2025年肝臟損傷試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪種藥物不屬于引起肝細(xì)胞型藥物性肝損傷（DILI）的常見機(jī)制？A.對乙酰氨基酚（過量）直接毒性B.異煙肼代謝產(chǎn)生的乙酰肼與肝蛋白結(jié)合C.甲氨蝶呤引起的肝竇阻塞綜合征D.阿莫西林克拉維酸鉀誘發(fā)的免疫介導(dǎo)肝細(xì)胞損傷答案：C解析：甲氨蝶呤主要通過抑制二氫葉酸還原酶影響細(xì)胞增殖，其肝損傷多表現(xiàn)為慢性肝纖維化或脂肪變性；肝竇阻塞綜合征（SOS）常見于吡咯里西啶生物堿（如土三七）或化療藥物（如環(huán)磷酰胺），故C錯誤。2.酒精性肝病（ALD）患者肝組織活檢顯示“大泡性為主的肝細(xì)胞脂肪變性，伴中性粒細(xì)胞浸潤及Mallory-Denk小體”，其病理分期應(yīng)為？A.酒精性脂肪肝（AFL）B.酒精性肝炎（AH）C.酒精性肝纖維化（AF）D.酒精性肝硬化（AC）答案：B解析：酒精性肝炎的典型病理特征為肝細(xì)胞脂肪變性（以大泡性為主）、中性粒細(xì)胞浸潤及Mallory-Denk小體（肝細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞角蛋白聚集），而單純脂肪肝無炎癥和壞死，肝纖維化以匯管區(qū)或竇周纖維增生為主，肝硬化則有假小葉形成，故B正確。3.急性肝衰竭（ALF）患者出現(xiàn)意識障礙（Ⅱ級肝性腦?。?，其MELD（終末期肝病模型）評分計(jì)算中不包含的指標(biāo)是？A.血清總膽紅素（TBil）B.國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）C.血清肌酐（Scr）D.血清鈉（Na?）答案：D解析：MELD評分公式為：3.8×ln(TBilmg/dL)+11.2×ln(INR)+9.6×ln(Scrmg/dL)+6.4（病因系數(shù)），2016年后更新的MELD-Na評分加入血清鈉，但ALF的緊急評估仍以原始MELD為主，故D不包含。4.自身免疫性肝炎（AIH）患者血清學(xué)檢查中，對診斷特異性最高的指標(biāo)是？A.抗核抗體（ANA）1:320（均質(zhì)型）B.抗平滑肌抗體（SMA）1:160（肌動蛋白型）C.抗肝腎微粒體抗體1型（抗-LKM1）陽性D.免疫球蛋白G（IgG）升高至22g/L（正常5-16g/L）答案：B解析：AIH分為兩型，1型以ANA和/或SMA（特別是抗肌動蛋白抗體）陽性為特征，2型以抗-LKM1陽性為特征。其中，抗肌動蛋白抗體對1型AIH的特異性高于ANA（ANA可見于其他自身免疫病），抗-LKM1雖特異但僅見于2型（占比約10%），IgG升高為非特異性指標(biāo)，故B正確。5.非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）患者出現(xiàn)“肝臟彈性成像（FibroScan）CAP值325dB/m，彈性值（E）8.5kPa”，最可能的診斷是？A.單純性脂肪肝（SFL）B.非酒精性脂肪性肝炎（NASH）C.肝纖維化（F2期）D.肝硬化（F4期）答案：B解析：CAP值（受控衰減參數(shù)）反映脂肪變性程度，≥240dB/m為脂肪肝（≥325dB/m為重度）；彈性值E反映肝纖維化程度，F(xiàn)0-1期E<7.3kPa，F(xiàn)2期7.3-9.7kPa，F(xiàn)3期9.7-12.4kPa，F(xiàn)4期≥12.4kPa。該患者CAP提示重度脂肪變性，E值8.5kPa提示F2期纖維化，結(jié)合NAFLD進(jìn)展規(guī)律，SFL通常無或僅有輕度纖維化（E<7.3kPa），NASH可合并F1-F3期纖維化，故B正確。6.關(guān)于缺血性肝炎（休克肝）的臨床表現(xiàn)，錯誤的是？A.血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）急劇升高（常>1000U/L）B.黃疸出現(xiàn)早且程度重（TBil常>171μmol/L）C.肝功能異常與低血壓/低灌注事件密切相關(guān)D.肝組織學(xué)以中央靜脈周圍肝細(xì)胞壞死為主答案：B解析：缺血性肝炎因肝小葉中央?yún)^(qū)（對缺氧最敏感）肝細(xì)胞壞死，ALT可在24-48小時內(nèi)急劇升高（>1000U/L），但黃疸通常較輕（TBil多<171μmol/L），且與ALT峰值不同步（約滯后1-3天），故B錯誤。