腸梗阻治療方案臨床應(yīng)用指南一、引言腸梗阻作為外科常見(jiàn)急腹癥，病因復(fù)雜、病情進(jìn)展快，若處理不及時(shí)可導(dǎo)致腸壞死、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，旨在為臨床醫(yī)師提供規(guī)范化、個(gè)體化的治療決策依據(jù)，優(yōu)化患者預(yù)后。二、診斷與病情評(píng)估（一）臨床評(píng)估1.癥狀體征：重點(diǎn)關(guān)注腹痛（性質(zhì)、部位、節(jié)律）、嘔吐（內(nèi)容物、頻率）、腹脹、停止排氣排便的時(shí)間與特點(diǎn)。需警惕絞窄性腸梗阻征象：腹痛劇烈且持續(xù)不緩解、腹膜刺激征、休克表現(xiàn)、血性嘔吐物或便潛血陽(yáng)性。2.病史采集：詳細(xì)詢問(wèn)既往手術(shù)史（粘連性腸梗阻高危因素）、腫瘤病史、炎癥性腸病、疝氣史等，初步推斷病因。（二）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：腹部立位平片：典型“氣液平面”提示機(jī)械性梗阻，但對(duì)早期/不完全性梗阻敏感性有限。腹部CT（增強(qiáng)+三維重建）：目前診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，可明確梗阻部位、程度、病因（腫瘤、粘連、糞石、疝等），并評(píng)估腸管血運(yùn)（腸壁增厚、“靶征”、腸系膜血管充血提示絞窄可能）。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞升高、核左移提示感染/絞窄）、乳酸（升高提示組織灌注不足、腸缺血）、電解質(zhì)（低鉀/低鈉需糾正）、肝腎功能（評(píng)估全身狀態(tài)）。疑似絞窄者，血清淀粉酶、脂肪酶、肌酸激酶（CK）可能升高，但缺乏特異性。（三）病情分級(jí)與風(fēng)險(xiǎn)分層結(jié)合癥狀、體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，采用改良Ranson評(píng)分或CT嚴(yán)重程度評(píng)分，判斷梗阻嚴(yán)重程度及絞窄風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)治療決策（非手術(shù)觀察或急診手術(shù)）。三、治療方案選擇（一）非手術(shù)治療（基礎(chǔ)治療+病因針對(duì)性處理）1.基礎(chǔ)支持治療胃腸減壓：經(jīng)鼻胃管/鼻空腸管持續(xù)減壓，減輕腸管擴(kuò)張、改善腸壁血運(yùn)。需選擇合適管徑（成人通常14~16Fr），監(jiān)測(cè)引流液量、性質(zhì)（血性提示絞窄可能）。液體復(fù)蘇與電解質(zhì)糾正：根據(jù)脫水程度（皮膚彈性、尿量、中心靜脈壓）選擇晶體液（林格液、生理鹽水），目標(biāo)尿量＞0.5ml/kg/h。合并低鉀、低鎂時(shí)及時(shí)補(bǔ)充，避免電解質(zhì)紊亂加重腸麻痹。抗生素應(yīng)用：?jiǎn)渭冃阅c梗阻無(wú)感染征象可暫不使用；絞窄性、術(shù)后或合并感染的腸梗阻，推薦廣譜抗生素（頭孢三代+甲硝唑，或根據(jù)藥敏調(diào)整），覆蓋革蘭陰性菌、厭氧菌及腸球菌。解痙鎮(zhèn)痛：排除絞窄后，予山莨菪堿、間苯三酚等緩解平滑肌痙攣；阿片類(lèi)藥物需謹(jǐn)慎（可能加重腸麻痹）。2.病因特異性治療粘連性腸梗阻：初次發(fā)作、不完全性梗阻且無(wú)絞窄征象者，優(yōu)先非手術(shù)治療?？蓢L試口服/胃管注入泛影葡胺（兼具診斷與治療價(jià)值，24小時(shí)內(nèi)造影劑通過(guò)梗阻部位提示預(yù)后良好）。糞石性腸梗阻：兒童/老年患者，可經(jīng)內(nèi)鏡碎石（結(jié)腸鏡下取石）或口服纖維素酶、石蠟油溶解糞石。腫瘤性腸梗阻：不完全性梗阻可嘗試支架置入（結(jié)直腸梗阻首選金屬支架，小腸梗阻可選自膨式支架），為后續(xù)手術(shù)/放化療創(chuàng)造條件。3.中醫(yī)中藥輔助治療中藥灌腸：大承氣湯（大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸）加減保留灌腸，促進(jìn)腸蠕動(dòng)、排出積氣積液（絞窄性梗阻禁用）。針灸：選取足三里、內(nèi)關(guān)、天樞等穴位，電針刺激調(diào)節(jié)腸動(dòng)力（適用于動(dòng)力性腸梗阻或術(shù)后腸麻痹）。（二）手術(shù)治療1.