2025醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告(精選通用3篇)2025醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告（精選通用3篇）第一篇一、機(jī)構(gòu)與人員資質(zhì)核查1.執(zhí)業(yè)許可證：正本懸掛于門診大廳導(dǎo)診臺(tái)后方，副本存放于醫(yī)務(wù)科保險(xiǎn)柜，登記號(hào)與衛(wèi)健委電子系統(tǒng)完全一致；診療科目與核準(zhǔn)項(xiàng)目逐條比對(duì)，未發(fā)現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)。2.人員花名冊：截至2025年3月31日，全院注冊醫(yī)師327人、護(hù)士412人、藥師46人、技師39人；其中高級(jí)職稱占比28.4%，碩士以上學(xué)位占比41.7%。醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、特種設(shè)備上崗證均在有效期內(nèi)；退休返聘人員已按《醫(yī)師法》完成變更備案。3.多點(diǎn)執(zhí)業(yè)：2024年度新增多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案19人次，全部通過“醫(yī)師電子化注冊系統(tǒng)”提交，所在主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)已出具同意函，未發(fā)現(xiàn)“影子醫(yī)師”情況。二、藥品與器械管理1.藥品采購：嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”，2024年7月—2025年3月共采購西藥1862個(gè)品規(guī)、中藥飲片473個(gè)品規(guī)，全部索取發(fā)票、隨貨同行單、檢驗(yàn)報(bào)告書，票、賬、貨相符率100%。2.麻精藥品：專用庫房雙人雙鎖，保險(xiǎn)柜安裝紅外報(bào)警與公安聯(lián)網(wǎng)；專用處方印刷編號(hào)、使用登記、空安瓿回收、銷毀記錄四賬合一；2025年第一季度共使用嗎啡注射液312支、芬太尼透皮貼86貼，賬物相符。3.高值耗材：介入導(dǎo)管、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)等植入類耗材實(shí)行“一物一碼”，術(shù)前掃碼驗(yàn)證，術(shù)后條碼粘貼在病歷并上傳至省陽光平臺(tái)，可追溯率100%。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理1.院級(jí)質(zhì)控組織：院長任主任委員，下設(shè)12個(gè)質(zhì)控小組，每月召開例會(huì)，形成《質(zhì)量簡報(bào)》下發(fā)科室；2025年第一季度共發(fā)現(xiàn)缺陷136項(xiàng)，整改完成率98.5%。2.死亡病例討論：1—3月共死亡37例，全部在7日內(nèi)完成多學(xué)科討論，討論記錄、尸檢告知、結(jié)論意見完整；其中2例申請(qǐng)尸檢，尸檢率5.4%，符合三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。3.臨床路徑：全院納入路徑病種152個(gè)，入徑率81.3%，完成率92.7%；變異記錄實(shí)時(shí)上傳至省平臺(tái)，變異原因分類編碼統(tǒng)一。四、院感與傳染病防控1.手衛(wèi)生：2025年第一季度隨機(jī)暗訪150個(gè)時(shí)機(jī)，正確率91.3%，較2024年提升4.6個(gè)百分點(diǎn)；每季度對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行ATP生物熒光檢測，合格率96%。2.消毒供應(yīng)中心：壓力蒸汽滅菌器每日BD測試、每周生物監(jiān)測，結(jié)果全部合格；外來器械實(shí)行“接收—清洗—滅菌—放行”四道核查，記錄保存3年。3.傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)：1—3月共報(bào)告法定傳染病312例，報(bào)告及時(shí)率100%，漏報(bào)率為0；對(duì)不明原因肺炎、猴痘樣癥候群啟動(dòng)應(yīng)急監(jiān)測，未發(fā)現(xiàn)疑似病例。