7.Wilson病（肝豆?fàn)詈俗冃裕┗颊叩拇_診依據(jù)是？A.血清銅藍(lán)蛋白（CP）<0.2g/LB.24小時尿銅>100μgC.角膜K-F環(huán)陽性D.ATP7B基因檢測發(fā)現(xiàn)雙等位基因致病突變答案：D解析：CP降低、尿銅升高、K-F環(huán)陽性均為支持診斷的指標(biāo)，但確診需基因檢測證實(shí)ATP7B基因存在雙等位基因致病突變（純合或復(fù)合雜合），故D正確。8.妊娠期急性脂肪肝（AFLP）患者最具特征性的實(shí)驗(yàn)室異常是？A.ALT升高（200-500U/L）B.血清總膽汁酸（TBA）>10μmol/LC.血氨升高（>50μmol/L）D.外周血涂片見棘形紅細(xì)胞答案：D解析：AFLP因肝細(xì)胞脂肪變性（以中鏈脂肪酸為主）導(dǎo)致脂代謝紊亂，外周血涂片可見棘形紅細(xì)胞（紅細(xì)胞膜脂質(zhì)異常），是其特征性表現(xiàn)；ALT升高為非特異性，TBA升高更常見于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP），血氨升高可見于肝衰竭，故D正確。9.肝損傷患者血清學(xué)檢查顯示：ALT850U/L（正常0-40），AST720U/L，ALP120U/L（正常35-135），GGT80U/L（正常10-60），TBil55μmol/L（正常3.4-17.1），DBil32μmol/L。該患者的肝損傷類型為？A.肝細(xì)胞型（R≥5）B.膽汁淤積型（R≤2）C.混合型（2<R<5）D.膽管型答案：A解析：肝損傷類型通過R值判斷，R=(ALT/ALT正常上限)/(ALP/ALP正常上限)。假設(shè)ALT正常上限為40，ALP正常上限為135，則ALT/ULN=850/40=21.25，ALP/ULN=120/135≈0.89，R=21.25/0.89≈23.88≥5，屬于肝細(xì)胞型，故A正確。10.慢性乙型肝炎（CHB）患者出現(xiàn)肝損傷加重，HBVDNA由103IU/mL升至10?IU/mL，ALT由50U/L升至300U/L，最可能的機(jī)制是？A.病毒耐藥突變B.免疫清除增強(qiáng)C.合并丙型肝炎病毒（HCV）感染D.藥物性肝損傷答案：B解析：CHB自然病程中，免疫清除期表現(xiàn)為HBVDNA升高（病毒復(fù)制活躍）伴ALT升高（免疫介導(dǎo)肝細(xì)胞損傷），而耐藥突變通常表現(xiàn)為HBVDNA反彈但ALT未必同步升高，合并HCV或DILI需結(jié)合其他檢查，故B正確。11.以下哪種肝病不會導(dǎo)致γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）顯著升高？A.原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）B.酒精性肝炎C.自身免疫性肝炎D.急性病毒性肝炎答案：D解析：GGT升高常見于膽汁淤積（如PBC）、酒精性肝?。ň凭T導(dǎo)GGT合成）及自身免疫性肝炎（膽管損傷），急性病毒性肝炎以ALT/AST升高為主，GGT僅輕度升高，故D正確。12.肝損傷患者行肝臟超聲檢查，提示“肝臟回聲增粗增強(qiáng)，門靜脈主干內(nèi)徑1.4cm，脾厚4.5cm，腹腔少量積液”，最可能的診斷是？A.急性肝炎B.慢性肝炎C.肝硬化代償期D.肝硬化失代償期答案：D解析：門靜脈增寬（>1.3cm）、脾大（>4.0cm）、腹腔積液均為肝硬化失代償期的表現(xiàn)，代償期多無腹水，故D正確。13.對于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者，目前唯一被FDA批準(zhǔn)的治療藥物是？A.維生素EB.奧貝膽酸（OCA）C.吡格列酮D.司美格魯肽答案：B解析：2023年FDA批準(zhǔn)奧貝膽酸用于伴肝纖維化的NASH治療（限F2-F3期）；維生素E僅推薦用于無糖尿病的NASH患者（非批準(zhǔn)藥物），吡格列酮為Off-label使用，司美格魯肽（GLP-1受體激動劑）處于Ⅲ期臨床試驗(yàn)階段，故B正確。14.急性肝衰竭患者進(jìn)行人工肝支持治療（血漿置換），其主要作用不包括？A.清除血氨、內(nèi)毒素等毒性物質(zhì)B.補(bǔ)充凝血因子、白蛋白等生物活性物質(zhì)C.