2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù),醫(yī)保支付方式改革政策調(diào)整解讀一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)2025年醫(yī)保支付方式改革政策，DRG/DIP支付方式在統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率需達(dá)到（）A.80%B.85%C.90%D.95%答案：D解析：2025年《關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確，DRG/DIP支付方式需覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)95%以上的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中二級(jí)及以上公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)全覆蓋。2.區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）中，“區(qū)域總額預(yù)算”的核心計(jì)算依據(jù)是（）A.上年度醫(yī)?；饘?shí)際支出B.參保人數(shù)×人均籌資標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量×平均分值D.前三年醫(yī)保基金支出平均值答案：A解析：政策規(guī)定區(qū)域總額預(yù)算以統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際支出為基數(shù)，結(jié)合當(dāng)年籌資增長(zhǎng)、參保人數(shù)變化、醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)等因素調(diào)整確定，確保基金收支平衡。3.2025年門(mén)診支付方式改革中，普通門(mén)診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)支付比例在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別不低于（）A.50%、45%B.55%、50%C.60%、55%D.65%、60%答案：C解析：《2025年門(mén)診保障機(jī)制優(yōu)化方案》要求，普通門(mén)診統(tǒng)籌支付比例向基層傾斜，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于70%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于60%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于55%。4.中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種支付時(shí)，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)符合條件的病例在常規(guī)分值基礎(chǔ)上上浮（）A.5%-10%B.10%-15%C.15%-20%D.20%-25%答案：B解析：為支持中醫(yī)藥發(fā)展，2025年政策明確對(duì)中醫(yī)辨證論治為主、療效確切、成本可控的優(yōu)勢(shì)病種，經(jīng)評(píng)估后可給予10%-15%的分值上浮，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)特色服務(wù)。5.在DRG支付方式中，“高倍率病例”指實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超過(guò)該病組基準(zhǔn)費(fèi)用（）的病例A.2倍B.2.5倍C.3倍D.3.5倍答案：A解析：DRG支付規(guī)則規(guī)定，實(shí)際費(fèi)用超過(guò)基準(zhǔn)費(fèi)用2倍的病例視為高倍率病例，需單獨(dú)審核，原則上按基準(zhǔn)費(fèi)用的2-3倍據(jù)實(shí)結(jié)算，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)確定。6.2025年起，醫(yī)保部門(mén)對(duì)DIP支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，其中超支部分由醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)比例原則上不低于（）A.6:4B.7:3C.8:2D.9:1答案：B解析：為平衡基金安全與醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，超支部分醫(yī)?；鸱謸?dān)比例不低于70%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自擔(dān)不超過(guò)30%，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金運(yùn)行情況調(diào)整。7.門(mén)診慢特病支付方式改革中，對(duì)診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期服藥的患者，單次處方取藥量可延長(zhǎng)至（）A.4周B.6周C.8周D.12周答案：C解析：《關(guān)于優(yōu)化門(mén)診慢特病服務(wù)的通知》規(guī)定，符合條件的慢特病患者單次處方量可延長(zhǎng)至8周，特殊情況可延長(zhǎng)至12周，減少患者就診頻次。8.