手術(shù)指征必須手術(shù)：絞窄性腸梗阻（CT提示腸壁強(qiáng)化減弱、腸系膜血管淤血、腹腔游離氣體/液體）、閉袢性腸梗阻（乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝）?？煽紤]手術(shù)：經(jīng)24~48小時(shí)非手術(shù)治療無(wú)效的完全性機(jī)械性腸梗阻、腫瘤性腸梗阻、反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻（影響生活質(zhì)量）。2.術(shù)式選擇粘連松解術(shù)：開(kāi)腹/腹腔鏡下分離粘連束帶（腹腔鏡適用于粘連較輕、部位明確者，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快）。腸切除吻合術(shù)：適用于腸管壞死、腫瘤、嚴(yán)重炎性狹窄患者。確保吻合口血運(yùn)良好、無(wú)張力，必要時(shí)行近端造瘺（患者一般情況差或吻合口風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)）。短路手術(shù)：無(wú)法切除的腫瘤/廣泛粘連患者，可行梗阻近端與遠(yuǎn)端腸管側(cè)側(cè)吻合，緩解梗阻癥狀。造瘺術(shù)：結(jié)直腸梗阻時(shí)，患者一般情況差或局部污染嚴(yán)重，可行橫結(jié)腸/回腸造瘺，二期再行根治性手術(shù)。3.圍手術(shù)期管理術(shù)前：快速液體復(fù)蘇（目標(biāo)乳酸＜2mmol/L）、糾正電解質(zhì)紊亂、切皮前30分鐘使用抗生素。術(shù)中：遵循“損傷控制”原則，避免長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)加重打擊；溫鹽水腹腔灌洗，減少毒素吸收。術(shù)后：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)，經(jīng)鼻空腸管/造瘺口）、多模式鎮(zhèn)痛（減少阿片類(lèi)藥物）、早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。四、特殊類(lèi)型腸梗阻的處理（一）兒童腸梗阻常見(jiàn)病因：腸套疊（空氣/鋇劑灌腸復(fù)位，失敗則手術(shù)）、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良（Ladd術(shù)）、糞石梗阻（保守治療為主）。特點(diǎn)：癥狀不典型，易進(jìn)展為絞窄，需密切監(jiān)測(cè)生命體征與腹部體征，謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)痛藥物。（二）老年腸梗阻病因以腫瘤（結(jié)直腸癌）、糞石、疝為主，常合并多種基礎(chǔ)疾病。處理：優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小的治療方式（內(nèi)鏡支架、腹腔鏡手術(shù)），圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作（心內(nèi)科、呼吸科等）優(yōu)化基礎(chǔ)疾病。（三）惡性腸梗阻治療目標(biāo)：緩解癥狀、提高生活質(zhì)量。除手術(shù)外，可選擇支架置入、腹腔熱灌注化療（腹腔轉(zhuǎn)移）、靶向/免疫治療（結(jié)合腫瘤病理類(lèi)型）。營(yíng)養(yǎng)支持：優(yōu)先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，無(wú)法耐受時(shí)予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（需權(quán)衡利弊，避免促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)）。五、隨訪與預(yù)防（一）隨訪要點(diǎn)粘連性腸梗阻患者：出院后1、3、6個(gè)月隨訪，評(píng)估腹痛、排氣排便情況，指導(dǎo)飲食（避免高脂、產(chǎn)氣食物）與運(yùn)動(dòng)（適度腹部按摩、散步）。腫瘤性腸梗阻患者：每3個(gè)月復(fù)查CT、腫瘤標(biāo)志物，監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移。（二）預(yù)防措施粘連性腸梗阻：腹部手術(shù)后早期下床活動(dòng)（24小時(shí)內(nèi)）、使用防粘連膜（透明質(zhì)酸鈉）、優(yōu)化手術(shù)技巧（減少組織損傷、徹底止血）。糞石性腸梗阻：老年患者多飲水、多吃膳食纖維，定期通便；兒童避免吞食異物（硬幣、果核）。腫瘤篩查：40歲以上人群定期行結(jié)直