替代肝臟的代謝功能（如糖異生）D.為肝再生或肝移植爭取時間答案：C解析：血漿置換通過置換患者血漿清除毒素并補(bǔ)充有益成分，但無法替代肝臟的代謝（如糖異生、尿素合成）或生物轉(zhuǎn)化功能，故C錯誤。15.肝損傷患者血清學(xué)檢查：抗-HAVIgM（-），HBsAg（+），抗-HBcIgM（+），HBeAg（+），抗-HCV（-），抗-HEVIgM（-），最可能的診斷是？A.急性乙型肝炎B.慢性乙型肝炎急性發(fā)作C.乙肝病毒攜帶者D.乙肝肝硬化答案：A解析：抗-HBcIgM陽性提示近期感染（急性期），HBeAg陽性提示病毒復(fù)制活躍，結(jié)合HBsAg陽性，符合急性乙型肝炎表現(xiàn)；慢性乙肝急性發(fā)作時抗-HBcIgM多為陰性或低滴度，故A正確。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.以下屬于藥物性肝損傷（DILI）高風(fēng)險人群的是？A.65歲以上老年人B.合并慢性肝?。ㄈ缫腋危┗颊逤.同時服用5種以上藥物的患者D.妊娠期女性答案：ABCD解析：老年人肝代謝能力下降，慢性肝病患者肝細(xì)胞儲備功能差，多藥聯(lián)用增加藥物相互作用風(fēng)險，妊娠期雌激素水平升高影響藥物代謝，均為DILI高風(fēng)險因素。2.酒精性肝?。ˋLD）的危險因素包括？A.男性日均飲酒量≥40g（乙醇）B.女性日均飲酒量≥20g（乙醇）C.空腹飲酒D.合并HCV感染答案：ABCD解析：男性≥40g/d、女性≥20g/d飲酒5年以上易發(fā)展為ALD；空腹飲酒增加胃腸吸收，合并HCV感染可協(xié)同加重肝損傷。3.自身免疫性肝炎（AIH）的治療目標(biāo)包括？A.緩解癥狀（如乏力、黃疸）B.降低ALT、IgG至正常C.逆轉(zhuǎn)肝纖維化D.預(yù)防肝硬化及肝癌答案：ABCD解析：AIH治療需緩解癥狀、改善生化指標(biāo)（ALT、IgG）、延緩或逆轉(zhuǎn)肝纖維化（早期），最終預(yù)防肝硬化失代償及肝癌發(fā)生。4.缺血性肝炎的常見誘因有？A.心力衰竭（心輸出量降低）B.大手術(shù)或創(chuàng)傷后低血壓C.嚴(yán)重感染（膿毒癥）D.大量腹水導(dǎo)致肝靜脈受壓答案：ABC解析：缺血性肝炎因肝動脈或門靜脈灌注不足引起，常見于心力衰竭、低血壓、膿毒癥等；大量腹水主要影響門靜脈回流，導(dǎo)致肝淤血（如心源性肝硬化），而非缺血性損傷。5.肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。┑纳窠?jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括？A.震顫（意向性或靜止性）B.構(gòu)音障礙C.舞蹈樣動作D.精神行為異常答案：ABCD解析：Wilson病神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)多樣，包括錐體外系癥狀（震顫、舞蹈癥）、言語障礙及精神異常（如抑郁、攻擊行為）。6.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）的典型表現(xiàn)是？A.妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢（以四肢為主）B.血清總膽汁酸（TBA）>10μmol/LC.分娩后癥狀及生化異常迅速緩解D.可導(dǎo)致胎兒窘迫、早產(chǎn)答案：BCD解析：ICP瘙癢以手掌、足底為主（膽汁酸沉積于皮膚神經(jīng)末梢），TBA升高是核心指標(biāo)（>10μmol/L），分娩后1-2周恢復(fù)，且可增加胎兒風(fēng)險（如窘迫、早產(chǎn)）。7.慢性肝損傷進(jìn)展為肝硬化的關(guān)鍵病理機(jī)制包括？A.肝細(xì)胞持續(xù)壞死B.肝星狀細(xì)胞（HSC）激活C.細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）過度沉積D.肝竇毛細(xì)血管化答案：ABCD解析：肝硬化的核心是肝纖維化進(jìn)展，機(jī)制包括肝細(xì)胞壞死（釋放損傷信號）、HSC激活（轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞）、ECM（膠原、蛋白多糖）沉積及肝竇內(nèi)皮細(xì)胞表型改變（毛細(xì)血管化，阻礙物質(zhì)交換）。