2025年執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育處方點評、醫(yī)囑審核及案例討論試題及答案一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)《處方管理辦法》，以下不屬于處方前記內(nèi)容的是A.患者姓名、性別、年齡B.臨床診斷C.藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量D.醫(yī)療機構名稱、處方編號答案：C解析：處方前記包括醫(yī)療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量屬于正文內(nèi)容。2.某患者診斷為社區(qū)獲得性肺炎，醫(yī)師開具阿奇霉素片0.5gpoqd（療程5天），同時聯(lián)用依諾沙星膠囊0.4gpobid（療程7天）。該處方的主要問題是A.用法用量不適宜B.存在潛在的QT間期延長風險C.重復用藥D.遴選的藥品不適宜答案：B解析：阿奇霉素（大環(huán)內(nèi)酯類）與依諾沙星（氟喹諾酮類）均有延長QT間期的風險，聯(lián)用可能增加心律失常風險，屬于藥物相互作用不適宜。3.某65歲男性患者，診斷為2型糖尿?。I功能不全，血肌酐220μmol/L），醫(yī)師開具二甲雙胍片0.5gpotid。藥師審核時應重點關注A.藥品劑量是否過大B.藥物是否經(jīng)腎臟排泄C.患者是否有乳酸酸中毒風險D.給藥途徑是否合理答案：C解析：二甲雙胍主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全（血肌酐男性＞132.6μmol/L）患者使用可能導致藥物蓄積，增加乳酸酸中毒風險，屬于特殊人群用藥不適宜。4.以下哪種情況不屬于“超常處方”？A.無適應證用藥B.無正當理由開具高價藥C.用法用量錯誤D.無正當理由超說明書用藥答案：C解析：《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，超常處方包括無適應證用藥、無正當理由開具高價藥、無正當理由超說明書用藥、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物等。用法用量錯誤屬于用藥不適宜處方。5.某妊娠期女性（孕12周）因尿路感染就診，醫(yī)師開具左氧氟沙星片0.5gpoqd。藥師應判斷該處方為A.不規(guī)范處方B.用藥不適宜處方C.超常處方D.合理處方答案：B解析：左氧氟沙星（氟喹諾酮類）可影響胎兒軟骨發(fā)育，妊娠期禁用（美國FDA妊娠分級C級，部分指南列為D級），屬于遴選的藥品不適宜，歸類為用藥不適宜處方。6.某患者診斷為高血壓，長期服用氨氯地平片5mgpoqd（血壓控制達標），近期因過敏性鼻炎加用氯雷他定片10mgpoqd。藥師審核時應關注A.氯雷他定是否影響氨氯地平代謝B.兩者是否存在協(xié)同降壓作用C.氯雷他定是否引起血壓升高D.無需特殊關注答案：D解析：氯雷他定為第二代抗組胺藥，中樞抑制作用弱，與氨氯地平無明確藥代動力學相互作用，聯(lián)用一般無需調(diào)整劑量。7.某患者因心力衰竭服用地高辛片0.125mgpoqd，實驗室檢查顯示血鉀3.0mmol/L（正常范圍3.5-5.0mmol/L）。此時藥師應重點提示A.地高辛劑量不足B.低鉀血癥增加地高辛中毒風險C.需立即停用氯化鉀D.地高辛與低鉀無關答案：B解析：低鉀血癥可增強心肌對地高辛的敏感性，顯著增加心律失常（如室性早搏）風險，屬于藥物與實驗室檢查結果不符的不適宜情況。8.