高血壓防治

安康市人民醫(yī)院王世君高血壓概念高血壓是指以血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，高血壓主要導致心、腦、腎及血管系統(tǒng)結構和功能的損害，是心腦血管疾病死亡的主要原因之一。WHO關于高血壓的定義為：連續(xù)3次在安靜狀態(tài)下測血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。

中國高血壓防治指南(2009年基層版)對血壓的定義與分類

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。

此標準適用于男女任何年齡的成人。將血壓120~139/80~89mmHg列為正常高值是根據(jù)我國流行病學數(shù)據(jù)分析的結果，血壓處在此范圍內者應認真改變生活方式，及早預防，以免發(fā)展為高血壓。中國高血壓防治指南(2009年基層版)按危險分層，量化地估計預后仍沿用1999年指南的分層，量化估計預后應根據(jù)我國隊列人群10年心血管發(fā)病的絕對危險，若按低危患者＜15%、中?；颊?5%~20%、高?；颊?0%~30%、很高?；颊撸?0%。高血壓的危險分層高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)其血壓水平，還要考慮：(1)有無其他危險因素；(2)有無靶器官損害或糖尿??；(3)有無并存的臨床情況，如心、腦、腎臟病變；并根據(jù)我國高血壓人群的危險度分層標準進行危險度分層和確定治療方案。高血壓的發(fā)病因素

1、遺傳因素：原發(fā)性高血壓2、環(huán)境因素：長期在噪聲、刺激的環(huán)境中工作生活，精神應激3、飲食：高鹽、高脂、高蛋白，低鈣、低維生素、低纖維4、長期吸煙、酗酒5、肥胖：體重BMI≥24kg/m2（體重kg/身高m2）6、缺乏運動，腦力勞動者7、長期服用避孕藥8、OSAS繼發(fā)性高血壓常見原因

腎臟病變：急慢性腎炎、糖腎、腎盂腎炎、多囊腎等腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤皮質醇增多癥主動脈狹窄我國高血壓的特點三高”患病率高、致殘率高、死亡率高“三低”知曉率低、治療率低、控制率低“三不”不愿意服藥、不難受則不服藥、不按醫(yī)囑服藥診斷性評估

評估包括三個方面：(1)確定血壓值及其他心血管危險因素；

(2)高血壓的原因(明確有無繼發(fā)性高血壓)；

(3)靶器官損害以及相關的臨床情況。根據(jù)患者的病史、家族史、體格檢查及實驗室檢查作診斷性評估，其目的是對于高血壓原因的鑒別診斷、心血管病危險因素的評估，指導診治措施及判斷預后。家族史和臨床病史

重點了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、腎病，心律失常及心力衰竭的病史，可能存在的繼發(fā)性高血壓、危險因素、靶器官損傷的癥狀和既往藥物治療。體格檢查正確測量雙上肢血壓(必要時測下肢血壓)、體重指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)；檢查眼底，觀察有無柯興(Cushing)面容、甲狀腺功能亢進性突眼征、下肢水腫；聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈及股動脈有無血管性雜音；甲狀腺觸診；全面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟擴大、腫塊；檢查四肢動脈搏動；神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

實驗室檢查

常規(guī)檢查：血生化（血鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸和肌酐）；血紅蛋白和紅細胞壓積；尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢；心電圖；糖尿病和慢性腎病患者應每年至少查一次尿蛋白。需要時進一步檢查的項目：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、頸動脈和股動脈超聲、超聲心動圖、餐后血糖或糖耐量試驗（當空腹血糖≥6.1mmol/L或110mg/dl時測量）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（纖維素試紙檢查為陽性者檢查此項目）、C反應蛋白（高敏感性）和胸片?？梢杉袄^發(fā)性高血壓者，根據(jù)需要分別進行以下檢查：血漿腎素活性、血、尿醛固酮、血、尿兒茶酚胺、大動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI。注意排除繼發(fā)性高血壓(1)發(fā)病年齡小于30歲。(2)重度高血壓（高血壓3級以上）。(3)血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀。(4)夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史。(5)陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等。(6)下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上，股動脈等搏動減弱或不能觸及。(7)夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停。(8)長期口服避孕藥者。(9)降壓效果差，不易控制。以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能，應進一步檢查確診：影響高血壓患者預后的因素（2009）心血管危險因素靶器官損害糖尿病并存臨床狀況

血壓水平男性>55歲女性>65歲吸煙血脂紊亂（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0）早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病<50)

腹型肥胖(腹圍WC男性≥85cm

女性≥80cm或肥胖

BMI≥28kg/m2)

CRP1mg/dl左心室肥厚

心電圖

超聲心動圖：LVMIX線

·動脈壁增厚

頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)

·血清肌酐輕度升高

男性115~133μmol/L

(1.3~1.5mg/dl)

女性107-124μmol/L

(1.2~1.4mg/dl)

