菌感染）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王阿姨的情況，我們需要從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開評(píng)估，這不僅是制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)，更是理解患者需求的關(guān)鍵。健康史評(píng)估靜脈功能異常：王阿姨有10年靜脈曲張病史，長(zhǎng)期站立職業(yè)史，超聲提示大隱靜脈瓣膜功能不全、反流，這些都是下肢靜脈高壓的直接原因——靜脈回流受阻，血液淤積導(dǎo)致毛細(xì)血管壓力升高，紅細(xì)胞外滲（含鐵血黃素沉積）形成色素沉著，同時(shí)血漿蛋白滲出引發(fā)炎癥反應(yīng)（濕疹樣改變）。誘因分析：抓撓是本次癥狀加重的直接誘因（皮膚屏障破壞→滲液、感染風(fēng)險(xiǎn)增加）；未規(guī)范使用彈力襪（患者自述“夏天穿太熱，偶爾才穿”）可能加速了靜脈高壓的進(jìn)展。身體狀況評(píng)估皮膚損害：重點(diǎn)觀察皮疹形態(tài)、范圍、滲液情況。王阿姨的皮膚表現(xiàn)符合淤積性皮炎典型的“三期改變”：早期（色素沉著）→中期（濕疹樣變：紅斑、丘疹、滲液）→進(jìn)展期（可能出現(xiàn)潰瘍）。目前處于中期，但滲液較多，提示炎癥活動(dòng)明顯。循環(huán)功能：觸診足背動(dòng)脈（評(píng)估動(dòng)脈血供，排除動(dòng)脈性潰瘍）；觀察下肢腫脹程度（王阿姨無明顯凹陷性水腫，但局部皮溫稍高，需警惕輕度炎癥性水腫）；測(cè)量腿圍（左側(cè)小腿最粗處35cm，右側(cè)33cm，差值2cm，提示左側(cè)靜脈回流障礙）。心理社會(huì)評(píng)估王阿姨反復(fù)說：“我這腿又黑又丑，連孫子都不敢抱，怕他嫌臟?！毖哉Z間透露出明顯的自卑；夜間瘙癢影響睡眠（“每天就睡3-4小時(shí)，白天沒精神”），導(dǎo)致情緒煩躁；對(duì)治療的擔(dān)憂（“會(huì)不會(huì)爛穿？要手術(shù)嗎？”）也加重了焦慮。這些心理狀態(tài)會(huì)影響依從性，進(jìn)而影響療效，必須納入護(hù)理重點(diǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：皮膚完整性受損與下肢靜脈高壓導(dǎo)致的皮膚炎癥、抓撓有關(guān)依據(jù)：左小腿皮膚存在紅斑、丘疹、滲液及結(jié)痂，局部皮膚屏障破壞。急性疼痛（瘙癢）與皮膚炎癥介質(zhì)釋放、神經(jīng)末梢刺激有關(guān)依據(jù)：患者主訴夜間瘙癢劇烈，影響睡眠；局部皮膚充血、滲液提示炎癥活躍。睡眠形態(tài)紊亂與夜間瘙癢不適有關(guān)依據(jù)：患者自述“每天僅睡3-4小時(shí)”，白天精神萎靡。焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留疤？”“需要手術(shù)嗎？”，表情緊張。知識(shí)缺乏（特定疾病）缺乏淤積性皮炎的預(yù)防及護(hù)理知識(shí)依據(jù)：未規(guī)范使用彈力襪，抓撓后未及時(shí)就醫(yī)，對(duì)疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限性。我們以王阿姨為例，制定了2周短期目標(biāo)（控制炎癥、緩解癥狀）和1個(gè)月長(zhǎng)期目標(biāo)（促進(jìn)皮膚修復(fù)、預(yù)防復(fù)發(fā)），并針對(duì)性實(shí)施措施。