某兒童（4歲，體重16kg）診斷為細菌性中耳炎，醫(yī)師開具頭孢克洛干混懸劑200mgpotid。根據(jù)說明書（兒童劑量20-40mg/kg/d，分3次），該處方的劑量A.過低B.適宜C.過高D.無法判斷答案：B解析：兒童每日總劑量應為20×16=320mg至40×16=640mg，分3次服用，每次劑量范圍約107-213mg。處方中每次200mg在范圍內(nèi)，劑量適宜。9.某患者診斷為抑郁癥，長期服用舍曲林片50mgpoqd，近期因感冒自行服用圣約翰草提取物片300mgpotid。藥師應提示的風險是A.舍曲林血藥濃度升高B.5-羥色胺綜合征C.肝酶抑制導致毒性D.無相互作用答案：B解析：圣約翰草（貫葉連翹）可誘導CYP3A4和P-糖蛋白，同時可能增強5-羥色胺能神經(jīng)傳遞，與舍曲林（SSRI類）聯(lián)用可能導致5-羥色胺綜合征（表現(xiàn)為高熱、肌陣攣、意識障礙等）。10.以下關于中藥注射劑處方審核的要點，錯誤的是A.需嚴格掌握適應證，避免超功能主治使用B.無需關注溶媒選擇（如0.9%氯化鈉或5%葡萄糖）C.注意與其他藥物的配伍禁忌D.兒童、老年人應慎用答案：B解析：中藥注射劑的溶媒選擇需嚴格遵循說明書，如喜炎平注射液需用5%葡萄糖注射液稀釋，與0.9%氯化鈉注射液配伍可能產(chǎn)生沉淀，因此溶媒選擇是審核重點。11.某患者診斷為痛風急性發(fā)作，醫(yī)師開具別嘌醇片100mgpotid。藥師應判斷該處方A.合理，別嘌醇可快速緩解疼痛B.不合理，急性期應首選秋水仙堿或NSAIDsC.不合理，別嘌醇劑量過低D.合理，需立即降尿酸答案：B解析：痛風急性發(fā)作期應優(yōu)先使用秋水仙堿、非甾體抗炎藥（NSAIDs）或糖皮質(zhì)激素緩解炎癥，別嘌醇（抑制尿酸生成藥）需在急性期緩解2-4周后開始使用，急性期使用可能加重炎癥反應。12.某患者因慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重入院，長期使用沙美特羅替卡松粉吸入劑（50/500μg）bid，此次加用潑尼松片30mgpoqd（療程10天）。藥師審核時應關注A.吸入激素與口服激素的疊加不良反應B.沙美特羅是否導致心動過緩C.潑尼松劑量是否過低D.無需特殊關注答案：A解析：長期吸入高劑量激素（替卡松500μg/次bid，日劑量1000μg）聯(lián)合口服潑尼松可能增加全身性糖皮質(zhì)激素不良反應（如骨質(zhì)疏松、血糖升高、感染風險），需監(jiān)測相關指標。13.某患者診斷為缺鐵性貧血，醫(yī)師開具硫酸亞鐵片0.3gpotid，同時聯(lián)用奧美拉唑腸溶膠囊20mgpoqd。藥師應提示A.兩藥需間隔2小時服用B.奧美拉唑可促進鐵吸收C.無需調(diào)整用藥時間D.鐵劑應睡前服用答案：A解析：奧美拉唑（質(zhì)子泵抑制劑）可降低胃內(nèi)酸度，減少亞鐵離子的吸收（鐵劑需在酸性環(huán)境中解離為二價鐵才能被吸收），因此兩藥應間隔2小時以上服用。14.某患者因癲癇服用丙戊酸鈉緩釋片0.5gpobid（血藥濃度50μg/mL，治療窗50-100μg/mL），近期因焦慮加用苯巴比妥片30mgpoqn。藥師應關注A.丙戊酸鈉血藥濃度可能升高B.苯巴比妥可能降低丙戊酸鈉代謝C.丙戊酸鈉可能增強苯巴比妥的鎮(zhèn)靜作用D.無需調(diào)整劑量答案：C解析：丙戊酸鈉與苯巴比妥均有中樞抑制作用，聯(lián)用可能加重嗜睡、頭暈等不良反應，屬于藥物相互作用導致的不適宜。15.某患者診斷為深靜脈血栓，長期服用華法林鈉片2.5mgpoqd（INR維持在2.0-3.0），近期因腹瀉自行服用左氧氟沙星片0.5gpoqd（療程5天）。