·微量白蛋白尿

30~300mg/24h

白蛋白/肌酐比:

男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)

女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)

空腹血漿葡萄糖>7.0mmol/L

餐后血漿葡萄糖>11.0mmol/L

腦血管病

缺血性卒中史

腦出血史

短暫性腦缺血發(fā)作史

心臟疾病

心肌梗死史

心絞痛

冠狀動脈血運重建

充血性心力衰竭

·腎臟疾病

糖尿病腎病

腎功能受損(血清肌酐)

男性>133μmol/L

(1.5mg/dl)

女性>124μmol/L

(1.4mg/dl)

蛋白尿(>300mg/24h)

腎功能衰竭

血肌肝濃度

>177mmol/L(2.0mg/dl)

?外周血管疾病

?視網(wǎng)膜病變:

出血或滲出

視乳頭水腫

高血壓治療

中國高血壓防治指南(2009年基層版)高血壓治療目標主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、血脂異常或糖尿?。?，并適當處理患者同時存在的各種臨床情況。血壓降至140/90mmHg以下，老年患者的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標是130/80mmHg以下。中國高血壓防治指南(2009年基層版)高血壓治療策略

檢查患者及全面評估其總危險譜后，判斷患者屬低危、中危、高危或很高危。(危險分層決定治療策略)很高危與高?；颊撸簾o論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療。中?；颊撸喝绻颊卟∏樵试S，先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫(yī)師決定何時開始藥物治療。低?；颊撸河^察患者數(shù)月，然后決定是否開始藥物治療。治療方針既定，醫(yī)生應為每例患者制定具體的全面治療方案：監(jiān)測患者的血壓和各種危險因素。

初診高血壓病人評估與干預流程初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140mm舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓開始生活方式改善*家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85mmHg相當于診室的149/90mmHg)藥物治療的時機非藥物治療（改變生活方式）

要求認真改變生活方式：戒煙，堅持適量體力活動，膳食適當限制鈉、脂肪攝量，增加蔬菜、水果，節(jié)制飲酒；保持正常體重，超重或肥胖者減輕體重，講究心理衛(wèi)生，這不僅是高血壓治療的重要手段，也是其他心血管病乃至糖尿病治療的不容缺少的基礎。無論是正常高值還是高血壓患者，無論是1級、2級、3級高血壓還是單純收縮期高血壓，均需認真、持久地將上述各項落實于日常生活中。即使已接受藥物治療者亦不容松懈，并持之以恒。中國高血壓防治指南(2009年基層版)藥物治療

治療目標：通過降壓治療使高血壓患者的血壓達到目標水平，以期降低心血管發(fā)病和死亡的總危險。

治療原則:（1）采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效.（2）為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內血壓穩(wěn)定于目標范圍，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物。（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。2級以上高血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。降壓藥的種類：當前用于降壓的藥物主要有以下六類，即利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑、a受體阻滯劑。降壓藥物的選擇：降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力。短效和長效抗高血壓藥物對血壓的影響最佳BP控制范圍0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0mmHg-30-20-100

第27天 第28天短效藥物長效藥物副作用血壓反跳血藥濃度谷值時血藥濃度峰值時從關注診室血壓到全面關注降壓質量診室血壓數(shù)值變化降壓的強度降壓的持久性降壓的平穩(wěn)性中心動脈壓………降壓質量Ohasama研究:

夜間,清晨,日間血壓與心腦血管死亡危險的相關性研究方法采用2小時動態(tài)血壓(2h-BP)評價各個時段血壓與心血管死亡的相關性2h-BP定義:在每個連續(xù)的2小時內,每30分鐘測量一次血壓,共測量4次,取其中誤差最小的結果作為這2小時的血壓讀數(shù)醒后2小時的2h-BPHirohitoMetokia,etal.JHypertens24:1841–1848.-2-1012時間進程(小時)血壓mmHg醒前2小時的2h-BP醒前1小時的2h-BP睡醒時的2h-BP醒后1小時的2h-BP主要降壓藥物選用的臨床參考利尿劑（噻嗪類）適應癥：充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓。禁忌癥：痛風（強制性）、妊娠利尿劑（袢利尿劑）適應癥：腎功能不全，充血性心力衰竭禁忌癥：無絕對禁忌癥利尿劑（抗醛固酮藥）適應癥：充血性心力衰竭，心肌梗死后禁忌癥：腎功能衰竭，高血鉀（強制性）主要降壓藥物選用的臨床參考β受體阻滯劑適應癥：心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠禁忌癥：II-III度房室阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺?。◤娭菩裕恢車懿?，糖耐量減低，運動員或經(jīng)常運動（可能）主要降壓藥物選用的臨床參考鈣拮抗劑（二氫吡啶類）適應癥：老年性高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動脈粥樣硬化禁忌癥：快速型心律失常，充血性心力衰竭（可能）鈣拮抗劑（維拉帕米,地爾硫卓）適應癥：心絞痛，頸動脈粥樣硬化室上性心動過速禁忌癥：II-III度房室阻滯，充血性心力衰竭（強制性）

