急性栓塞日常護理常規(guī)演講人：日期:目錄CONTENTS1病情監(jiān)測要點2基礎(chǔ)護理措施3用藥護理規(guī)范4并發(fā)癥預(yù)防策略5康復(fù)活動指導(dǎo)6健康教育與家屬指導(dǎo)病情監(jiān)測要點01PART生命體征持續(xù)觀察血壓動態(tài)監(jiān)測每2小時記錄血壓變化，警惕低血壓或高血壓引發(fā)的灌注異常，收縮壓維持90-140mmHg為宜。體溫波動分析4小時測量一次體溫，排除感染性栓塞可能，體溫超過38.5℃需啟動物理降溫流程。心率與心律評估意識狀態(tài)分級持續(xù)心電監(jiān)護捕捉房顫等心律失常，目標心率控制在60-100次/分，發(fā)現(xiàn)室性早搏需立即預(yù)警。采用GCS評分量表每班次評估，注意嗜睡、煩躁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的早期表現(xiàn)。肢端循環(huán)與水腫評估毛細血管充盈測試按壓甲床3秒觀察回血速度，超過2秒提示微循環(huán)障礙，需排查新發(fā)血栓。下肢周徑測量標記髕骨下緣10cm處每日測量，雙側(cè)差異＞1cm需結(jié)合超聲檢查深靜脈。皮膚溫度與顏色記錄使用紅外測溫儀對比肢體溫差，蒼白或發(fā)紺區(qū)域提示缺血可能。水腫分級管理按pittingedema分級標準記錄凹陷深度，Ⅲ級以上水腫需限制鈉鹽并抬高患肢30°。SPO?與呼吸狀態(tài)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測SPO?波動，維持92%以上基線值，吸氧后無改善需考慮肺栓塞進展。氧飽和度趨勢分析每日監(jiān)測PaO?/FiO?比值，＜300mmHg時啟動無創(chuàng)通氣評估流程。血氣分析指標解讀記錄胸腹聯(lián)動呼吸、輔助肌使用情況，呼吸＞24次/分提示呼吸代償啟動。呼吸頻率與模式010302記錄痰液性質(zhì)與量，粉紅色泡沫痰需警惕肺水腫，鮮紅色血痰提示梗死灶出血?？人耘c咯血觀察04基礎(chǔ)護理措施02PART絕對臥床體位管理體位調(diào)整患者需保持絕對臥床，床頭抬高不超過30度，避免下肢靜脈回流受阻，同時減少血栓脫落風險。翻身時需由護理人員協(xié)助，動作輕柔緩慢。呼吸功能維護指導(dǎo)患者進行床上深呼吸訓(xùn)練，每日3-4次，每次10分鐘，必要時給予霧化吸入治療。壓力性損傷預(yù)防每2小時檢查骶尾部、足跟等骨突部位皮膚情況，使用氣墊床或減壓敷料，保持床單位平整干燥。下肢禁止按摩原則血栓擴散風險嚴禁對患肢進行任何形式的按摩或熱敷，避免血栓機械性脫落導(dǎo)致肺栓塞。護理操作時需懸掛醒目警示標識。每日用卷尺測量雙側(cè)小腿周徑（髕骨下緣10cm處），記錄差值超過1cm需立即報告醫(yī)生。在醫(yī)生指導(dǎo)下可進行踝泵運動，每小時10次，動作幅度控制在30度內(nèi)，禁止膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)。腫脹監(jiān)測方法被動活動規(guī)范環(huán)境安全與防跌倒設(shè)置010203病房設(shè)施改造移除病房內(nèi)多余家具，床邊安裝可拆卸護欄，地面鋪設(shè)防滑墊。呼叫鈴固定在患者健側(cè)可及范圍。警示系統(tǒng)配置床旁安裝血栓風險警示燈，患者離床時觸發(fā)聲光報警。衛(wèi)生間加裝緊急呼叫按鈕和扶手。陪護人員培訓(xùn)向家屬演示正確協(xié)助患者使用便器的方法，強調(diào)禁止擅自調(diào)整床位高度或協(xié)助患者下床。用藥護理規(guī)范03PART抗凝藥物執(zhí)行要點劑量標準化管理嚴格遵循醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥物劑量，避免因個體差異導(dǎo)致藥效不足或出血風險增加，定期監(jiān)測INR/APTT等凝血指標。01給藥途徑規(guī)范口服抗凝藥需與飲食間隔1小時以上，靜脈注射藥物需控制滴速并觀察穿刺部位有無滲血或腫脹。藥物相互作用排查評估患者合并用藥（如抗生素、NSAIDs）對抗凝效果的影響，及時調(diào)整方案并記錄配伍禁忌?；颊呓逃龔娀笇?dǎo)患者識別藥物不良反應(yīng)（如牙齦出血、黑便），強調(diào)避免劇烈運動及外傷的預(yù)防措施。020304時間窗嚴格控制動態(tài)調(diào)整記錄設(shè)定固定給藥時間表（如華法林每日18:00），使用智能藥盒或電子提醒系統(tǒng)減少漏服/重復(fù)服藥風險。根據(jù)凝血功能復(fù)查結(jié)果標注劑量變更時間點，電子病歷系統(tǒng)同步更新給藥計劃并生成預(yù)警提示。雙人核對制度家屬協(xié)作監(jiān)督護士執(zhí)行給藥時需與另一名醫(yī)護人員共同核對患者身份、藥物名稱及劑量，并在護理記錄單簽字確認。