住院記錄書寫內(nèi)容及要求演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)參考文獻(xiàn)：胡大新。病歷書寫實(shí)用手冊(cè)[M].河北科學(xué)技術(shù)出版社，2023.入院記錄及特殊類型記錄01一、入院記錄的定義與核心要求定義：患者入院24小時(shí)內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問診、查體、輔助檢查歸納分析的記錄類型：普通入院記錄、再次/多次入院記錄、24h入出院記錄、24h入院死亡記錄核心時(shí)限要求普通入院記錄：24小時(shí)內(nèi)完成24h入出院/死亡記錄：出院/死亡后24小時(shí)內(nèi)完成二、入院記錄11項(xiàng)核心內(nèi)容（精簡(jiǎn)要點(diǎn)）模塊核心要求一般情況姓名/性別/年齡等，入院/記錄時(shí)間到分鐘主訴1.不超20字；2.癥狀學(xué)名詞為主，特殊治療可寫病名；3.不超3個(gè)癥狀，按時(shí)間排序現(xiàn)病史按時(shí)間順序?qū)懓l(fā)病情況、癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)、一般情況，關(guān)聯(lián)病史需納入既往史疾病史/手術(shù)外傷史等，診斷/手術(shù)名/過(guò)敏藥加引號(hào)個(gè)人/婚育/月經(jīng)/家族史職業(yè)暴露、煙酒史、月經(jīng)格式、家族遺傳病史需明確體格檢查系統(tǒng)循序、重點(diǎn)突出，不用病名代替體征?？魄闆r?？茖袤w征，體查相應(yīng)項(xiàng)寫“見?？魄闆r”輔助檢查按時(shí)間排序，外院檢查注明機(jī)構(gòu)及檢查號(hào)初步診斷主次分明，規(guī)范病名，急性/原發(fā)/本科疾病在前簽名本機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)師簽名三、特殊入院記錄要點(diǎn)對(duì)比類型核心區(qū)別再次/多次入院記錄現(xiàn)病史先小結(jié)歷次住院診療經(jīng)過(guò)，再寫本次24h入出院記錄含入院/出院時(shí)間、診療經(jīng)過(guò)、出院醫(yī)囑24h入院死亡記錄含死亡時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因/診斷病程記錄02一、首次病程記錄（8小時(shí)內(nèi)完成）三大核心內(nèi)容病例特點(diǎn)：提煉病史、體查、輔檢的陽(yáng)性/陰性關(guān)鍵信息擬診討論：診斷依據(jù)+鑒別診斷（分析排除理由）診療計(jì)劃：檢查/治療/護(hù)理/健康宣教具體措施要求：高度概括，避免重復(fù)入院記錄，有分析有見解二、日常病程記錄與上級(jí)醫(yī)師查房記錄日常病程記錄時(shí)限：病危隨時(shí)記（每日≥1次，到分鐘）病重≥2天1次會(huì)診/輸血/手術(shù)前后需記錄內(nèi)容：癥狀體征變化、輔助檢查結(jié)果分析、診療措施及效果、醫(yī)囑更改理由二、日常病程記錄與上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)限：首次查房48小時(shí)內(nèi)完成；高級(jí)職稱醫(yī)師每周≥2次內(nèi)容：補(bǔ)充病史體征、診斷鑒別診斷分析、診療計(jì)劃調(diào)整避免“同意診斷治療”等空話三、疑難病例討論/交接班/轉(zhuǎn)科/階段小結(jié)記錄疑難病例討論記錄主持人：科主任或副主任醫(yī)師以上內(nèi)容：討論時(shí)間/人員/每人具體發(fā)言/主持人小結(jié)交接班/轉(zhuǎn)科記錄時(shí)限：交班記錄交班前完成；接班/轉(zhuǎn)入記錄24小時(shí)內(nèi)完成核心：病情+診療經(jīng)過(guò)+注意事項(xiàng)/后續(xù)計(jì)劃，避免內(nèi)容雷同階段小結(jié)：住院超1月每月總結(jié)，交接班/轉(zhuǎn)科記錄可替代專項(xiàng)記錄03一、搶救記錄與有創(chuàng)診療操作記錄搶救記錄時(shí)限：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記內(nèi)容：病情變化時(shí)間（到分鐘）、搶救措施、參與人員職稱、患方意見（尸檢與否）有創(chuàng)診療操作記錄時(shí)限：操作完成后即刻書寫內(nèi)容：操作名稱/時(shí)間/步驟/結(jié)果、患者反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)二、手術(shù)相關(guān)記錄（術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后）記錄類型完成時(shí)限核心內(nèi)容術(shù)前小結(jié)擇期手術(shù)前必備簡(jiǎn)要病情、手術(shù)指征、擬施術(shù)式/麻醉、注意事項(xiàng)術(shù)前討論記錄疑難/大手術(shù)必備術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)防范、人員發(fā)言手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、標(biāo)本送檢、出血量/輸液量術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即時(shí)完成手術(shù)時(shí)間/方式、簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施

出院與死亡相關(guān)記錄04一、出院記錄核心內(nèi)容：入院情況/診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷/情況、出院醫(yī)囑（藥物/休息/復(fù)診）一式兩份：病歷歸檔1份，患者留存1份二、死亡記錄及死亡病例討論記錄死亡記錄（死亡后24小時(shí)內(nèi)完成）核心內(nèi)容：入院情況、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)搶救過(guò)程）、死亡原因/診斷、患方對(duì)尸檢的意見死亡病例討論記錄（死亡后1周內(nèi)完成）主持人：科主任或副主任醫(yī)師以上內(nèi)容：死亡原因分析、診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展醫(yī)囑與知情同意書書寫規(guī)范05一、醫(yī)囑書寫要求分類：長(zhǎng)期醫(yī)囑（＞24h）、臨時(shí)醫(yī)囑（≤24h）書寫規(guī)則不得涂改，取消醫(yī)囑用紅筆標(biāo)“取消”并簽名藥物用通用名，劑量單位規(guī)范，不中英文混用搶救口頭醫(yī)囑：護(hù)士復(fù)誦，搶救后及時(shí)補(bǔ)記開具順序長(zhǎng)期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)→護(hù)理級(jí)別→飲食→體位→藥物臨時(shí)醫(yī)囑：按處理時(shí)間排序（檢查→手術(shù)→用藥→會(huì)診）二、知情同意書書寫要求告知對(duì)象優(yōu)先級(jí)：患者本人→監(jiān)護(hù)人→委托代理人→近親屬→醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人告知內(nèi)容：病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代方案、費(fèi)用常見類型：手術(shù)/麻醉/輸血同意書、特殊檢查治療同意書、病危告知書時(shí)限要求：簽署時(shí)間到分鐘，一式多份，患方與病歷各留存1份核心原則與注意事項(xiàng)06核心原則與注意事項(xiàng)核心原則真實(shí)性：客觀記錄