2025年度病歷書寫規(guī)范考核試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)最佳答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母涂黑）1.患者入院記錄中“主訴”欄目的書寫要求，下列哪項(xiàng)最符合《2025版病歷書寫規(guī)范》？A.用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)概括患者最主要的不適B.不超過(guò)20個(gè)漢字，不得使用診斷名詞C.允許使用英文縮寫，如“SOB”代表氣促D.可寫“發(fā)現(xiàn)血糖升高1周”作為主訴答案：B2.對(duì)“現(xiàn)病史”記錄時(shí)限的強(qiáng)制性要求，下列哪項(xiàng)正確？A.急診搶救記錄須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記B.入院記錄須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成C.術(shù)后首次病程記錄須在術(shù)后8小時(shí)內(nèi)完成D.死亡記錄須在患者死亡后12小時(shí)內(nèi)完成答案：B3.關(guān)于“既往史”書寫，下列哪項(xiàng)屬于2025版新增禁忌？A.使用“高血壓病史10年，未規(guī)律服藥”B.使用“否認(rèn)結(jié)核、否認(rèn)手術(shù)史”C.使用“患者自述幼時(shí)患黃疸，具體不詳”D.使用“家族史無(wú)特殊”答案：B4.電子病歷系統(tǒng)采用“結(jié)構(gòu)化+自由文本”混合模式時(shí)，對(duì)自由文本部分的字號(hào)要求為：A.不小于10.5磅B.不小于12磅C.不小于9磅D.無(wú)硬性要求，以打印清晰為準(zhǔn)答案：A5.下列哪項(xiàng)屬于“病程記錄”中“三級(jí)醫(yī)師查房記錄”必須包含的要素？A.主任醫(yī)師簽名并手寫“同意目前診斷”B.記錄主任醫(yī)師工號(hào)及電子簽名時(shí)間C.記錄主任醫(yī)師對(duì)預(yù)后判斷及依據(jù)D.附主任醫(yī)師職稱證書編號(hào)答案：C6.對(duì)“輸血同意書”簽署時(shí)效，2025版規(guī)范要求：A.輸血前24小時(shí)內(nèi)B.輸血前12小時(shí)內(nèi)C.輸血前72小時(shí)內(nèi)D.輸血前任意時(shí)間，以患者清醒狀態(tài)為準(zhǔn)答案：A7.新生兒出生記錄中“Apgar評(píng)分”書寫錯(cuò)誤的是：A.1分鐘、5分鐘、10分鐘三次分值分別記錄B.可寫“Apgar8910”C.若5分鐘<7分，須記錄復(fù)蘇措施D.可省略10分鐘評(píng)分，若5分鐘≥8分答案：D8.對(duì)“手術(shù)安全核查表”歸檔要求，下列哪項(xiàng)正確？A.歸入住院病歷最后頁(yè)B.歸入住院病歷“手術(shù)記錄”之后C.單獨(dú)裝訂，不存入病歷D.掃描成PDF上傳云端，不打印答案：B9.2025版首次規(guī)定“日間手術(shù)”病歷保存期限：A.不少于15年B.不少于20年C.不少于30年D.與住院病歷相同，永久保存答案：C10.下列哪項(xiàng)屬于“搶救記錄”中必須出現(xiàn)的“時(shí)間鏈”？A.病情變化→下達(dá)醫(yī)囑→家屬到達(dá)→搶救結(jié)束B(niǎo).病情變化→下達(dá)醫(yī)囑→實(shí)施措施→搶救結(jié)束C.病情變化→家屬簽字→下達(dá)醫(yī)囑→搶救結(jié)束D.下達(dá)醫(yī)囑→病情變化→實(shí)施措施→搶救結(jié)束答案：B11.對(duì)“出院小結(jié)”中“住院號(hào)”書寫要求，2025版規(guī)定：A.可簡(jiǎn)寫后四位B.必須完整打印，禁止手寫C.可用條形碼替代D.可用二維碼替代，但須附完整數(shù)字答案：B12.下列哪項(xiàng)屬于“死亡討論記錄”必須在死亡后7日內(nèi)完成的理由？A.便于醫(yī)保結(jié)算B.