主要降壓藥物選用的臨床參考ACEI適應癥：充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿禁忌癥：妊娠，高血鉀，雙側腎動脈狹窄（強制性）ARB適應癥：2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽禁忌癥：妊娠，高血鉀，雙側腎動脈狹窄（強制性）α受體阻滯劑適應癥：前列腺增生，高血脂禁忌癥：體位性低血壓（強制性）；充血性心力衰竭（可能）降壓藥的聯(lián)合應用現(xiàn)有的臨床試驗結果支持以下類別降壓藥的組合：

?利尿劑和β受體阻滯劑。

?利尿劑和ACEI或ARB。

?鈣拮抗劑（二氫吡啶）和β受體阻滯劑。

?鈣拮抗劑和ACEI或ARB。

?鈣拮抗劑和利尿劑。

?α受體阻滯劑和β受體阻滯劑。降壓藥的聯(lián)合應用必要時也可用其他組合（即與包括中樞作用藥，如α2受體激動劑、咪達唑啉受體調節(jié)劑組合，以及將ACEI與ARB聯(lián)用），在許多病例中常需聯(lián)用3至4種藥。合并用藥有二種方式：采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調整品種和劑量采用固定配比復方，其優(yōu)點是方便，有利于提高患者的依從性。

特殊人群的降壓治療

老年人（歐美國家一般以≥65歲為老年的界限。中華醫(yī)學會老年醫(yī)學學會于1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定而提出的老年界限為≥60歲。)

老人降壓治療同樣受益，應逐步降壓，尤其體質較弱者。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年人有危險因素、靶器官損害、心血管病的居多，常需多藥合用。大量隨機化臨床試驗均已明確，各年齡段（<80歲）高血壓病人均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、ACE-I等抗高血壓治療。80歲以上的高齡老人進行降壓治療是否同樣得益，尚有待研究。初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標＜150mmHg

特殊人群的降壓治療

冠心病穩(wěn)定性心絞痛時首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠狀動脈綜合征時選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。特殊人群的降壓治療

心力衰竭癥狀少者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀多的可將ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。糖尿病要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥。噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均對減少心血管事件有益；ACEI對1型糖尿病、ARB對防止2型糖尿病腎損害有益為首選。特殊人群的降壓治療慢性腎病:

首選ACEI、ARB有利于防止腎病進展，重度患者須合用袢利尿劑或長效CCB腦血管病有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中史（非急性期）者，不論血壓是否增高進行適度的降壓治療均能減少卒中的復發(fā)。常用利尿劑、鈣拮抗劑、ARB；特殊人群的降壓治療妊娠高血壓治療目的是減少母親的危險，但必須選擇對胎兒安全的有效藥物，如甲基多巴，拉貝洛爾，鈣拮抗劑及β阻滯劑。難治性高血壓（頑固性高血壓）應用改善生活方式和至少3種藥物治療仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平時，稱為頑固性高血壓。用長效CCB、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療?？诜祲核幬飫┝考安涣挤磻?/p>

每天劑量mg，分服次數(shù)

主要不良反應

利尿藥

血鈉↓尿酸↑

雙氫氯噻嗪

12.5-25QD

血鉀↓血鈣↑血膽固醇、糖↑

吲噠帕胺

1.25-2.5QD

血鉀↓

呋噻米

40-240BID，TID

血鉀↓

螺內酯

25-100QD

血鉀↑男性乳房發(fā)育

外周性交感神經(jīng)阻滯劑

利血平

0.05-0.25QD

鼻充血，鎮(zhèn)靜，抑郁，心動過緩，消化性潰瘍

中樞性交感神經(jīng)阻滯劑

可樂定

0.2-1.2BID，TID

低血壓

甲基多巴

500-1000BID

肝功損害，免疫失調

口服降壓藥物劑量及不良反應每天劑量mg，分服次數(shù)

主要不良反應α-阻滯劑

體位性低血壓

多沙唑嗪

1-16QD

哌唑嗪

2-30BID，T1D

特拉唑嗪

1-20QD

β-阻滯劑

支氣管痙攣，心功能抑制

普萘洛爾

30-90BID，TID

美托洛爾

50-100QD

α、β-阻滯劑

體位性低血壓，支氣管痙攣

拉貝洛爾

200-600BID

血管擴張藥

肼屈嗪

50-200BID

狼瘡綜合癥

口服降壓藥物劑量及不良反應每天劑量mg，分服次數(shù)

主要不良反應二氫吡啶類鈣拮抗劑

水腫，頭痛，潮紅

硝苯地平

15-30TID

緩釋片、膠囊

10-20BID

控釋片、膠囊

30-120QD

尼群地平