五、放射與職業(yè)衛(wèi)生1.放射診療許可證：2024年10月完成換證，新增數(shù)字減影血管造影（DSA）設(shè)備1臺(tái)，已做環(huán)評(píng)、控評(píng)、竣工驗(yàn)收；現(xiàn)有放射工作人員84人，全部佩戴雙劑量計(jì)，每季度送檢。2.個(gè)人劑量：2024年度外照射年有效劑量最高值為3.82mSv，低于國家限值20mSv；建立劑量異常預(yù)警，≥1mSv即啟動(dòng)調(diào)查。3.放射防護(hù)培訓(xùn)：2025年3月邀請(qǐng)省疾控中心專家授課2學(xué)時(shí)，培訓(xùn)覆蓋率100%，考核合格率100%。六、醫(yī)療文書與信息安全1.門診病歷：隨機(jī)抽查2025年3月病歷1200份，首頁填寫完整率99.2%，主訴、現(xiàn)病史、診斷依據(jù)缺項(xiàng)率0.3%；對(duì)缺陷病歷實(shí)行“藍(lán)單”預(yù)警，限期48小時(shí)補(bǔ)錄。2.住院病歷：運(yùn)行病歷每日夜查，死亡病歷7日內(nèi)歸檔率100%；甲級(jí)病案率97.8%，無丙級(jí)病案。3.信息安全：通過三級(jí)等保測評(píng)，核心系統(tǒng)完成信創(chuàng)替代；2024年12月開展應(yīng)急演練，模擬勒索病毒攻擊，恢復(fù)時(shí)間目標(biāo)RTO<30分鐘，數(shù)據(jù)丟失RPO<5分鐘。七、行風(fēng)與患者權(quán)益1.紅包治理：安裝“紅包智能抓拍”系統(tǒng)，2025年第一季度抓拍異常握手動(dòng)作3起，經(jīng)核實(shí)為家屬感謝，未涉及現(xiàn)金；對(duì)全體醫(yī)師重新簽訂《拒收紅包承諾書》。2.價(jià)格公示：門診大廳電子屏滾動(dòng)顯示3862項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目，每日更新；住院費(fèi)用每日推送至患者手機(jī)端，可實(shí)時(shí)查詢。3.投訴管理：1—3月共受理投訴47件，辦結(jié)率100%，回訪滿意率93.6%；其中因候診時(shí)間長投訴占38%，已增派導(dǎo)診人員并優(yōu)化叫號(hào)系統(tǒng)。八、醫(yī)?；鹗褂?.飛行檢查：2024年11月國家飛檢組抽取2022—2023年病歷180份，發(fā)現(xiàn)問題8項(xiàng)，涉及違規(guī)金額19.37萬元，已全部退回并整改；對(duì)相關(guān)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話。2.智能監(jiān)控：部署醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，規(guī)則庫更新至2025版，事前提醒攔截1352次，涉及金額46.8萬元；事后扣款同比下降62%。3.DRG付費(fèi)：2025年第一季度共結(jié)算DRG病組1847組，入組率99.1%，盈余率2.3%；對(duì)異常盈余超10%的6個(gè)病組啟動(dòng)專項(xiàng)審計(jì)，未發(fā)現(xiàn)高編診斷。九、教學(xué)與科研倫理1.受試者保護(hù)：2024年度新立項(xiàng)藥物臨床試驗(yàn)11項(xiàng)、器械試驗(yàn)5項(xiàng)，全部經(jīng)倫理委員會(huì)審批，委員中社區(qū)代表占比20%；年度稽查未發(fā)現(xiàn)偽造數(shù)據(jù)。2.住培管理：在培住院醫(yī)師186人，2025年3月組織年度考核，首次通過率94.6%；對(duì)未通過人員啟動(dòng)“一對(duì)一”導(dǎo)師幫扶。3.科研誠信：建立科研數(shù)據(jù)原始記錄電子簽名系統(tǒng)，不可篡改；2024年共查重論文312篇，未發(fā)現(xiàn)抄襲。十、自查結(jié)論與改進(jìn)本次自查共發(fā)現(xiàn)問題17項(xiàng)，已整改16項(xiàng)，1項(xiàng)因需政府采購流程正在推進(jìn)；依法執(zhí)業(yè)整體情況良好，無重大違法違規(guī)事件。下一步將聚焦縮短門診候診時(shí)間、提升住院患者膳食滿意度、強(qiáng)化高值耗材動(dòng)態(tài)盤點(diǎn)，確保依法執(zhí)業(yè)水平持續(xù)向好。