滿足臨床路徑考核C.滿足醫(yī)療糾紛舉證D.滿足三甲評(píng)審核心條款答案：D13.對(duì)“門診病歷”書寫語(yǔ)言要求，2025版新增：A.可使用規(guī)范英文縮寫，但須附中文對(duì)照B.禁止使用非中文語(yǔ)言C.少數(shù)民族地區(qū)可加注維吾爾文D.可使用網(wǎng)絡(luò)流行語(yǔ)，但須加引號(hào)答案：A14.下列哪項(xiàng)屬于“介入操作記錄”必須附加的材料？A.操作醫(yī)師的學(xué)位證書復(fù)印件B.高值耗材條形碼粘貼單C.患者術(shù)前自拍照片D.患者腕帶掃描記錄答案：B15.對(duì)“中醫(yī)病歷”中“四診合參”記錄，2025版要求：A.必須出現(xiàn)舌象照片B.必須出現(xiàn)脈象圖C.必須出現(xiàn)“舌、脈”文字描述D.必須出現(xiàn)“舌苔”RGB色值答案：C16.下列哪項(xiàng)屬于“精神科約束記錄”必須評(píng)估的項(xiàng)目？A.患者經(jīng)濟(jì)狀況B.患者選舉權(quán)C.患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)D.患者宗教信仰答案：C17.對(duì)“遠(yuǎn)程會(huì)診記錄”保存形式，2025版規(guī)定：A.僅保存音頻B.僅保存視頻截圖C.同步保存音視頻及文字摘要D.由患者自行選擇是否保存答案：C18.下列哪項(xiàng)屬于“日間化療”病歷的特有欄目？A.化療藥物冷鏈交接單B.化療藥物生產(chǎn)批號(hào)C.化療藥物過(guò)敏史D.化療藥物醫(yī)保編碼答案：A19.對(duì)“電子病歷修改痕跡”保留期限：A.不少于5年B.不少于10年C.不少于15年D.與病歷保存期限相同答案：D20.下列哪項(xiàng)屬于“病歷質(zhì)量評(píng)級(jí)”中單否項(xiàng)目？A.首頁(yè)空項(xiàng)≥5項(xiàng)B.手術(shù)記錄缺手術(shù)者簽名C.出院小結(jié)缺入院診斷D.病程記錄缺體溫單答案：B21.對(duì)“AI輔助診斷”記錄，2025版要求：A.須注明AI產(chǎn)品批準(zhǔn)文號(hào)B.須附AI算法源代碼C.須附AI訓(xùn)練集規(guī)模D.須附AI廠商營(yíng)業(yè)執(zhí)照答案：A22.下列哪項(xiàng)屬于“孕產(chǎn)婦病歷”必須出現(xiàn)的輔助檢查？A.孕早期甲狀腺功能B.孕中期OGTTC.孕晚期GBSD.產(chǎn)后42天盆底超聲答案：B23.對(duì)“臨床試驗(yàn)病歷”源數(shù)據(jù)要求，2025版規(guī)定：A.可事后謄寫，但須雙簽名B.禁止粘貼CRF表數(shù)據(jù)C.可使用鉛筆書寫D.可使用修正液答案：B24.下列哪項(xiàng)屬于“病歷封存”啟動(dòng)條件？A.患者要求復(fù)印病歷B.患者欠費(fèi)C.醫(yī)療糾紛預(yù)警D.患者死亡答案：C25.對(duì)“電子病歷系統(tǒng)”災(zāi)備要求，RPO（恢復(fù)點(diǎn)目標(biāo)）不得超過(guò)：A.1分鐘B.5分鐘C.15分鐘D.30分鐘答案：B26.下列哪項(xiàng)屬于“病歷首頁(yè)”中“新生兒出生體重”欄允許值？A.500克B.250克C.4999克D.5500克答案：C27.對(duì)“中醫(yī)辨證”書寫，2025版新增要求：A.必須引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文B.必須出現(xiàn)證型編碼（國(guó)標(biāo)）C.必須出現(xiàn)方證對(duì)應(yīng)表D.必須出現(xiàn)舌象AI分析圖答案：B28.下列哪項(xiàng)屬于“病歷質(zhì)控”中“邏輯校驗(yàn)”內(nèi)容？A.男性患者記錄月經(jīng)史B.女性患者記錄前列腺大小C.8歲兒童記錄吸煙史D.90歲老人記錄絕經(jīng)史答案：A29.對(duì)“門診化療”病歷書寫，2025版要求：A.每周期記錄一次即可B.每周期記錄≥2次，含療前評(píng)估C.僅需記錄不良反應(yīng)D.