間質性肺疾病心理護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張女士，女，58歲，退休教師，因“反復咳嗽、活動后氣促2年，加重伴情緒低落1月”于2025年3月10日入院?；颊呒韧蓄愶L濕關節(jié)炎病史8年，長期規(guī)律服用甲氨蝶呤（10mg/周）及羥氯喹（0.2gbid）治療，病情控制穩(wěn)定。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史?；颊哂幸蛔?，已成家獨立生活，丈夫健在，夫妻關系和睦，家庭經濟條件良好，醫(yī)療保障為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。（二）現(xiàn)病史與病情描述患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)干咳，呈持續(xù)性，無咳痰、咯血，活動后出現(xiàn)氣促，休息后可緩解，當時未予重視。1年半前上述癥狀加重，步行約500米即感氣促明顯，伴胸悶，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT檢查提示“雙肺彌漫性磨玻璃影、網格影，伴牽拉性支氣管擴張”，肺功能檢查示“限制性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1/FVC85%，F(xiàn)VC占預計值62%，DLco占預計值45%”，血氣分析（未吸氧）：pH7.38，PaO265mmHg，PaCO238mmHg。結合類風濕關節(jié)炎病史，診斷為“類風濕關節(jié)炎相關間質性肺疾?。≧A-ILD）”，予潑尼松30mgqd口服、乙酰半胱氨酸泡騰片0.6gbid口服治療，癥狀較前緩解，氣促癥狀減輕，可耐受日常輕度活動。近1月來，患者自覺咳嗽、氣促癥狀再次加重，夜間可平臥，但翻身時感胸悶，步行200米即需停下休息，且出現(xiàn)明顯情緒變化，表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退，對以往喜愛的書法、園藝活動失去興趣，夜間入睡困難，入睡需1-2小時，易醒，醒后難以再次入睡，伴有自責感，認為自己拖累家人，偶有“活著沒意思”的想法，但無自殺行為及計劃。為進一步診治，家屬陪同來我院就診，門診以“類風濕關節(jié)炎相關間質性肺疾病、焦慮抑郁狀態(tài)”收入呼吸內科。（三）體格檢查T36.8℃，P92次/分，R24次/分，BP125/80mmHg，SpO290%（未吸氧狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，情緒低落，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖捷p度發(fā)紺，伸舌居中，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙側呼吸動度減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺底可聞及Velcro啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.8×10^9/L，N62%，L30%，Hb125g/L，PLT230×10^9/L；血沉35mm/h；C反應蛋白28mg/L；類風濕因子85IU/ml（正常＜20IU/ml）；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體120U/ml（正常＜5U/ml）；肝腎功能、電解質、血糖、血脂均正常；血氣分析（未吸氧）：pH7.36，PaO260mmHg，PaCO240mmHg，HCO3-23mmol/L，BE-1.5mmol/L。2.影像學檢查：胸部HRCT示：雙肺彌漫性分布的網格影、蜂窩影，以雙肺下葉及外周帶為著，伴少量磨玻璃影，支氣管血管束增粗，縱隔內未見腫大淋巴結，雙側胸腔無積液。3.肺功能檢查：FEV1/FVC88%，F(xiàn)VC2.1L（占預計值58%），F(xiàn)EV11.85L（占預計值60%），DLco38%（占預計值），提示限制性通氣功能障礙伴彌散功能重度減退。4.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）、抑郁自評x（SDS）進行評估，SAS標準分65分，提示中度焦慮；SDS標準分70分，提示重度抑郁。漢密爾頓焦慮x（HAMA）評分22分，中度焦慮；漢密爾頓抑郁x（HAMD）評分28分，重度抑郁。