第二篇一、許可與科目合規(guī)1.院區(qū)地址與核準(zhǔn)一致：西院區(qū)擴(kuò)建工程于2024年9月取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更批準(zhǔn)書》，新增床位200張，診療科目新增“疼痛科”“康復(fù)醫(yī)學(xué)科”，已同步更新執(zhí)業(yè)許可證。2.健康體檢中心：2025年2月通過省級(jí)備案，可開展一級(jí)、二級(jí)項(xiàng)目共86項(xiàng)，未開展未核準(zhǔn)的PET-MR檢查；放射體檢項(xiàng)目單獨(dú)取得《放射診療許可證》。3.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：2024年7月獲批，設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)診療科室6個(gè)，線上復(fù)診僅限常見病、慢性病，電子病歷與院內(nèi)系統(tǒng)互聯(lián)互通；處方流轉(zhuǎn)至合作藥房，已接入省監(jiān)管平臺(tái)。二、人員執(zhí)業(yè)行為1.醫(yī)師考核：2024年度醫(yī)師定期考核1024人，合格1018人，不合格6人為外院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)未及時(shí)參加，已暫停其處方權(quán)。2.護(hù)理崗位：手術(shù)室、ICU、血透室護(hù)理人員與床位比分別達(dá)到3.2∶1、2.8∶1、2.1∶1，高于國家標(biāo)準(zhǔn)；2025年第一季度隨機(jī)抽考急救技能，合格率99.1%。3.臨時(shí)聘用：2025年春節(jié)前后臨時(shí)聘用超聲醫(yī)師5人，全部簽訂勞務(wù)協(xié)議，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更手續(xù)齊全，工作權(quán)限僅限超聲檢查，無出具診斷報(bào)告資格。三、臨床技術(shù)與特殊技術(shù)1.限制類技術(shù)：開展體外膜肺氧合（ECMO）23例、腫瘤深部熱療128例、人工智能輔助診斷3246例，全部在國家“醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案系統(tǒng)”備案，病例上傳率100%。2.器官移植：2024年度完成腎臟移植87例、肝臟移植41例，無超標(biāo)準(zhǔn)移植；OPO辦公室獨(dú)立設(shè)置，協(xié)調(diào)員持證上崗；每季度向省移植質(zhì)控中心提交數(shù)據(jù)。3.干細(xì)胞臨床研究：僅參與“臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療膝骨關(guān)節(jié)炎”多中心研究，項(xiàng)目已備案，未向受試者收費(fèi)；細(xì)胞制備、質(zhì)控、回輸由合作企業(yè)按GMP標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。四、藥品器械不良反應(yīng)1.ADR監(jiān)測：2025年第一季度共上報(bào)藥品不良反應(yīng)184例，其中新的、嚴(yán)重的占21.2%，報(bào)告百萬人口比312，高于省平均水平；對(duì)嚴(yán)重不良反應(yīng)48小時(shí)內(nèi)完成調(diào)查。2.醫(yī)療器械不良事件：上報(bào)輸液泵異常報(bào)警12例、吻合器釘倉失效3例，已通知廠家現(xiàn)場分析并更換改進(jìn)型號(hào)；未出現(xiàn)傷害事件。3.召回管理：2024年12月接國家藥監(jiān)局“一次性使用輸液器”三級(jí)召回通知，涉及本院3200支，48小時(shí)內(nèi)完成封存、退回，未使用。五、血液管理1.輸血科：通過省血液安全技術(shù)核查，核酸血液篩查覆蓋率100%；2025年第一季度共發(fā)血2847U，輸血指征合理率96.8%，輸血不良反應(yīng)率0.38‰。2.自體輸血：骨科、產(chǎn)科開展術(shù)中回收式自體輸血86例，節(jié)約異體血344U；未出現(xiàn)污染、溶血事件。3.無償獻(xiàn)血：組織職工獻(xiàn)血2次，共267人參與，獻(xiàn)血量93450mL；向?qū)俚匮旧暾?qǐng)“團(tuán)體獻(xiàn)血先進(jìn)單位”。