醫(yī)保支付方式改革中，“支付方式與醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同改革”的核心要求是（）A.提高醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)B.控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)C.推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)型D.擴(kuò)大藥品目錄范圍答案：C解析：政策強(qiáng)調(diào)通過(guò)支付方式改革引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，推動(dòng)分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約、預(yù)防保健等服務(wù)模式發(fā)展。9.在DRG分組中，“ADRG”指（）A.核心疾病診斷相關(guān)組B.細(xì)分組C.粗分組D.特殊分組答案：C解析：DRG分組體系中，首先將病例按主要診斷和操作分為粗分組（ADRG），再根據(jù)年齡、合并癥等分為細(xì)分組（DRG），最終形成付費(fèi)單元。10.2025年醫(yī)保支付方式改革中，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭支付時(shí)，允許提取不超過(guò)人頭總額（）的資金作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金A.3%B.5%C.8%D.10%答案：B解析：為應(yīng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人群疾病譜波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，政策規(guī)定按人頭支付總額中可提取5%作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金，年末根據(jù)實(shí)際服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制情況返還。11.關(guān)于DIP支付的“兩確保一控制”原則，“一控制”指（）A.控制次均費(fèi)用增長(zhǎng)B.控制高值耗材使用C.控制門(mén)診轉(zhuǎn)住院比例D.控制基金支出增幅答案：A解析：“兩確保一控制”即確?；鸢踩⒋_保參保人待遇，控制次均費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院、高套分值等行為。12.中醫(yī)醫(yī)院開(kāi)展DRG支付時(shí)，允許將（）納入病例組合評(píng)價(jià)體系A(chǔ).中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目B.中藥藥事服務(wù)C.中醫(yī)非藥物療法D.中藥制劑使用量答案：C解析：為體現(xiàn)中醫(yī)服務(wù)特點(diǎn)，政策要求在DRG分組中，將針灸、推拿、拔罐等中醫(yī)非藥物療法的技術(shù)難度和資源消耗納入病例組合評(píng)價(jià)，調(diào)整相應(yīng)權(quán)重。13.門(mén)診統(tǒng)籌支付中，年度最高支付限額原則上不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的（）A.2%B.3%C.5%D.8%答案：B解析：《2025年基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》明確，普通門(mén)診統(tǒng)籌年度限額不低于上年度居民人均可支配收入的3%，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。14.在DRG/DIP支付方式中，“數(shù)據(jù)質(zhì)量”考核的核心指標(biāo)不包括（）A.主要診斷編碼準(zhǔn)確率B.手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確率C.病例入組率D.藥品占比答案：D解析：數(shù)據(jù)質(zhì)量考核重點(diǎn)包括診斷和操作編碼的準(zhǔn)確性、完整性，病例入組率，費(fèi)用上傳真實(shí)性等，藥品占比屬于醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)。15.2025年起，醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展支付方式改革效果評(píng)價(jià)，其中“患者滿(mǎn)意度”指標(biāo)權(quán)重不低于（）A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B解析：評(píng)價(jià)體系中，患者滿(mǎn)意度（包括就醫(yī)體驗(yàn)、費(fèi)用負(fù)擔(dān)、服務(wù)質(zhì)量等）權(quán)重不低于10%，體現(xiàn)以人民健康為中心的改革導(dǎo)向。16.按病種分值付費(fèi)（DIP）中，“分值”的計(jì)算依據(jù)是（）A.病例的平均醫(yī)療費(fèi)用B.病例的資源消耗程度C.病例的臨床復(fù)雜度D.以上均是答案：D解析：DIP分值通過(guò)大數(shù)據(jù)分析病例的醫(yī)療費(fèi)用、資源消耗、臨床復(fù)雜度等因素確定，反映不同病種的相對(duì)價(jià)值。17.醫(yī)保支付方式改革中，“結(jié)余留用”資金主要用于（）A.發(fā)放職工獎(jiǎng)金B(yǎng).改善醫(yī)療設(shè)備C.發(fā)展公共衛(wèi)生服務(wù)D.