通過與患者及家屬訪談了解到，患者患病后因活動受限、生活質量下降，逐漸出現(xiàn)心理壓力增大，近1月因癥狀加重，擔心疾病預后及給家庭帶來負擔，心理問題進一步凸顯。（五）疾病診斷與心理狀態(tài)評估1.疾病診斷：類風濕關節(jié)炎相關間質性肺疾?。≧A-ILD）、Ⅱ型呼吸功能不全（代償期）。2.心理狀態(tài)評估：重度抑郁狀態(tài)、中度焦慮狀態(tài)。主要心理問題表現(xiàn)為：情緒低落、興趣減退、睡眠障礙、自責自罪、焦慮擔憂，存在輕度自殺意念。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與肺間質纖維化導致彌散功能障礙有關。2.焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心預后有關。3.抑郁與長期患病、活動受限、自我價值感降低有關。4.睡眠形態(tài)紊亂與情緒焦慮抑郁、胸悶氣促有關。5.知識缺乏與對間質性肺疾病的疾病知識、治療及康復護理了解不足有關。6.活動無耐力與肺功能減退導致缺氧有關。（二）護理目標1.生理方面：患者氣促癥狀減輕，SpO2維持在93%以上（吸氧狀態(tài)下），活動耐力有所提高，可耐受步行300米以上；睡眠質量改善，每晚睡眠時間達到6-7小時，入睡時間縮短至30分鐘以內。2.心理方面：患者焦慮、抑郁情緒明顯緩解，SAS標準分降至50分以下，SDS標準分降至53分以下；HAMA評分降至14分以下，HAMD評分降至17分以下；患者能主動與醫(yī)護人員、家屬溝通，重新對生活產生興趣，自殺意念消失。3.知識方面：患者及家屬能掌握間質性肺疾病的病因、癥狀、治療方案、用藥注意事項及康復護理方法，能正確進行氧療、呼吸功能訓練。（三）護理計劃要點1.生理護理：給予氧療護理，監(jiān)測血氧飽和度；指導患者進行呼吸功能訓練，改善肺功能；合理安排休息與活動，提高活動耐力；加強病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.心理護理：采用認知行為療法、支持性心理治療等方法緩解患者焦慮抑郁情緒；建立良好的護患關系，給予情感支持；調動家庭與社會支持系統(tǒng)，增強患者信心；必要時遵醫(yī)囑給予抗焦慮抑郁藥物治療，并觀察藥物療效及不良反應。3.睡眠護理：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境；指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣；根據(jù)患者情況給予放松訓練，必要時遵醫(yī)囑使用助眠藥物。4.健康教育：向患者及家屬進行疾病知識宣教；指導用藥方法及注意事項；講解康復護理的重要性及具體方法。三、護理過程與干預措施（一）生理護理干預1.氧療護理：患者入院時SpO290%（未吸氧），遵醫(yī)囑給予鼻導管吸氧，氧流量2L/min，監(jiān)測SpO2變化，維持在93%-95%。向患者及家屬講解氧療的重要性，指導正確佩戴鼻導管，避免自行調節(jié)氧流量。每日更換鼻導管，保持鼻腔清潔濕潤，觀察鼻腔黏膜有無損傷。定期復查血氣分析，根據(jù)結果調整氧療方案。入院第3天，患者SpO2在吸氧2L/min狀態(tài)下維持在94%-95%，血氣分析（吸氧2L/min）：pH7.39，PaO275mmHg，PaCO239mmHg，氧療效果良好。2.呼吸功能訓練：根據(jù)患者肺功能情況，制定個性化的呼吸功能訓練計劃。（1）縮唇呼吸：指導患者用鼻子緩慢吸氣，使腹部隆起，然后用嘴唇縮成口哨狀緩慢呼氣，吸氣與呼氣時間比為1:2-3，每次訓練10-15分鐘，每日3次。（2）腹式呼吸：患者取舒適臥位，雙手分別放在腹部和胸部，用鼻子緩慢吸氣，使腹部隆起，胸部保持不動，然后用口緩慢呼氣，腹部內陷，每次訓練10分鐘，每日3次。（3）有效咳嗽訓練：指導患者取坐位或立位，深吸氣后屏氣3-5秒，然后張口用力咳嗽，將痰液咳出，每日訓練2-3次。訓練過程中密切觀察患者反應，如出現(xiàn)氣促明顯加重，立即停止訓練，給予休息吸氧。經過1周訓練，患者咳嗽咳痰能力有所提高，氣促癥狀在活動時減輕。3.休息與活動指導：根據(jù)患者活動耐力情況，制定循序漸進的活動計劃。入院初期，指導患者臥床休息，減少體力消耗，可在床上進行四肢關節(jié)的主動活動，如屈伸肘關節(jié)、膝關節(jié)等，每次10-15分鐘，每日2次。隨著病情好轉，逐漸增加活動量，從床邊坐起、站立、原地踏步，到室內步行，每次活動時間從5分鐘開始，逐漸增加至15-20分鐘，每日2-3次。活動過程中監(jiān)測患者心率、呼吸、SpO2變化，如心率超過100次/分、呼吸超過30次/分、SpO2低于90%，立即停止活動，給予休息吸氧。入院第10天，患者可在室內步行300米，無明顯氣促不適。4.