患者信息姓名：_________年齡：_________性別：_________住院號：_________診斷：___________________________________________________________一、診療背景您因（如“喉梗阻”“呼吸衰竭需長期機械通氣”“嚴重氣道分泌物潴留”等），經(jīng)醫(yī)師評估，氣管切開術(shù)是改善氣道管理、保障呼吸功能的重要治療手段。我們已就手術(shù)相關(guān)內(nèi)容向您（及家屬）進行詳細說明，您可結(jié)合自身情況，在充分理解后自主決定是否接受手術(shù)。二、手術(shù)相關(guān)說明（一）手術(shù)目的通過氣管切開建立人工氣道，實現(xiàn)以下目標：解除上呼吸道梗阻（如喉部病變、異物等導致的氣道狹窄/堵塞）；改善通氣功能（如呼吸衰竭患者需長期機械通氣時，降低氣管插管相關(guān)并發(fā)癥風險）；便于氣道分泌物引流（如重癥肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致排痰障礙者，減少肺部感染風險）；為后續(xù)康復治療（如吞咽訓練、發(fā)聲訓練）創(chuàng)造條件。（二）手術(shù)方式與流程手術(shù)將在局部麻醉或全身麻醉下進行（具體根據(jù)您的病情及耐受情況選擇）：1.醫(yī)師會在頸部氣管前壁（通常為第2-4氣管軟骨環(huán)間）做切口，分離組織后切開氣管，置入氣管套管并固定；2.若選擇經(jīng)皮氣管切開術(shù)，則通過穿刺、擴張的方式建立氣道，創(chuàng)傷相對更小，但需符合相應適應癥；3.手術(shù)全程會監(jiān)測生命體征，確保安全。（三）手術(shù)風險與并發(fā)癥（醫(yī)師已評估您的個體風險，以下為常見/罕見情況）出血：術(shù)中可能損傷血管（如頸前靜脈、甲狀腺血管），術(shù)后切口或氣管內(nèi)也可能出血。多數(shù)可通過壓迫、止血材料控制，少數(shù)需輸血或再次手術(shù)；感染：切口周圍或氣道感染（如肺炎、氣管支氣管炎），表現(xiàn)為紅腫、滲液、發(fā)熱、咳痰增多等。需加強換藥、抗感染治療，嚴重時可能延長住院時間；氣管狹窄：術(shù)后氣管造口周圍組織增生、瘢痕攣縮，可能導致氣道狹窄，影響通氣。輕度可觀察，重度需氣道擴張或手術(shù)修復；皮下氣腫/縱隔氣腫：氣體進入皮下或縱隔組織，多數(shù)可自行吸收，嚴重時需穿刺排氣；氣胸：罕見但可能發(fā)生（尤其合并肺部疾病或手術(shù)操作范圍較大時），需胸腔閉式引流；喉返神經(jīng)損傷：可能導致聲音嘶啞、飲水嗆咳，多數(shù)隨時間恢復，少數(shù)遺留永久性癥狀；脫管/堵管：氣管套管移位、堵塞可導致窒息，需及時發(fā)現(xiàn)并處理（醫(yī)護會指導您/家屬觀察要點及應急措施）；其他：如切口愈合不良（脂肪液化、裂開）、氣管食管瘺（極罕見，可導致進食嗆咳、肺部感染）等。（四）替代治療方案及利弊若您暫不接受氣管切開術(shù)，經(jīng)口/經(jīng)鼻氣管插管是短期替代方案：優(yōu)勢：操作快捷，可迅速改善通氣；局限：長期留置（＞72小時）易導致喉部潰瘍、感染、脫管風險增加，且不利于氣道分泌物引流，對吞咽、發(fā)聲功能恢復影響較大。經(jīng)綜合評估，氣管切開術(shù)在“長期氣道管理、降低并發(fā)癥、促進康復”方面更具優(yōu)勢，更符合您的治療需求。三、您的權(quán)利與義務1.知情與決策權(quán)：您有權(quán)了解手術(shù)的全部細節(jié)（包括風險、替代方案），提出疑問并要求醫(yī)師詳細解答；您可自主決定是否接受手術(shù)，若拒絕，醫(yī)師會與您溝通替代方案的風險；2.隱私保護：醫(yī)護人員會嚴格保護您的個人信息及診療資料，僅在醫(yī)療需要時共享必要信息；3.醫(yī)療糾紛處理：若您對診療過程有異議，可通過“醫(yī)患溝通辦公室”“醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會”或法律途徑解決；4.配合治療：術(shù)后需遵醫(yī)囑進行氣道護理（如濕化、吸痰）、切口換藥，定期復查，若出現(xiàn)異常（如出血、呼吸困難）及時告知醫(yī)護。四、知情同意確認醫(yī)師已向我（及家屬）充分說明氣管切開術(shù)的目的、風險、替代方案及注意事項，我已理解并認可上述內(nèi)容，自愿接受手術(shù)（或“經(jīng)慎重考慮，我決定暫不接受手術(shù)，愿意承擔相應風險”）?；颊吆炞郑ɑ蚣覍俅灒⒚麝P(guān)系）：_________日期：_________