僅需記錄化療劑量答案：B30.下列哪項(xiàng)屬于“病歷書寫”中“時(shí)間戳”必須采用的格式？A.2025063014:30B.2025/06/3002:30PMC.30.06.202514:30D.Jun30,202514:30答案：A二、共用題干單選題（每題2分，共20分。以下提供若干個(gè)案例，每個(gè)案例下設(shè)若干小題，每小題只有一個(gè)最佳答案）【案例1】患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2025年5月15日15:30入急診。查體：BP90/60mmHg，HR110次/分，SpO?88%。心電圖示V?V?ST段抬高。31.急診病歷“主訴”最佳書寫為：A.胸痛2小時(shí)B.突發(fā)胸痛2小時(shí)C.急性ST段抬高型心肌梗死2小時(shí)D.心前區(qū)壓榨樣疼痛2小時(shí)，伴大汗答案：B32.急診搶救記錄須在何時(shí)完成：A.5月15日21:30前B.5月15日23:30前C.5月16日03:30前D.5月16日15:30前答案：A33.若患者15:40簽字行PCI，知情同意書簽署時(shí)間記錄為：A.15:40B.15:30C.15:45D.15:50答案：A【案例2】患者女性，28歲，G?P?，孕39+6周，于2025年6月1日08:00入院待產(chǎn)。34.入院記錄“孕產(chǎn)史”欄應(yīng)書寫：A.G?P?，孕39+6周，未臨產(chǎn)B.孕1產(chǎn)0，LOA，未臨產(chǎn)C.G1P0，孕39+6周，見(jiàn)紅D.1000，孕39+6周答案：A35.分娩記錄中“羊水”欄描述為Ⅲ°污染，下列哪項(xiàng)必須同步記錄：A.羊水量是否>2000mlB.臍帶繞頸周數(shù)C.胎兒娩出后1分鐘Apgar評(píng)分D.胎盤重量答案：C【案例3】患者男性，45歲，因“發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)1周”于2025年6月10日行胸腔鏡下右肺上葉切除。36.手術(shù)記錄“手術(shù)體位”欄應(yīng)書寫：A.左側(cè)臥位B.右側(cè)臥位C.平臥位D.俯臥位答案：A37.手術(shù)記錄“出血量”欄記錄為：A.50mlB.約50mlC.估計(jì)50mlD.約50ml（吸引器+紗布稱重）答案：D38.術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限：A.6月10日16:00前B.6月10日18:00前C.6月10日20:00前D.6月11日00:00前答案：A【案例4】患者女性，55歲，因“乳腺癌術(shù)后第4周期化療”于2025年6月20日日間病房入院。39.日間化療記錄“化療方案”欄應(yīng)書寫：A.ECTB.表柔比星+環(huán)磷酰胺序貫多西他賽C.表柔比星90mg/m2+環(huán)磷酰胺600mg/m2D.表柔比星+環(huán)磷酰胺（劑量按方案）答案：C40.化療前評(píng)估記錄必須包含：A.心電圖QTc值B.左室射血分?jǐn)?shù)C.乙肝兩對(duì)半D.腫瘤標(biāo)志物CA153答案：B三、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分。每題至少有兩個(gè)正確答案，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）41.下列哪些屬于“入院記錄”中“個(gè)人史”必須包含的內(nèi)容？A.吸煙史B.飲酒史C.冶游史D.職業(yè)暴露史E.藥物過(guò)敏史答案：A,B,D42.2025版規(guī)定“電子病歷系統(tǒng)”必須實(shí)現(xiàn)的“防偽”功能包括：A.時(shí)間戳加密B.數(shù)字簽名C.區(qū)塊鏈存證D.手寫筆跡還原E.人臉識(shí)別登錄答案：A,B,C43.下列哪些情況須在“病程記錄”中單獨(dú)書寫“疑難病例討論記錄”？A.住院>7天診斷未明B.三級(jí)醫(yī)院住院>5天診斷未明C.病?；颊邠尵?gt;2次D.術(shù)前診斷與術(shù)后診斷不符E.