藥師應提示A.INR可能降低，需增加華法林劑量B.INR可能升高，需監(jiān)測并調(diào)整劑量C.左氧氟沙星不影響華法林代謝D.腹瀉不影響華法林吸收答案：B解析：左氧氟沙星（氟喹諾酮類）可抑制CYP2C9酶，減少華法林的代謝，導致INR升高（出血風險增加），需密切監(jiān)測INR并調(diào)整華法林劑量。16.某新生兒（出生7天）因感染性腹瀉開具慶大霉素注射液2mg/kgivq12h。藥師審核時應重點關注A.給藥途徑是否適宜（應肌內(nèi)注射）B.新生兒腎功能未成熟，可能導致耳毒性、腎毒性C.劑量是否過低D.慶大霉素對革蘭陽性菌無效答案：B解析：氨基糖苷類（如慶大霉素）可通過胎盤和乳汁，新生兒腎功能發(fā)育不全，藥物排泄緩慢，易蓄積導致耳毒性（聽神經(jīng)損傷）和腎毒性，新生兒應避免使用（除非無替代藥物且監(jiān)測血藥濃度）。17.某患者診斷為胃潰瘍（Hp陽性），醫(yī)師開具奧美拉唑20mgpobid、阿莫西林1.0gpobid、克拉霉素0.5gpobid、膠體果膠鉍150mgpoqid（療程14天）。該處方的主要問題是A.阿莫西林劑量過低B.克拉霉素與奧美拉唑無相互作用C.鉍劑劑量過高D.四聯(lián)療法療程不適宜答案：無（注：該處方為標準Hp根除四聯(lián)方案，奧美拉唑（PPI）bid、阿莫西林1.0gbid、克拉霉素0.5gbid、鉍劑qid，療程14天，符合指南推薦，因此無問題）18.某患者因甲狀腺功能亢進服用甲巰咪唑片10mgpotid（治療1月后，F(xiàn)T3、FT4已正常），醫(yī)師未調(diào)整劑量。藥師應提示A.維持原劑量直至TSH正常B.需減少劑量至5-10mgqd維持C.立即停藥D.增加劑量答案：B解析：甲巰咪唑治療甲亢分為初始期（10-15mgtid，至癥狀控制、FT3/FT4正常）、減量期（每2-4周減5-10mg）和維持期（5-10mgqd），該患者已進入減量期，需調(diào)整劑量。19.某患者診斷為帶狀皰疹，醫(yī)師開具阿昔洛韋片0.8gpoqid（療程7天）。根據(jù)說明書（成人劑量0.8gpoqid，療程7-10天），該處方A.劑量過低B.劑量過高C.用法錯誤（應q6h）D.合理答案：D解析：阿昔洛韋治療帶狀皰疹的口服劑量為0.8gpoqid（每日5次）或0.8gpoq4h（每日5次），部分說明書推薦qid（可能為簡化表述），療程7-10天，該處方符合要求。20.某患者因類風濕關節(jié)炎服用甲氨蝶呤片10mgpoqw，近期因脫發(fā)加用養(yǎng)血生發(fā)膠囊（含制何首烏）。藥師應提示A.何首烏可增強甲氨蝶呤療效B.需監(jiān)測肝功能（兩藥均可能導致肝損傷）C.何首烏可降低甲氨蝶呤毒性D.無相互作用答案：B解析：甲氨蝶呤（MTX）有肝毒性（長期使用可致肝纖維化），養(yǎng)血生發(fā)膠囊中的制何首烏也有肝損傷風險（臨床報道較多），聯(lián)用需密切監(jiān)測ALT、AST等肝功能指標。二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.藥師進行處方適宜性審核時，應重點關注的內(nèi)容包括A.處方用藥與臨床診斷的相符性B.劑量、用法的正確性C.選用劑型與給藥途徑的合理性D.是否有重復給藥現(xiàn)象答案：ABCD解析：《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》規(guī)定，適宜性審核包括用藥與診斷相符性、劑量用法、劑型與給藥途徑、重復給藥、藥物相互作用、特殊人群用藥等。2.