目標(biāo)1（2周）：皮膚滲液減少，創(chuàng)面開始結(jié)痂，無繼發(fā)感染體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床時(shí)抬高下肢（高于心臟水平20-30cm），利用重力促進(jìn)靜脈回流；避免久站、久坐（每1小時(shí)活動(dòng)下肢5分鐘，做踝泵運(yùn)動(dòng)）。創(chuàng)面處理：滲液較多區(qū)域：用0.9%氯化鈉溶液或3%硼酸溶液冷濕敷（4-6層紗布，浸透后擰至不滴水，敷于創(chuàng)面，每次15-20分鐘，每日3-4次），可減輕充血、減少滲液（記得第一次給王阿姨濕敷時(shí)，她皺著眉頭說“有點(diǎn)涼”，我解釋“冷敷能止癢，您忍忍，一會(huì)兒就舒服了”，后來她反饋“確實(shí)沒那么癢了”）。護(hù)理目標(biāo)與措施無滲液區(qū)域：外用糖皮質(zhì)激素軟膏（如糠酸莫米松乳膏）聯(lián)合保濕劑（尿素維E乳膏），前者抗炎，后者修復(fù)皮膚屏障（需向患者強(qiáng)調(diào)“激素藥膏要薄涂，每天1-2次，癥狀緩解后逐漸減量，不能突然停藥”）。抗感染預(yù)防：觀察創(chuàng)面有無膿性分泌物、異味、紅腫加重（提示感染）；因王阿姨目前無感染跡象，暫不使用抗生素，但囑其避免抓撓（剪短指甲，夜間戴棉質(zhì)手套防抓）。目標(biāo)2（2周）：瘙癢評(píng)分（VAS）從7分（重度）降至3分（輕度），夜間睡眠達(dá)5-6小時(shí)藥物干預(yù)：口服第二代抗組胺藥（如氯雷他定10mgqd），減少組胺釋放緩解瘙癢；若夜間瘙癢仍明顯，可短期（3-5天）加用第一代抗組胺藥（如酮替芬1mgqn），兼顧鎮(zhèn)靜助眠作用（需告知患者可能出現(xiàn)的嗜睡副作用，避免駕駛）。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物干預(yù)：指導(dǎo)冷敷止癢（替代抓撓）；保持病房溫度22-24℃、濕度50-60%（干燥會(huì)加重瘙癢）；睡前聽輕音樂放松，減少興奮性活動(dòng)。目標(biāo)3（1個(gè)月）：患者焦慮情緒緩解，能復(fù)述淤積性皮炎的預(yù)防要點(diǎn)心理支持：每天查房時(shí)主動(dòng)傾聽王阿姨的感受（她常說“這病怎么這么難治”），用通俗語言解釋“靜脈高壓是根源，控制炎癥后皮膚會(huì)逐漸修復(fù)，但需要耐心”；分享成功病例（如一位類似患者規(guī)范治療3個(gè)月后皮疹消退），增強(qiáng)信心。知識(shí)教育：通過圖文手冊(cè)、示范操作（彈力襪穿戴）等方式，講解疾病誘因（靜脈高壓）、進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（可能發(fā)展為潰瘍）及自我管理方法（詳見“健康教育”章節(jié)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理淤積性皮炎若控制不佳，最常見的并發(fā)癥是靜脈性潰瘍（發(fā)生率約10-20%）、皮膚感染（蜂窩織炎），嚴(yán)重時(shí)可合并深靜脈血栓（DVT）。我們需重點(diǎn)觀察以下指標(biāo)：靜脈性潰瘍觀察要點(diǎn)：皮膚是否出現(xiàn)邊界不清、基底潮濕（暗紅色或黃色）、周圍色素沉著的潰瘍面；患者是否訴“灼痛”（靜息痛，夜間加重）。護(hù)理措施：一旦發(fā)生潰瘍，需轉(zhuǎn)診至傷口造口?？?