以上均可答案：D解析：政策規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因合理控費(fèi)形成的結(jié)余資金，可用于人員績(jī)效激勵(lì)、設(shè)備更新、學(xué)科建設(shè)、公共衛(wèi)生服務(wù)等，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化資源配置。18.門(mén)診支付方式改革中，“簽約服務(wù)費(fèi)”的支付主體是（）A.醫(yī)?；養(yǎng).財(cái)政資金C.參保人個(gè)人D.醫(yī)?；鹋c財(cái)政資金共同答案：D解析：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)保基金、財(cái)政資金和參保人個(gè)人共同分擔(dān)，其中醫(yī)?；鹬Ц侗壤坏陀?0%，具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)確定。19.在DRG支付中，“低標(biāo)準(zhǔn)入院”病例指實(shí)際住院天數(shù)小于該病組平均住院天數(shù)（）的病例A.1/3B.1/2C.2/3D.3/4答案：B解析：為防止分解住院，政策將實(shí)際住院天數(shù)小于該病組平均住院天數(shù)1/2的病例視為低標(biāo)準(zhǔn)入院，需核減相應(yīng)費(fèi)用。20.2025年醫(yī)保支付方式改革的總體目標(biāo)是（）A.實(shí)現(xiàn)按項(xiàng)目付費(fèi)為主向多元復(fù)合支付轉(zhuǎn)變B.建立全國(guó)統(tǒng)一的DRG/DIP分組標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)?；鹗褂眯侍嵘?0%以上D.以上均是答案：D解析：改革目標(biāo)包括支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)為主向多元復(fù)合支付轉(zhuǎn)變，建立全國(guó)統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，提升基金使用效率，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.2025年醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)任務(wù)包括（）A.深化DRG/DIP支付方式改革B.推進(jìn)門(mén)診支付方式改革C.完善中醫(yī)特色支付政策D.強(qiáng)化支付方式與醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同答案：ABCD解析：《2025年醫(yī)保支付方式改革工作要點(diǎn)》明確四大任務(wù)：深化住院DRG/DIP改革、推進(jìn)門(mén)診支付方式改革、完善中醫(yī)等特色支付政策、強(qiáng)化支付與服務(wù)協(xié)同。2.區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算的特點(diǎn)包括（）A.總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)分配掛鉤B.體現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)值C.動(dòng)態(tài)調(diào)整點(diǎn)數(shù)分配規(guī)則D.完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主分配點(diǎn)數(shù)答案：ABC解析：區(qū)域點(diǎn)數(shù)法通過(guò)統(tǒng)籌地區(qū)總額預(yù)算，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量（點(diǎn)數(shù)）分配基金，體現(xiàn)服務(wù)價(jià)值，規(guī)則動(dòng)態(tài)調(diào)整，但點(diǎn)數(shù)分配需經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核，并非完全自主。3.門(mén)診支付方式改革中，“三個(gè)轉(zhuǎn)變”指（）A.從按項(xiàng)目付費(fèi)向按人頭、按病種付費(fèi)轉(zhuǎn)變B.從關(guān)注單次就診向關(guān)注連續(xù)健康管理轉(zhuǎn)變C.從醫(yī)院主導(dǎo)支付向醫(yī)共體、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)支付轉(zhuǎn)變D.從控制費(fèi)用向提升服務(wù)質(zhì)量轉(zhuǎn)變答案：ABC解析：政策提出門(mén)診支付要實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”：支付方式從按項(xiàng)目向多元復(fù)合轉(zhuǎn)變，管理模式從單次就診向連續(xù)健康管理轉(zhuǎn)變，責(zé)任主體從醫(yī)院向醫(yī)共體/家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)變。4.中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種支付政策的優(yōu)化措施包括（）A.提高中醫(yī)病種分值權(quán)重B.允許中醫(yī)醫(yī)院適當(dāng)放寬病例入組標(biāo)準(zhǔn)C.對(duì)純中醫(yī)治療病例額外加分D.將中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目納入按床日支付范圍答案：ACD解析：政策明確提高中醫(yī)病種分值權(quán)重，對(duì)純中醫(yī)治療病例給予額外10%的分值獎(jiǎng)勵(lì)，中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目可納入按床日支付，但不允許放寬病例入組標(biāo)準(zhǔn)，需保證數(shù)據(jù)真實(shí)性。