以下屬于“用藥不適宜處方”的情形有A.遴選的藥品不適宜B.藥品劑型或給藥途徑不適宜C.無正當理由不首選國家基本藥物D.用法用量錯誤答案：ABD解析：C選項“無正當理由不首選國家基本藥物”屬于超常處方，其余均為用藥不適宜處方（《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》）。3.妊娠期禁用的藥物包括A.利巴韋林B.異維A酸C.青霉素D.華法林答案：ABD解析：利巴韋林（致畸）、異維A酸（嚴重致畸）、華法林（胎兒出血、骨骼異常）均為妊娠期禁用，青霉素（B級）相對安全。4.老年人多重用藥（≥5種）時，藥師應重點關注的風險有A.藥物相互作用增加B.依從性下降C.不良反應發(fā)生率升高D.治療成本增加答案：ABC解析：多重用藥主要風險為藥物相互作用、不良反應（如跌倒、認知障礙）、依從性降低，治療成本是經(jīng)濟問題，非藥學風險核心。5.以下關于胰島素處方審核的要點，正確的有A.需確認胰島素類型（短效、中效、長效等）與患者血糖特點匹配B.預混胰島素需注明混合比例（如30R=30%短效+70%中效）C.皮下注射部位應輪換，避免脂肪萎縮D.未開封的胰島素應冷凍保存答案：ABC解析：未開封的胰島素應冷藏（2-8℃），不可冷凍（冷凍會破壞結構）；已開封的胰島素可室溫（≤25℃）保存4周。6.某患者因高血壓服用厄貝沙坦片150mgpoqd（血壓控制在140/90mmHg），醫(yī)師加用氫氯噻嗪片12.5mgpoqd。藥師應關注的聯(lián)合用藥效果包括A.厄貝沙坦可抵消氫氯噻嗪的低血鉀風險B.氫氯噻嗪可增強厄貝沙坦的降壓效果C.需監(jiān)測血肌酐、血鉀D.兩藥聯(lián)用可能導致血尿酸升高答案：BCD解析：厄貝沙坦（ARB）可減少氫氯噻嗪（利尿劑）引起的低鉀，但不能完全抵消，仍需監(jiān)測血鉀；利尿劑可能升高血尿酸，需關注；兩藥聯(lián)用通過不同機制降壓，增強療效；需監(jiān)測腎功能（尤其腎動脈狹窄患者）。7.以下哪些情況需要進行治療藥物監(jiān)測（TDM）？A.地高辛（治療窗窄）B.青霉素（治療窗寬）C.卡馬西平（個體差異大）D.左氧氟沙星（濃度依賴性）答案：AC解析：TDM適用于治療窗窄（如地高辛）、個體差異大（如卡馬西平）、毒性反應與療效難以區(qū)分的藥物。青霉素治療窗寬，一般無需TDM；左氧氟沙星通過調(diào)整劑量覆蓋目標濃度，通常不常規(guī)監(jiān)測。8.某患者診斷為肺癌骨轉(zhuǎn)移，長期使用芬太尼透皮貼劑（12μg/h），近期因疼痛加劇，醫(yī)師開具硫酸嗎啡緩釋片30mgpoq12h。藥師應提示A.芬太尼與嗎啡聯(lián)用可能導致過度鎮(zhèn)靜B.需計算阿片類藥物等效劑量，避免過量C.嗎啡緩釋片應整片吞服，不可掰開D.無需調(diào)整，聯(lián)合用藥可增強鎮(zhèn)痛效果答案：ABC解析：芬太尼（透皮貼劑）與嗎啡（口服）均為強阿片類藥物，聯(lián)用需計算等效劑量（12μg/h芬太尼≈口服嗎啡30mg/日），避免總劑量超量導致呼吸抑制；嗎啡緩釋片需整片吞服以維持緩釋效果。9.中藥處方審核中，需關注“十八反”“十九畏”的配伍禁忌，以下屬于“十八反”的有A.甘草反甘遂B.丁香畏郁金C.烏頭反貝母D.人參畏五靈脂答案：AC解析：“十八反”包括：甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花；烏頭（川烏、草烏、附子）反貝母、瓜蔞、半夏、白蘞、白及；藜蘆反人參、沙參、丹參、玄參、苦參、細辛、芍藥?！笆盼贰卑ǘ∠阄酚艚?，人參畏五靈脂等。10.