培訓(xùn)家屬參與居家服藥管理，建立用藥日志并每周反饋執(zhí)行情況至主治醫(yī)師。給藥時間精確記錄出血征象觀察流程系統(tǒng)性檢查黏膜（口腔、鼻腔）、消化道（嘔血、黑便）、泌尿系統(tǒng)（血尿）及顱內(nèi)（瞳孔、意識狀態(tài)）出血表現(xiàn)。重點部位篩查備齊維生素K、魚精蛋白等拮抗劑，建立綠色通道用于突發(fā)大出血時的影像學(xué)檢查或介入手術(shù)。應(yīng)急處理預(yù)案發(fā)現(xiàn)Ⅲ級以上出血立即啟動MDT會診，聯(lián)合血液科、介入科制定個性化止血方案。多學(xué)科協(xié)作機制并發(fā)癥預(yù)防策略04PART定期皮膚檢查根據(jù)患者風險等級選擇氣墊床、泡沫墊或凝膠墊，分散壓力并減少局部受壓時間，每2小時協(xié)助翻身一次。使用減壓裝置營養(yǎng)支持與保濕保證蛋白質(zhì)和維生素C攝入以促進組織修復(fù)，同時使用無刺激性潤膚劑保持皮膚濕潤，避免干燥開裂。每日至少檢查一次骨突部位（如骶尾、足跟、肘部），觀察皮膚是否發(fā)紅、破損或出現(xiàn)壓痕，尤其關(guān)注長期臥床或活動受限患者。壓瘡風險動態(tài)評估協(xié)助患者取半臥位或側(cè)臥位，每4小時進行背部叩擊（避開脊柱和腎臟區(qū)域），促進痰液松動排出。體位管理與叩背排痰指導(dǎo)患者進行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，必要時使用霧化吸入維持氣道濕度，稀釋分泌物。呼吸訓(xùn)練與氣道濕化吸痰時遵循無菌原則，一次性吸痰管不可重復(fù)使用，避免交叉感染；呼吸機管路每周更換并監(jiān)測細菌培養(yǎng)。嚴格無菌操作肺部感染預(yù)防操作深靜脈血栓預(yù)防措施機械性預(yù)防為高風險患者穿戴梯度壓力彈力襪或間歇充氣加壓裝置，促進下肢靜脈回流，每日檢查穿戴是否平整無褶皺。術(shù)后或臥床患者每日進行踝泵運動（背屈-跖屈循環(huán)），每小時10次，病情允許時協(xié)助床旁坐起或短距離行走。遵醫(yī)囑使用低分子肝素或華法林，監(jiān)測凝血功能（如INR值），觀察牙齦出血、皮下瘀斑等出血傾向。藥物抗凝管理早期活動指導(dǎo)康復(fù)活動指導(dǎo)05PART床上主動運動方法踝泵運動指導(dǎo)患者緩慢屈伸踝關(guān)節(jié)，促進下肢靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓形成，每組重復(fù)15-20次，每日3-4組。膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練使用彈力帶進行肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈曲等動作，提高上肢肌肉耐力，減少長期臥床導(dǎo)致的肌力下降。協(xié)助患者仰臥位下交替屈伸膝關(guān)節(jié)，增強下肢肌力及關(guān)節(jié)活動度，注意動作需輕柔避免過度牽拉。上肢抗阻訓(xùn)練漸進式離床活動標準第一階段評估患者生命體征穩(wěn)定后，先協(xié)助其從半臥位過渡至床邊坐立，觀察是否出現(xiàn)頭暈、心悸等體位性低血壓癥狀。在醫(yī)護人員或家屬扶持下，進行短距離步行訓(xùn)練，初始不超過5分鐘，逐步增加至10-15分鐘。當患者肌力及平衡能力達標后，可嘗試獨立完成如廁、洗漱等日常活動，但仍需避免突然轉(zhuǎn)身或快速起立。第二階段輔助行走第三階段獨立活動呼吸功能訓(xùn)練技巧01.腹式呼吸法指導(dǎo)患者用鼻緩慢吸氣時腹部隆起，呼氣時縮唇緩慢吐氣，每次訓(xùn)練10分鐘，改善肺通氣效率。02.阻力呼吸訓(xùn)練使用呼吸訓(xùn)練器增加吸氣阻力，增強膈肌及肋間肌力量，每日2-3次，每次5-8組。03.有效咳嗽訓(xùn)練教會患者雙手按壓腹部，深吸氣后短促咳嗽，幫助清除呼吸道分泌物，預(yù)防肺部感染。健康教育與家屬指導(dǎo)06PART緊急癥狀識別清單可能提示肺栓塞，需立即評估氧飽和度及血流動力學(xué)狀態(tài)。突發(fā)性呼吸困難或胸痛警惕深靜脈血栓形成，觀察皮膚顏色、溫度變化及周徑差異。提示栓塞導(dǎo)致器官出血，需監(jiān)測凝血功能及血紅蛋白水平。單側(cè)肢體腫脹或疼痛考慮腦栓塞可能，需緊急進行神經(jīng)系統(tǒng)評估及影像學(xué)檢查。意識障礙或言語含糊01020403咯血或血尿防跌倒設(shè)施安裝浴室鋪設(shè)防滑墊、床邊加裝扶手，降低活動受限患者跌倒風險。無障礙通道優(yōu)化移除地面雜物，確保輪椅通行寬度≥90cm，便利移動設(shè)備使用。應(yīng)急設(shè)備配置床頭放置吸氧裝置、急救藥品箱，并張貼緊急聯(lián)系電話清單。溫濕度調(diào)控維持室溫22-26℃、濕度50%-60%，避免血管因寒冷刺激收縮。居家環(huán)境改造建議隨訪與復(fù)診管理要