5.DRG/DIP支付方式改革的“四個(gè)明確”包括（）A.明確付費(fèi)單元B.明確分組規(guī)則C.明確支付標(biāo)準(zhǔn)D.明確考核機(jī)制答案：ABCD解析：“四個(gè)明確”即明確付費(fèi)單元（DRG/DIP組）、分組規(guī)則（基于大數(shù)據(jù)的臨床和費(fèi)用特征）、支付標(biāo)準(zhǔn)（基準(zhǔn)費(fèi)用或分值）、考核機(jī)制（數(shù)據(jù)質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制）。6.醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展支付方式改革考核的指標(biāo)包括（）A.病例入組準(zhǔn)確率B.次均費(fèi)用增長(zhǎng)率C.參保人滿(mǎn)意度D.藥占比、耗占比答案：ABCD解析：考核指標(biāo)涵蓋數(shù)據(jù)質(zhì)量（病例入組準(zhǔn)確率）、費(fèi)用控制（次均費(fèi)用增長(zhǎng)率）、服務(wù)質(zhì)量（參保人滿(mǎn)意度）、資源消耗（藥占比、耗占比）等多維度。7.按人頭支付適用的場(chǎng)景包括（）A.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)B.慢性病連續(xù)健康管理C.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)D.三級(jí)醫(yī)院住院服務(wù)答案：ABC解析：按人頭支付主要適用于服務(wù)周期長(zhǎng)、可預(yù)期性強(qiáng)的場(chǎng)景，如家庭醫(yī)生簽約、慢性病管理、基層門(mén)診服務(wù)，三級(jí)醫(yī)院住院服務(wù)更適合DRG/DIP支付。8.2025年DIP支付方式的調(diào)整內(nèi)容包括（）A.擴(kuò)大DIP病種覆蓋范圍至2000個(gè)以上B.優(yōu)化中醫(yī)、兒科等特殊病種分值計(jì)算C.建立跨統(tǒng)籌地區(qū)點(diǎn)數(shù)互認(rèn)機(jī)制D.加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)病例的審核監(jiān)管答案：ABD解析：2025年DIP調(diào)整重點(diǎn)包括擴(kuò)大病種覆蓋（2000個(gè)以上）、優(yōu)化特殊病種分值、加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)病例審核，跨統(tǒng)籌地區(qū)點(diǎn)數(shù)互認(rèn)仍處于試點(diǎn)階段，未全面推行。9.醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)藥價(jià)格改革協(xié)同的措施包括（）A.將集中帶量采購(gòu)節(jié)約的費(fèi)用用于支付方式改革B.動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)考慮支付標(biāo)準(zhǔn)C.對(duì)成本回收率低的項(xiàng)目提高支付比例D.限制高值耗材在DRG/DIP中的使用答案：ABC解析：協(xié)同措施包括利用集采節(jié)約資金支持支付改革，價(jià)格調(diào)整與支付標(biāo)準(zhǔn)銜接，對(duì)成本倒掛項(xiàng)目提高支付比例，而非簡(jiǎn)單限制耗材使用，而是通過(guò)分值調(diào)整引導(dǎo)合理使用。10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在支付方式改革中的主體責(zé)任包括（）A.規(guī)范診療行為，避免分解住院B.真實(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)療數(shù)據(jù)C.參與制定區(qū)域總額預(yù)算D.優(yōu)化內(nèi)部成本管理答案：ABD解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需規(guī)范診療（避免分解住院）、確保數(shù)據(jù)真實(shí)、優(yōu)化成本管理；區(qū)域總額預(yù)算由醫(yī)保部門(mén)主導(dǎo)制定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與測(cè)算但不負(fù)責(zé)制定。三、判斷題（每題1分，共10題）1.DRG支付方式僅適用于三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)及以下醫(yī)院仍以按項(xiàng)目付費(fèi)為主。（）答案：×解析：2025年政策要求DRG/DIP支付覆蓋95%以上開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括二級(jí)及以下醫(yī)院，基層醫(yī)院可結(jié)合實(shí)際選擇DRG/DIP或按床日等支付方式。2.門(mén)診統(tǒng)籌支付不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，所有門(mén)診費(fèi)用均可按比例報(bào)銷(xiāo)。（）答案：×解析：門(mén)診統(tǒng)籌一般設(shè)置年度起付標(biāo)準(zhǔn)（如基層50元、三級(jí)醫(yī)院200元），具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)確定，并非不設(shè)起付線(xiàn)。