病情觀察：密切觀察患者咳嗽、咳痰、氣促癥狀變化，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2等生命體征，記錄24小時出入量。觀察雙肺啰音變化，定期復查血常規(guī)、血沉、C反應蛋白、胸部CT等檢查，及時發(fā)現(xiàn)病情加重或感染跡象。入院第5天，患者出現(xiàn)咳嗽加重，咳少量白色黏痰，體溫37.8℃，考慮可能存在肺部感染，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5givgttbid抗感染治療，3天后患者體溫恢復正常，咳嗽咳痰癥狀減輕。（二）心理護理干預1.建立良好護患關系：責任護士主動與患者溝通交流，每日至少與患者交談30分鐘，傾聽患者的內心感受，給予理解和共情。尊重患者的隱私和意愿，對患者的表達給予及時回應，讓患者感受到被重視和關心。例如，患者訴說“覺得自己沒用，什么都做不了，還連累家人”時，護士回應“我能理解你現(xiàn)在的心情，患病后確實會感到無助和自責，但你一直很堅強，積極配合治療，這已經很棒了。你的家人都很關心你，我們一起努力，病情會慢慢好轉的”。通過真誠的溝通，患者逐漸愿意向護士傾訴內心的想法和感受。2.認知行為療法干預：（1）認知重構：幫助患者識別和糾正負面認知。患者認為“我的病治不好了，以后只會越來越重”，護士通過向患者講解間質性肺疾病的治療x和成功案例，幫助患者認識到雖然疾病難以根治，但通過規(guī)范治療和護理可以控制病情x，改善癥狀，提高生活質量，糾正其悲觀認知。（2）行為激活：鼓勵患者參與一些力所能及的活動，如整理床單位、看報紙、聽音樂等，逐漸恢復對生活的興趣。根據(jù)患者的興趣愛好，鼓勵其重新拿起書法筆，從簡單的筆畫開始練習，每次練習10-15分鐘，每日1次。患者剛開始抵觸，認為“自己手抖，寫不好”，護士給予鼓勵和指導，“沒關系，慢慢來，重要的是享受這個過程”，經過幾天練習，患者逐漸能夠完成簡單的書法作品，情緒有所改善。（3）放松訓練：指導患者進行漸進式肌肉放松訓練，患者取舒適臥位，從腳部開始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、頭部肌肉，每個部位先緊張5-10秒，然后放松20-30秒，每次訓練15-20分鐘，每日2次。訓練過程中，護士在旁指導，幫助患者掌握放松技巧。通過放松訓練，患者焦慮情緒有所緩解，睡眠質量得到改善。3.支持性心理治療：邀請心理醫(yī)生會診，每周為患者進行1次支持性心理治療，每次45分鐘。心理醫(yī)生通過傾聽、解釋、鼓勵等方法，幫助患者緩解心理壓力，增強應對疾病的信心。同時，組織同病種患者交流座談會，讓患者之間相互分享治療經驗和感受，減少孤獨感?；颊咴谧剷下牭狡渌颊叩闹委熃洑v后，表示“原來不止我一個人這樣，他們都能堅持，我也可以”，增強了治療的信心。4.家庭與社會支持：與患者家屬溝通，強調家庭支持對患者心理狀態(tài)的重要性，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持和生活照顧。指導家屬與患者溝通的技巧，避免說“你別想太多”“沒事的”等話語，而是多傾聽、多理解?；颊邇鹤拥弥?，每周增加探視次數(shù)，每次探視時陪患者聊天、散步，幫助患者練習書法。同時，聯(lián)系患者以前的同事和朋友，鼓勵他們通過電hua、視頻等方式與患者交流，給予關心和鼓勵?；颊吒惺艿郊彝ズ蜕鐣闹С趾螅榫w明顯好轉，自責感減輕。5.藥物治療護理：因患者抑郁焦慮癥狀嚴重，遵醫(yī)囑給予舍曲林50mgqd口服抗抑郁治療，勞拉西泮0.5mgqn口服助眠抗焦慮治療。向患者講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應，如舍曲林可能出現(xiàn)惡心、頭暈等，勞拉西泮可能出現(xiàn)嗜睡、乏力等，告知患者出現(xiàn)不良反應及時告知醫(yī)護人員。觀察患者用藥后的反應，入院第7天，患者出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，告知醫(yī)生后，給予對癥處理，癥狀緩解。用藥2周后，患者焦慮抑郁情緒有所緩解，睡眠質量改善。（三）睡眠護理干預1.創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境：保持病室安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，光線柔和。夜間關閉不必要的燈光，拉上窗簾，減少外界干擾。為患者提供舒適的床墊和枕頭，幫助患者調整舒適的睡眠體位。2.養(yǎng)成良好睡眠習慣：指導患者規(guī)律作息，每天固定時間上床睡覺和起床，即使周末也不打亂作息。睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免吸煙。睡前1小時避免進行劇烈運動和過度興奮的活動，可進行溫水泡腳、聽舒緩音樂等放松活動。3.放松訓練輔助睡眠：每晚睡前指導患者進行漸進式肌肉放松訓練或深呼吸放松訓練，幫助患者緩解焦慮情緒，促進睡眠。經過一段時間的干預，患者入睡時間縮短至30分鐘以內，每晚睡眠時間達到6-7小時，易醒次數(shù)減少。（四）健康教育干預1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹類風濕關節(jié)炎相關間質性肺疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預后。重點講解疾病的慢性x性特點，強調規(guī)范治療和長期隨訪的重要性，避免患者因急于求成而產生焦慮情緒。2.用藥指導：詳細向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應。如潑尼松需晨起頓服，不可自行增減劑量或停藥，長期服用可能出現(xiàn)向心性肥胖、血糖升高、骨質疏松等不良反應，需定期復查血糖、骨密度等；甲氨蝶呤需每周服用1次，服用期間需補充葉酸，定期復查血常規(guī)、肝腎功能；舍曲林需規(guī)律服用，不可自行停藥，一般服用2-4周后起效。指導患者正確服藥，養(yǎng)成按時服藥的習慣，告知患者出現(xiàn)不良反應及時就醫(yī)。3.康復護理指導：指導患者出院后繼續(xù)進行呼吸功能訓練，如縮唇呼吸、腹式呼吸，每天堅持訓練3次，每次15-20分鐘。指導患者合理安排休息與活動，避免過度勞累，根據(jù)自身情況逐漸增加活動量。告知患者注意保暖，避免受涼感冒，預防呼吸道感染。指導患者合理飲食，加強營養(yǎng)，多進食富含蛋白質、維生素的食物，如瘦肉、雞蛋、蔬菜、水果等，避免辛辣刺激性食物。4.心理自我調節(jié)指導：指導患者學會自我調節(jié)情緒的方法，如聽音樂、閱讀、與朋友交流等。鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，正確面對疾病，避免負面情緒的影響。告知患者如出現(xiàn)情緒明顯波動，及時尋求醫(yī)護人員或心理醫(yī)生的幫助。四、護理反思與改進（一）護理成效總結患者經過21天的住院治療和護理干預，病情得到有效控制，心理狀態(tài)明顯改善。具體表現(xiàn)為：1.生理方面：咳嗽、氣促癥狀明顯減輕，吸氧流量降至1L/min時，SpO2仍維持在93%-94%；活動耐力顯著提高，可獨立步行500米以上，無明顯氣促不適；睡眠質量良好，每晚睡眠時間達6-7小時，入睡時間縮短至20-30分鐘。2.心理方面：患者情緒明顯好轉，能主動與醫(yī)護人員、家屬溝通交流，重新對書法產生興趣，每日堅持練習書法30分鐘左右；自殺意念消失。復查SAS標準分45分，提示無明顯焦慮；SDS標準分50分，提示無明顯抑郁；HAMA評分10分，HAMD評分12分，均恢復至正常范圍。3.知識方面：患者及家屬能熟練掌握間質性肺疾病的疾病知識、治療方案、用藥注意事項及康復護理方法，能正確進行氧療和呼吸功能訓練?；颊哂?025年4月1日好轉出院。（二）護理過程中的亮點1.個性化心理護理方案：根據(jù)患者的心理評估結果和個體特點，制定了以認知行為療法為主，結合支持性心理治療、家庭社會支持等多種方法的個性化心理護理方案，針對性強，取得了良好的效果。例如，針對患者的負面認知，進行認知重構；針對患者興趣減退，進行行為激活，鼓勵其參與書法活動，有效緩解了患者的抑郁焦慮情緒。2.多學科協(xié)作護理：積極邀請心理醫(yī)生會診，與心理醫(yī)生共同制定患者的心理治療方案，實現(xiàn)了呼吸內科與心理科的多學科協(xié)作護理。同時，調動家庭、社會資源，形成了醫(yī)護、家屬、社會共同參與的護理模式，為患者提供了全方位的支持。3.循序漸進的康復訓練：根據(jù)患者的病情恢復情況，制定了循序漸進的呼吸功能訓練和活動計劃，避免了因訓練強度過大導致患者不適，提高了患者的依從性，有效改善了患者的肺功能和活動耐力。（三）護理過程中存在的問題1.心理評估的及時性和全面性有待提高：入院時對患者進行了全面的心理評估，但在護理過程中，心理評估的頻率不夠，僅每周進行1次心理x評分，未能及時發(fā)現(xiàn)患者心理狀態(tài)的細微變化。例如，在患者用藥初期出現(xiàn)輕微惡心時，未及時評估其心理狀態(tài)是否因此受到影響。2.健康教育的形式和內容有待豐富：目前的健康教育主要以口頭講解和發(fā)放宣傳手冊為主，形式較為單一，患者及家屬的參與度不夠高。健康教育內容雖然涵蓋了疾病知識、用藥指導、康復護理等方面，但在針對患者心理自我調節(jié)的具體方法上，講解不夠深入細致。3.