8.肝損傷患者出現(xiàn)凝血功能障礙（INR升高）的原因包括？A.肝細(xì)胞合成凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）減少B.脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少C.膽汁淤積影響維生素K吸收（依賴維生素K的凝血因子減少）D.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）答案：ABCD解析：肝細(xì)胞損傷直接影響凝血因子合成（如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）；脾亢導(dǎo)致血小板減少（影響血小板依賴性凝血）；膽汁淤積時腸內(nèi)膽汁酸減少，維生素K吸收障礙（依賴維生素K的因子減少）；嚴(yán)重肝損傷可誘發(fā)DIC（消耗性凝血障礙）。9.關(guān)于肝纖維化的無創(chuàng)評估方法，正確的是？A.FibroTest（血清學(xué)模型）包括APRI、FIB-4等B.肝臟彈性成像（FibroScan）受肥胖、腹水影響C.聲輻射力脈沖成像（ARFI）可定量評估肝硬度D.血清透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）升高提示纖維化答案：BCD解析：APRI（天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板比值指數(shù)）和FIB-4（年齡、AST、PLT、ALT）屬于血清學(xué)模型，而FibroTest是特定的商業(yè)檢測組合（包括α2-巨球蛋白、HA等）；FibroScan的準(zhǔn)確性受BMI>30、腹水影響；ARFI是另一種彈性成像技術(shù)；HA、PCⅢ為細(xì)胞外基質(zhì)成分，升高提示纖維化活動。10.肝損傷患者的飲食管理原則包括？A.急性肝炎期：高蛋白、高維生素、適量碳水化合物B.肝硬化失代償期：限制鈉鹽（<2g/d）、控制水?dāng)z入C.肝性腦?。合拗苿游锏鞍祝a(bǔ)充支鏈氨基酸D.酒精性肝?。簢?yán)格戒酒，優(yōu)質(zhì)蛋白（1.2-1.5g/kg/d）答案：ABCD解析：急性肝炎需補(bǔ)充蛋白（促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)）和維生素；肝硬化腹水需限鹽限水；肝性腦病需減少產(chǎn)氨的動物蛋白，增加支鏈氨基酸（減少芳香族氨基酸競爭入腦）；酒精性肝病戒酒是關(guān)鍵，需充足蛋白（1.2-1.5g/kg/d）預(yù)防肌肉分解。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述急性肝衰竭（ALF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。答案：急性肝衰竭的診斷需滿足以下條件：①急性起?。ㄍǔ?lt;26周）；②無慢性肝病基礎(chǔ)；③出現(xiàn)肝性腦?。á窦壖耙陨希?；④合并凝血功能障礙（INR≥1.5或PTA≤40%）；⑤排除其他原因（如慢性肝病急性失代償、肝外疾病導(dǎo)致的肝損傷）。2.簡述藥物性肝損傷（DILI）的RUCAM評分要點(diǎn)及臨床意義。答案：RUCAM（RousselUclaf因果關(guān)系評估法）評分是DILI的主要評估工具，要點(diǎn)包括：①用藥至發(fā)病時間（潛伏期）；②停藥后肝功能改善情況（停藥反應(yīng)）；③排除其他肝損傷原因；④既往有該藥物肝損傷史或再激發(fā)陽性；⑤伴隨癥狀（如發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞升高）。評分≥8分為高度可能，6-7分為很可能，3-5分為可能，≤2分為不太可能。其意義在于量化評估藥物與肝損傷的因果關(guān)系，輔助臨床診斷。3.非酒精性脂肪性肝炎（NASH）與單純性脂肪肝（SFL）的鑒別要點(diǎn)有哪些？答案：鑒別要點(diǎn)包括：①組織學(xué)：NASH存在肝細(xì)胞氣球樣變、小葉內(nèi)炎癥及（或）肝竇周纖維化，SFL僅有脂肪變性無炎癥壞死；②生化指標(biāo)：NASH患者ALT、AST常升高（>2倍正常上限），SFL多正?