3.中醫(yī)醫(yī)院開(kāi)展DRG支付時(shí)，可將中藥飲片費(fèi)用不計(jì)入該病組總費(fèi)用。（）答案：×解析：政策要求中醫(yī)醫(yī)院與其他醫(yī)院統(tǒng)一DRG分組規(guī)則，但允許在計(jì)算分值時(shí)對(duì)中藥飲片、中醫(yī)非藥物療法的資源消耗進(jìn)行系數(shù)調(diào)整，而非單獨(dú)不計(jì)入費(fèi)用。4.區(qū)域點(diǎn)數(shù)法中，點(diǎn)數(shù)分配向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)院、兒童專(zhuān)科醫(yī)院傾斜。（）答案：√解析：為促進(jìn)分級(jí)診療，點(diǎn)數(shù)分配時(shí)對(duì)基層、中醫(yī)、兒童等專(zhuān)科醫(yī)院給予系數(shù)加成，體現(xiàn)其服務(wù)價(jià)值。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因高套編碼導(dǎo)致多收的醫(yī)?；?，只需退回多收部分，無(wú)需額外處罰。（）答案：×解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，高套編碼屬于欺詐騙保行為，除退回基金外，還需處2-5倍罰款，情節(jié)嚴(yán)重的暫停醫(yī)保結(jié)算。6.門(mén)診慢特病按病種支付時(shí)，同一患者同時(shí)患有多種慢特病的，支付限額可疊加計(jì)算。（）答案：√解析：為保障多病種患者權(quán)益，政策允許慢特病支付限額疊加，具體疊加比例由統(tǒng)籌地區(qū)確定（一般不超過(guò)200%）。7.DRG支付中，“低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率”是考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。（）答案：√解析：低風(fēng)險(xiǎn)組（預(yù)期死亡率＜1%）患者死亡率過(guò)高，可能反映診療質(zhì)量問(wèn)題，是DRG考核的核心質(zhì)量指標(biāo)。8.按人頭支付的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可將結(jié)余資金全部用于發(fā)放醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資。（）答案：×解析：結(jié)余資金需優(yōu)先用于提升服務(wù)能力（如設(shè)備購(gòu)置、人員培訓(xùn)），用于績(jī)效的比例不超過(guò)50%，防止單純追求控費(fèi)忽視服務(wù)質(zhì)量。9.DIP支付中，“異常高值病例”指分值超過(guò)該病種平均分值3倍以上的病例。（）答案：√解析：DIP將分值超過(guò)平均3倍的病例視為異常高值病例，需重點(diǎn)審核，排除分解住院、過(guò)度醫(yī)療等行為。10.2025年起，所有統(tǒng)籌地區(qū)必須統(tǒng)一使用國(guó)家版DRG/DIP分組標(biāo)準(zhǔn)，不得自行調(diào)整。（）答案：×解析：國(guó)家制定統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范和核心分組框架，統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合本地疾病譜、醫(yī)療習(xí)慣等對(duì)細(xì)分組進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，報(bào)國(guó)家醫(yī)保局備案后實(shí)施。四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共6題）1.簡(jiǎn)述2025年DRG/DIP支付方式改革的“三全目標(biāo)”。答案：“三全目標(biāo)”指：（1）統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，所有統(tǒng)籌地區(qū)均實(shí)施DRG/DIP支付方式；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，統(tǒng)籌地區(qū)95%以上開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入改革范圍，二級(jí)及以上公立醫(yī)院全部覆蓋；（3）病種全覆蓋，DRG覆蓋核心病種（ADRG）不低于90%，DIP病種數(shù)不低于2000個(gè)，基本覆蓋常見(jiàn)住院病種。2.區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算的“五統(tǒng)一”原則是什么？答案：“五統(tǒng)一”指：（1）統(tǒng)一預(yù)算管理，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算由醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一編制；（2）統(tǒng)一點(diǎn)數(shù)生成，基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量（病種分值、DRG權(quán)重）統(tǒng)一計(jì)算點(diǎn)數(shù)；（3）統(tǒng)一系數(shù)調(diào)整，對(duì)基層、中醫(yī)、兒童等特殊機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)；（4）統(tǒng)一清算規(guī)則，明確基金清算的時(shí)間、方式和爭(zhēng)議處理流程；（5）統(tǒng)一考核評(píng)價(jià)，建立覆蓋數(shù)據(jù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量的統(tǒng)一評(píng)價(jià)體系。