六、實(shí)驗(yàn)室與病理1.臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室：2024年10月通過技術(shù)驗(yàn)收，開展項(xiàng)目HBV-DNA、HPV分型、腫瘤突變負(fù)荷（TMB）等12項(xiàng)，每日室內(nèi)質(zhì)控，室間質(zhì)評(píng)合格率100%。2.病理科：2025年第一季度共接收標(biāo)本8742例，常規(guī)病理報(bào)告5日內(nèi)發(fā)出率99.5%；術(shù)中冰凍30分鐘內(nèi)完成率98.9%；無嚴(yán)重誤診事件。3.危險(xiǎn)化學(xué)品：病理科使用二甲苯、甲醛實(shí)行雙人雙鎖，存量上限50L；安裝防爆通風(fēng)柜，廢液交由有資質(zhì)單位每兩周轉(zhuǎn)運(yùn)一次。七、精神衛(wèi)生與戒毒治療1.精神科開放床位120張，封閉式管理區(qū)安裝磁控門，醫(yī)護(hù)人員與床位比0.55∶1；2025年第一季度收治患者386人，約束保護(hù)使用率4.2%，低于省控線8%。2.自愿戒毒：與市公安局合作設(shè)立“藥物維持治療門診”，日均服藥人員147人，尿嗎啡陽性率由入組時(shí)78%降至6%。3.心理熱線：開通24小時(shí)熱線，2025年第一季度接聽1893通，高危來電82通，全部完成危機(jī)干預(yù)并轉(zhuǎn)介。八、后勤與環(huán)保1.醫(yī)療廢物：與環(huán)保公司簽訂電子轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)單，2025年第一季度共產(chǎn)生感染性廢物87.4噸、損傷性廢物12.1噸，交接記錄掃碼上傳，無流失。2.污水排放：處理站采用“二級(jí)生化+次氯酸鈉消毒”，糞大腸菌群<100MPN/L，COD<60mg/L；在線監(jiān)測與市平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)，無超標(biāo)報(bào)警。3.輻射安全：退役CT機(jī)1臺(tái)，已辦理注銷手續(xù)，場所經(jīng)監(jiān)測本底正常；新裝DR機(jī)完成環(huán)評(píng)、驗(yàn)收，輻射防護(hù)屏蔽厚度滿足2.5mmPb當(dāng)量。九、糾紛與訴訟1.醫(yī)療糾紛：2025年第一季度共受理糾紛28件，已結(jié)案24件，賠償金額合計(jì)67.3萬元；其中鑒定6件，鑒定率21%，無重大醫(yī)療事故。2.人民調(diào)解：依托市醫(yī)調(diào)委，成功調(diào)解19件，調(diào)解成功率79%；對(duì)責(zé)任比例≥50%的醫(yī)師啟動(dòng)內(nèi)部追責(zé)，暫停手術(shù)權(quán)限1—3個(gè)月。3.司法訴訟：新發(fā)生訴訟3件，均為民事賠償，已委托律師應(yīng)訴，目前處于一審階段；對(duì)病歷進(jìn)行司法封存，無篡改痕跡。十、自查發(fā)現(xiàn)的問題與整改1.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院存在夜間客服響應(yīng)超時(shí)，平均達(dá)4.5分鐘，已增派2名值班人員，目標(biāo)≤2分鐘。2.精神科技能演練記錄不完整，缺少影像資料，已補(bǔ)充拍攝并歸檔。3.高值耗材二級(jí)庫存在賬實(shí)差異3.2萬元，已啟動(dòng)盤點(diǎn)并完善掃碼出庫流程。整體依法執(zhí)業(yè)情況良好，未發(fā)現(xiàn)重大違規(guī)，各項(xiàng)改進(jìn)措施將于2025年第二季度完成。第三篇一、機(jī)構(gòu)基本信息1.所有制形式：股份制非營利性醫(yī)院；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：52370000MJD×××××××；法定代表人：張××；核定床位600張，實(shí)際開放680張，使用率92%。2.院區(qū)布局：主樓15層、裙樓4層，建筑面積8.7萬㎡；2024年新增地下機(jī)械車位200個(gè)，消防驗(yàn)收合格。3.分院區(qū)：在郊區(qū)設(shè)康復(fù)分院，床位120張，獨(dú)立法人、獨(dú)立許可證，財(cái)務(wù)獨(dú)立核算，本次自查范圍不含分院。