；蜉p度升高；③影像學(xué)：NASH患者肝臟彈性成像（E值）?！?.3kPa（提示F1期及以上纖維化），SFL多<7.3kPa；④臨床進(jìn)展：NASH更易進(jìn)展為肝硬化、肝癌，SFL進(jìn)展緩慢。4.簡述酒精性肝炎（AH）的Maddrey判別函數(shù)（DF）計(jì)算公式及臨床意義。答案：MaddreyDF公式為：4.6×(PT-對照PT)+TBil（mg/dL）。臨床意義：DF≥32提示重癥AH，患者1個月內(nèi)死亡率高達(dá)30%-50%，需積極治療（如糖皮質(zhì)激素或N-乙酰半胱氨酸）；DF<32為輕癥，可僅支持治療。5.肝性腦?。℉E）的誘因及治療原則是什么？答案：誘因包括：①氨生成增加（高蛋白飲食、消化道出血、感染）；②血腦屏障通透性增加（電解質(zhì)紊亂、便秘）；③腦敏感性增高（鎮(zhèn)靜劑使用）。治療原則：①去除誘因（如止血、控制感染、糾正電解質(zhì)紊亂）；②減少氨生成（限制蛋白、口服乳果糖酸化腸道、利福昔明抑制腸道菌群）；③促進(jìn)氨代謝（L-鳥氨酸-L-門冬氨酸）；④改善神經(jīng)傳導(dǎo)（支鏈氨基酸）；⑤嚴(yán)重者需人工肝或肝移植。四、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者男性，48歲，因“乏力、納差1周，尿黃3天”就診。既往體健，否認(rèn)肝炎病史，近2周因“關(guān)節(jié)痛”自行服用“中藥偏方”（具體成分不詳）。查體：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；皮膚、鞏膜中度黃染，肝區(qū)叩痛（+），脾肋下未觸及，無腹水征。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT1200U/L，AST980U/L，TBil150μmol/L（DBil90μmol/L），ALP110U/L，GGT95U/L，INR1.3，WBC7.2×10?/L，N65%，PLT150×10?/L；抗-HAVIgM（-），HBsAg（-），抗-HCV（-），抗-HEVIgM（-），自身抗體（ANA、SMA、抗-LKM1）均陰性；腹部超聲：肝臟大小正常，回聲均勻，未見占位。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（2）需進(jìn)一步做哪些檢查？（3）治療原則是什么？答案：（1）診斷：藥物性肝損傷（肝細(xì)胞型）。依據(jù)：①有明確中藥服用史（潛伏期2周，符合DILI常見潛伏期）；②臨床表現(xiàn)為乏力、納差、尿黃，實(shí)驗(yàn)室檢查示ALT/AST顯著升高（R值=(1200/40)/(110/135)=30/0.81≈37≥5，肝細(xì)胞型）；③排除病毒性肝炎（甲、乙、丙、戊均陰性）、自身免疫性肝?。ㄗ陨砜贵w陰性）；④超聲無肝硬化或占位表現(xiàn)。（2）進(jìn)一步檢查：①詳細(xì)追問中藥成分（是否含吡咯里西啶生物堿、何首烏等肝毒性成分）；②檢測嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（提示免疫介導(dǎo)損傷）；③肝臟彈性成像（評估肝纖維化程度）；④必要時肝穿刺活檢（確認(rèn)肝細(xì)胞損傷及排除其他病變）；⑤監(jiān)測INR、腎功能（警惕進(jìn)展為肝衰竭）。（3）治療原則：①立即停用可疑中藥；②保肝治療：N-乙酰半胱氨酸（抗氧化）、多烯磷脂酰膽堿（膜修復(fù)）、甘草酸制劑（抗炎）；③退黃治療：熊去氧膽酸（改善膽汁代謝）、丁二磺酸腺苷蛋氨酸；④監(jiān)測肝功能（ALT、AST、TBil、INR）及臨床癥狀變化；⑤若出現(xiàn)肝衰竭（如INR≥1.5伴肝性腦?。柁D(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室，考慮人工肝支持或肝移植。案例2：患者女性，55歲，因“反復(fù)乏力、皮膚瘙癢半年，加重伴尿黃1月”就診。既往有“干燥綜合征”病史5年，長期服用羥氯喹（200mg/d）。查體：皮膚鞏膜輕度黃染，可見抓痕，肝肋下2cm，質(zhì)韌，脾肋下1cm，無腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT85U/L，AST