3.門(mén)診支付方式改革中，如何通過(guò)支付方式引導(dǎo)基層首診？答案：通過(guò)以下措施引導(dǎo)基層首診：（1）支付比例傾斜，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診統(tǒng)籌支付比例比二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院高10-15個(gè)百分點(diǎn)；（2）起付標(biāo)準(zhǔn)差異化，基層起付標(biāo)準(zhǔn)低于上級(jí)醫(yī)院（如基層50元、三級(jí)醫(yī)院200元）；（3）按人頭支付綁定簽約服務(wù)，參保人選擇基層家庭醫(yī)生簽約后，門(mén)診費(fèi)用由簽約團(tuán)隊(duì)包干，結(jié)余留用，激勵(lì)團(tuán)隊(duì)主動(dòng)引導(dǎo)患者在基層就診；（4）長(zhǎng)處方政策，基層可開(kāi)具8周以?xún)?nèi)的慢性病處方，減少患者上級(jí)醫(yī)院就診需求。4.中醫(yī)特色支付政策的核心內(nèi)容有哪些？答案：核心內(nèi)容包括：（1）分值傾斜，對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種（如中風(fēng)病、腰痛?。┰贒IP/DRG分組中提高分值權(quán)重，純中醫(yī)治療病例額外給予10%的分值獎(jiǎng)勵(lì)；（2）項(xiàng)目納入，將針灸、推拿等中醫(yī)非藥物療法單獨(dú)設(shè)置支付項(xiàng)目，避免因費(fèi)用低被DRG/DIP分組低估；（3）按床日支付，對(duì)中醫(yī)康復(fù)、慢性病中醫(yī)調(diào)理等長(zhǎng)期住院病例，可采用按床日支付，床日單價(jià)考慮中醫(yī)護(hù)理、中藥熏洗等服務(wù)成本；（4）結(jié)余留用，中醫(yī)醫(yī)院因提供中醫(yī)服務(wù)形成的結(jié)余資金，可優(yōu)先用于中醫(yī)科室建設(shè)和人才培養(yǎng)。5.醫(yī)保支付方式改革中，如何防范“因病種付費(fèi)”導(dǎo)致的服務(wù)不足？答案：防范措施包括：（1）設(shè)置服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)，如低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、出院患者30天再住院率、重點(diǎn)病種治愈好轉(zhuǎn)率等，考核不達(dá)標(biāo)則扣減支付金額；（2）建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期評(píng)估DRG/DIP分組的合理性，對(duì)服務(wù)成本明顯高于支付標(biāo)準(zhǔn)的病種，及時(shí)調(diào)整分值或權(quán)重；（3）加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，通過(guò)智能審核系統(tǒng)監(jiān)控推諉重癥患者、減少必要檢查治療等行為，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后追回基金并處罰；（4）預(yù)留質(zhì)量保證金，按年度支付總額的5%-10%預(yù)留，根據(jù)年終考核結(jié)果返還，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證服務(wù)質(zhì)量。6.2025年醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理提出了哪些新要求？答案：新要求包括：（1）數(shù)據(jù)管理，需配備專(zhuān)職編碼員，確保診斷和操作編碼準(zhǔn)確率達(dá)到95%以上，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量?jī)?nèi)部審核制度；（2）成本核算，需開(kāi)展DRG/DIP病種成本核算，分析各病種盈虧情況，優(yōu)化資源配置；（3）臨床路徑管理，制定標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，控制不必要的檢查、用藥和耗材使用，降低病種成本；（4）績(jī)效分配，將醫(yī)保支付改革相關(guān)指標(biāo)（如病例入組率、次均費(fèi)用增長(zhǎng)率）納入科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核，引導(dǎo)規(guī)范診療；（5）信息化建設(shè)，升級(jí)HIS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療行為和費(fèi)用。五、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：某三級(jí)醫(yī)院2024年開(kāi)展DRG支付后，發(fā)現(xiàn)“肺炎”病組（DRG編碼：J18）基準(zhǔn)費(fèi)用為1.2萬(wàn)元，但實(shí)際平均費(fèi)用為1.5萬(wàn)元。醫(yī)院為降低成本，將部分癥狀較輕的肺炎患者提前出院（住院天數(shù)由7天縮短至4天），并將合并糖尿病的肺炎患者單獨(dú)編碼為“肺炎合并糖尿病”（DRG編碼：J18-DM），該組基準(zhǔn)費(fèi)用為1.8萬(wàn)元。2025年醫(yī)保部門(mén)審核發(fā)現(xiàn)，J18病組低標(biāo)準(zhǔn)入院率（住院天數(shù)＜3.5天）達(dá)25%，J18-DM病組實(shí)