二、依法執(zhí)業(yè)核心指標(biāo)1.超范圍執(zhí)業(yè)：抽查2025年1—3月手術(shù)病歷1500份，未發(fā)現(xiàn)未核準(zhǔn)的“人工耳蝸植入”項(xiàng)目；疼痛科未開展“脊髓電刺激植入”，符合核準(zhǔn)范圍。2.違規(guī)執(zhí)業(yè)：未發(fā)現(xiàn)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)；超聲科錄入員僅負(fù)責(zé)圖像采集，無出具報(bào)告行為。3.虛假執(zhí)業(yè)：通過人臉識(shí)別系統(tǒng)比對(duì)手術(shù)醫(yī)師，未發(fā)現(xiàn)冒名頂替；麻醉醫(yī)師與手術(shù)通知單簽名一致率100%。三、醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)1.擇期手術(shù)死亡例數(shù)：0；圍術(shù)期死亡率0‰；術(shù)后48小時(shí)重返手術(shù)室3例，重返率0.2%。2.住院患者壓瘡發(fā)生率：0.11‰；跌倒墜床發(fā)生率0.08‰；中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染率0.32‰，均低于省控線。3.門診抗菌藥物使用率7.8%，住院使用率34.2%，DDD值38.2，符合省要求。四、重點(diǎn)部門自查1.急診科：分區(qū)設(shè)置紅、黃、綠區(qū)，搶救設(shè)備完好率100%；2025年第一季度接診15623人次，留觀1847人次，急診搶救成功率98.7%。2.新生兒室：NICU床位30張，配備高頻振蕩呼吸機(jī)4臺(tái)；2025年第一季度收治早產(chǎn)兒128例，最低胎齡26+3周，存活率96.1%；無院感暴發(fā)。3.血液凈化：透析機(jī)112臺(tái)，2025年第一季度共透析13440例次，透析患者HBV、HCV、梅毒、HIV篩查率100%；內(nèi)瘺感染率0.15‰。五、臨床用血與生物安全1.輸血申請(qǐng)單分級(jí)審核：>8U用血需醫(yī)務(wù)科審批，2025年第一季度共審批19例，全部符合指征；未發(fā)生輸血差錯(cuò)。2.血漿置換：開展治療性血漿置換37例，使用病毒滅活血漿，無過敏休克；建立置換液雙人核對(duì)制度。3.實(shí)驗(yàn)室生物安全：BSL-2實(shí)驗(yàn)室備案號(hào)：魯BSL2024-××；菌毒種保存于-80℃超低溫冰箱，雙人雙鎖；2025年第一季度未發(fā)生生物泄漏事件。六、放射、超聲、核醫(yī)學(xué)1.放射影像：現(xiàn)有CT5臺(tái)、MRI3臺(tái)、DSA2臺(tái)，全部取得《放射診療許可證》；2024年度省輻射防護(hù)檢測外照射劑量最高3.1mSv。2.核醫(yī)學(xué)科：使用99mTc、18F-FDG，日最大操作量1.85×10^9Bq；放射性廢水衰變池有效容積45m3，排放前監(jiān)測達(dá)標(biāo)；2025年第一季度完成SPECT檢查1246例、PET-CT312例。3.超聲科：開展產(chǎn)前III級(jí)篩查，2025年第一季度共篩查1842例，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重畸形15例，全部隨訪；未發(fā)現(xiàn)非醫(yī)學(xué)需要胎兒性別鑒定。七、中醫(yī)藥服務(wù)1.中醫(yī)科：核定床位40張，2025年第一季度出院1036人，平均住院日7.2天；開展中醫(yī)優(yōu)勢病種“中風(fēng)病”臨床路徑，完成率95.3%。2.中藥煎藥室：面積320㎡，十功能煎藥機(jī)42臺(tái)，煎藥全過程掃碼追溯；煎藥差錯(cuò)率0.12‰，患者滿意度97%。3.中醫(yī)技術(shù)：開展針刺、艾灸、拔罐、刮痧、小針刀等12項(xiàng)，全部為非限制類技術(shù)；針刀治療在門診獨(dú)立區(qū)域完成，每日最大量60例，無感染事件。八、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與長期照護(hù)1.護(hù)理院：設(shè)于醫(yī)院8—10層，床位150張，入住率88%；與醫(yī)院共用檢驗(yàn)、影像、藥房，急危重癥綠色通道暢通；2025年第一季度共轉(zhuǎn)住院42人次。2.照護(hù)保險(xiǎn)：與市醫(yī)保中心簽訂協(xié)議