患者要求轉(zhuǎn)院答案：A,B,C,D44.下列哪些屬于“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”必須填寫的項(xiàng)目？A.ASA分級(jí)B.NNIS分級(jí)C.手術(shù)切口清潔程度D.術(shù)前抗菌藥物選擇E.預(yù)計(jì)失血量答案：A,B,C,E45.下列哪些屬于“出院小結(jié)”中“住院過(guò)程”欄必須包含的要素？A.入院診斷B.主要檢查結(jié)果C.治療經(jīng)過(guò)D.并發(fā)癥及處理E.患者滿意度評(píng)分答案：A,B,C,D46.下列哪些屬于“死亡記錄”必須同步上傳至省質(zhì)控平臺(tái)的項(xiàng)目？A.死亡原因鏈ICD10編碼B.尸檢告知書C.死亡討論記錄D.臨終心電圖E.家屬拒尸檢簽字答案：A,B,C,E47.下列哪些屬于“門診病歷”中“西醫(yī)診斷”欄允許的書寫形式？A.急性支氣管炎J20.9B.急性支氣管炎（J20.9）C.急性支氣管炎？D.急性支氣管炎/待查E.急性支氣答案：A,B48.下列哪些屬于“輸血記錄”必須雙簽名的環(huán)節(jié)？A.血型復(fù)核B.血袋條碼粘貼C.輸血開(kāi)始時(shí)間確認(rèn)D.輸血結(jié)束時(shí)間確認(rèn)E.輸血不良反應(yīng)記錄答案：A,C,D49.下列哪些屬于“臨床試驗(yàn)源數(shù)據(jù)”允許的修改方式？A.劃線、旁注、簽名、日期B.電子系統(tǒng)留痕C.修正液覆蓋D.橡皮擦除E.附加說(shuō)明頁(yè)答案：A,B,E50.下列哪些屬于“中醫(yī)病歷”中“治法”欄禁止出現(xiàn)的內(nèi)容？A.清熱解毒法B.活血化瘀法C.消炎止痛法D.調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法E.抗病毒法答案：C,E四、判斷題（每題1分，共10分。正確請(qǐng)選“√”，錯(cuò)誤選“×”）51.2025版允許在“入院記錄”中使用“±”符號(hào)表示體征可疑。答案：×52.電子病歷系統(tǒng)可在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成終末質(zhì)控。答案：√53.“搶救記錄”中可省略“家屬意見(jiàn)”欄，若患者無(wú)家屬。答案：×54.日間手術(shù)患者可不留置“術(shù)后首次病程記錄”。答案：×55.中醫(yī)病歷“舌象”可用“舌紅苔黃膩”代替照片。答案：√56.門診化療記錄可使用電子模板，但須每周期個(gè)性化修改。答案：√57.死亡記錄中“死亡時(shí)間”可與護(hù)理記錄相差1分鐘。答案：×58.手術(shù)記錄可由第一助手書寫，術(shù)者須簽名確認(rèn)。答案：√59.新生兒病歷“母親姓名”欄可寫“×××之子母”。答案：×60.電子病歷打印件須注明“打印時(shí)間”并加蓋騎縫章。答案：√五、填空題（每空1分，共20分）61.2025版規(guī)定“入院記錄”完成時(shí)限為患者入院后________小時(shí)內(nèi)。答案：2462.“主訴”原則上不超過(guò)________個(gè)漢字。答案：2063.手術(shù)記錄“手術(shù)者”欄須由________簽名，禁止代簽。答案：術(shù)者本人64.門診病歷“西醫(yī)診斷”須使用________位ICD10編碼。答案：665.電子病歷修改須保留________級(jí)痕跡。答案：三66.死亡討論記錄須在患者死亡后________日內(nèi)完成。答案：767.新生兒出生體重精確到________克。答案：1068.輸血不良反應(yīng)記錄須在反應(yīng)發(fā)生后________小時(shí)內(nèi)上報(bào)。答案：269.日間化療病歷保存期限不少于________年。答案：3070.中醫(yī)病歷“證型”須與________版國(guó)標(biāo)證型編碼一致。答案：202071.搶救記錄時(shí)間須精確到________。答案：分鐘72.門診化療每周期記錄不少于________次。答案：273.手術(shù)安全核查表歸