，予負(fù)壓吸引、濕性敷料（如藻酸鹽敷料）促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（高蛋白、維生素C飲食）。皮膚感染（蜂窩織炎）觀察要點(diǎn)：創(chuàng)面滲液增多（呈膿性）、局部紅腫熱痛加重、皮溫明顯升高、伴發(fā)熱（T＞38.5℃）、血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢類），局部用含銀敷料（抗菌）；加強(qiáng)手衛(wèi)生，接觸創(chuàng)面前后嚴(yán)格消毒，避免交叉感染。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：下肢突發(fā)腫脹（腿圍較健側(cè)增粗＞3cm）、疼痛（Homan征陽性：足背屈時(shí)小腿疼痛）、皮膚發(fā)紺、皮溫升高；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肺栓塞（胸痛、呼吸困難）。護(hù)理措施：立即制動(dòng)（避免按摩、擠壓下肢），通知醫(yī)生完善超聲檢查；確診后予抗凝治療（低分子肝素），密切觀察有無出血傾向（牙齦出血、黑便等）。王阿姨目前無上述并發(fā)癥，但需向她強(qiáng)調(diào)：“如果腿突然腫得厲害、疼得走不了路，一定要馬上告訴我們！”01020307健康教育健康教育健康教育是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，需結(jié)合患者的認(rèn)知水平“量身定制”。我們?yōu)橥醢⒁虦?zhǔn)備了“三步口訣”——“抬高、護(hù)皮、穿襪”，并逐一解釋：疾病認(rèn)知教育“阿姨，您的腿癢、變黑，根本原因是腿上的靜脈‘閥門’壞了（瓣膜功能不全），血液流不回去，淤積在小腿，把皮膚‘泡’發(fā)炎了。所以治療的關(guān)鍵是讓血液順暢回流，同時(shí)保護(hù)好皮膚。”日常防護(hù)指導(dǎo)體位管理：“坐的時(shí)候別翹二郎腿，躺的時(shí)候在腳下墊個(gè)枕頭（高度到胸口），平時(shí)少提重物，避免久站（比如買菜時(shí)可以找個(gè)凳子坐坐）?！逼つw護(hù)理：“洗澡別用太熱的水（溫水就行），少用肥皂（堿性大，會(huì)讓皮膚更干），洗完馬上涂保濕霜（像涂面霜一樣，全身都涂，特別是小腿）；癢的時(shí)候別抓，可以拍一拍或者用冷毛巾敷5分鐘?！睆椓σm使用：“這雙二級(jí)壓力彈力襪（膝下型）要每天早晨起床前穿（這時(shí)候腿還沒腫），晚上睡覺前脫；洗的時(shí)候用中性洗衣液，陰干，別暴曬；每3-6個(gè)月?lián)Q一雙（彈性會(huì)下降）?！保ㄊ痉洞┐鞣椒ǎ合染沓梢m套狀，套住腳趾，再向上拉至膝蓋，確保貼合無褶皺）用藥與隨訪指導(dǎo)“藥膏要薄涂，別涂太厚；抗組胺藥每天固定時(shí)間吃，吃了可能有點(diǎn)困，別開車；如果腿越來越腫、滲液變膿，或者發(fā)燒，一定要及時(shí)來醫(yī)院。我們給您約了1個(gè)月后復(fù)查下肢靜脈超聲和皮膚科隨訪?！弊詈?，王阿姨握著我的手說：“以前總覺得這是‘老年病’，忍忍就好，現(xiàn)在才知道不重視會(huì)出大問題。你們講得清楚，我記著了！”這一刻，我深切體會(huì)到健康教育的價(jià)值——不僅是知識(shí)傳遞，更是幫助患者重獲對(duì)生活的掌控感。08總結(jié)總結(jié)本次查房，我們以王阿姨的病例為線索，從疾病認(rèn)知到護(hù)理全程，系統(tǒng)梳理了淤積性皮炎的管理要點(diǎn)。它提醒我們：淤積性皮炎不是孤立