某患者因慢性乙型肝炎服用恩替卡韋片0.5mgpoqd（已規(guī)律用藥3年，HBV-DNA持續(xù)陰性），醫(yī)師建議停藥。藥師應提示停藥風險包括A.HBV-DNA反彈B.肝功能惡化（肝炎活動）C.無需擔心，可直接停藥D.需逐步減量停藥答案：AB解析：慢性乙肝抗病毒治療需長期用藥，隨意停藥可能導致病毒反彈、肝炎活動（ALT升高、肝衰竭），需在醫(yī)師指導下評估（如HBeAg血清學轉(zhuǎn)換后繼續(xù)鞏固至少12個月），不可自行停藥；恩替卡韋無撤藥反應，無需逐步減量。三、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1患者，男，72歲，體重68kg，診斷：①慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ級）；②高血壓3級（極高危）；③2型糖尿??；④慢性腎功能不全（CKD3期，血肌酐180μmol/L）。當前用藥醫(yī)囑：-呋塞米片20mgpobid-螺內(nèi)酯片20mgpoqd-培哚普利片4mgpoqd-美托洛爾緩釋片47.5mgpoqd-地高辛片0.25mgpoqd-二甲雙胍片0.5gpotid-瑞格列奈片1mgpotid（與餐同服）實驗室檢查：血鉀3.2mmol/L（↓），血鈉132mmol/L（↓），地高辛血藥濃度1.5ng/mL（參考范圍0.8-2.0ng/mL），空腹血糖7.8mmol/L（↑）。問題1：請指出該患者用藥中存在的不適宜問題（至少5項）。問題2：針對上述問題，提出具體的處理建議及依據(jù)。答案問題1（8分）：①呋塞米（排鉀利尿劑）與螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑）聯(lián)用，血鉀仍偏低（3.2mmol/L），提示利尿劑劑量或聯(lián)用方案需調(diào)整；②地高辛劑量0.25mgqd對于72歲、CKD3期患者可能過高（老年人腎清除率下降，常規(guī)劑量易蓄積），血藥濃度1.5ng/mL雖在參考范圍，但接近上限，需警惕中毒；③培哚普利（ACEI）用于CKD3期患者，需監(jiān)測血肌酐（用藥初期可能升高30%以內(nèi)為正常，超過需停藥）及血鉀（ACEI可能導致高鉀，與螺內(nèi)酯聯(lián)用風險疊加）；④二甲雙胍用于CKD3期（血肌酐男性＞132.6μmol/L）患者，存在乳酸酸中毒風險（說明書建議eGFR30-45mL/min時慎用，＜30時禁用）；⑤瑞格列奈與二甲雙胍聯(lián)用，空腹血糖仍7.8mmol/L（目標＜7.0mmol/L），可能需調(diào)整降糖方案（如加用DPP-4抑制劑或調(diào)整劑量）；⑥美托洛爾緩釋片用于慢性心衰患者，需從小劑量起始（如11.875mgqd），逐漸滴定至目標劑量，當前劑量47.5mg可能過大（需評估心率、血壓耐受情況）。問題2（7分）：①調(diào)整利尿劑：呋塞米可改為20mgqd，或加用氯化鉀緩釋片0.5gpotid（監(jiān)測血鉀至4.0-5.0mmol/L）；②地高辛：建議減量至0.125mgqd，監(jiān)測血藥濃度（目標0.5-1.0ng/mL更安全）；③培哚普利：監(jiān)測用藥后2周內(nèi)血肌酐變化（如升高＞30%需停藥），定期查血鉀（避免＞5.0mmol/L）；④二甲雙胍：換用其他降糖藥（如西格列汀100mgpoqd），避免乳酸酸中毒風險；⑤瑞格列奈：可增加劑量至2mgpotid（監(jiān)測餐后血糖），或聯(lián)用阿卡波糖50mgpotid（與第一口飯同服）；⑥美托洛爾：從11.875mgqd起始，每2周倍增劑量（如耐受），目標劑量237