一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升協(xié)同創(chuàng)新機(jī)制研究查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊里坐著等待換藥的銀屑病患者老王——他三個(gè)月前第一次來(lái)科室時(shí)，全身紅斑鱗屑覆蓋，走路都不敢抬頭，而今天他能笑著和護(hù)士打招呼，我知道這不僅是治療的進(jìn)步，更是我們團(tuán)隊(duì)在"皮膚學(xué)皮膚病護(hù)理培訓(xùn)與服務(wù)質(zhì)量提升協(xié)同創(chuàng)新機(jī)制"探索中的一次生動(dòng)實(shí)踐。近年來(lái)，隨著環(huán)境變化、老齡化加劇及皮膚健康需求升級(jí)，我國(guó)皮膚病患者年均增速達(dá)8.2%（國(guó)家衛(wèi)健委2024年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)），其中銀屑病、特應(yīng)性皮炎、重癥藥疹等復(fù)雜性皮膚病占比超35%。這類患者不僅需要精準(zhǔn)的醫(yī)療干預(yù)，更依賴系統(tǒng)化、個(gè)性化的護(hù)理支持。但傳統(tǒng)護(hù)理模式存在"重操作輕評(píng)估""培訓(xùn)內(nèi)容滯后臨床需求""多學(xué)科協(xié)作碎片化"等問(wèn)題，導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)質(zhì)量參差不齊。前言2023年起，我們科室聯(lián)合皮膚專科醫(yī)院、護(hù)理教育機(jī)構(gòu)及患者社群，啟動(dòng)"護(hù)理培訓(xùn)-臨床實(shí)踐-質(zhì)量反饋"閉環(huán)式協(xié)同創(chuàng)新機(jī)制研究。今天的查房案例，正是這一機(jī)制下的典型實(shí)踐——通過(guò)一名重癥銀屑病患者的全程護(hù)理，展現(xiàn)培訓(xùn)體系如何賦能護(hù)理能力提升，以及服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)化的具體路徑。02病例介紹病例介紹患者張某，男，42歲，建筑工程師，2024年11月15日因"全身紅斑鱗屑伴劇烈瘙癢10年，加重1月"入院。主訴近1月因工作壓力大、飲酒后皮疹泛發(fā)至軀干四肢，夜間瘙癢影響睡眠，自行外用激素藥膏（具體不詳）無(wú)效。既往史：高血壓3年（規(guī)律服用氨氯地平），否認(rèn)糖尿病、肝炎等；家族史：母親有銀屑病病史；過(guò)敏史：無(wú)。入院時(shí)查體：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；全身皮膚可見(jiàn)境界清楚的紅色斑塊，上覆厚層銀白色鱗屑，頭皮、軀干、四肢伸側(cè)為著，面積占體表面積（BSA）85%，PASI評(píng)分（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）18分（重度）；雙小腿可見(jiàn)抓痕及少量滲液，無(wú)膿皰、關(guān)節(jié)腫脹；甲床可見(jiàn)頂針樣凹陷。輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞7.2%（正常0.5-5%），CRP12mg/L（正常＜10mg/L）；皮膚活檢提示表皮角化過(guò)度伴角化不全，棘層增厚，真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，符合銀屑病病理改變。病例介紹當(dāng)前治療方案：生物制劑（司庫(kù)奇尤單抗）皮下注射（第0、1、2、3、4周各1次，之后每4周1次）；局部外用卡泊三醇軟膏（每日2次）聯(lián)合0.1%他克莫司軟膏（夜間）；口服復(fù)方甘草酸苷片（50mgtid）調(diào)節(jié)免疫；輔以窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射（每周3次）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位病程長(zhǎng)、皮損廣泛且伴隨心理壓力的患者，我們按照"身體-心理-社會(huì)"三維評(píng)估模型展開(kāi)。身體評(píng)估皮膚?？圃u(píng)估：采用PASI評(píng)分動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，入院時(shí)18分（重度），重點(diǎn)觀察紅斑（E）、鱗屑（S）、浸潤(rùn)（I）三項(xiàng)指標(biāo)（每項(xiàng)0-4分）及受累面積（A，0-10分）。雙小腿抓痕處皮膚溫度稍高（37.1℃），觸痛（+），需警惕感染風(fēng)險(xiǎn)。系統(tǒng)評(píng)估：患者長(zhǎng)期外用激素史（雖未規(guī)律使用），需監(jiān)測(cè)血壓（目前控制達(dá)標(biāo)）、血糖（空腹5.8mmol/L，餐后7.2mmol/L，正常）；肝腎功能（ALT28U/L，Scr89μmol/L，正常）；生物制劑使用前已排查結(jié)核（T-SPOT陰性）、肝炎（乙肝五項(xiàng)全陰）、腫瘤標(biāo)志物（正常）。心理社會(huì)評(píng)估首次訪談時(shí)，患者反復(fù)說(shuō)："我現(xiàn)在洗澡都不敢開(kāi)燈，老婆孩子看我的眼神都不對(duì)。"SAS焦慮自評(píng)量表得分52分（輕度焦慮），主要焦慮源為"皮損影響家庭關(guān)系""治療效果不確定""工作社交受限"。其妻子陪同入院，但提及"他總說(shuō)癢得睡不著，我也跟著失眠"，提示家庭照護(hù)能力需提升。生活質(zhì)量評(píng)估DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）評(píng)分12分（中度影響），具體表現(xiàn)：瘙癢影響睡眠（近1月每周5天失眠）；穿衣需選擇寬松棉質(zhì)衣物（每日耗時(shí)增加）；社交回避（近3月未參加朋友聚會(huì)）；工作效率下降（因瘙癢、精力不足）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們通過(guò)多學(xué)科護(hù)理討論（MDT）確定核心護(hù)理診斷如下：皮膚完整性受損與銀屑病皮損、搔抓行為有關(guān)（依據(jù)：全身85%BSA紅斑鱗屑，雙小腿抓痕伴滲液）；舒適度改變：瘙癢與炎癥介質(zhì)釋放、皮膚神經(jīng)末梢敏感有關(guān)（依據(jù)：VAS瘙癢評(píng)分7分，夜間加重）；焦慮與疾病反復(fù)、形象改變及家庭關(guān)系緊張有關(guān)（依據(jù)：SAS52分，訪談中多次表達(dá)對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂）；知識(shí)缺乏（疾病管理、用藥、護(hù)理）與既往未系統(tǒng)接受健康教育有關(guān)（依據(jù)：自行濫用激素藥膏，對(duì)生物制劑認(rèn)知僅停留在"打一針能好"層面）；潛在并發(fā)癥：皮膚感染、生物制劑不良反應(yīng)與皮膚屏障破壞、免疫調(diào)節(jié)治療相關(guān)（依據(jù)：雙小腿抓痕處皮溫升高，生物制劑可能引發(fā)上呼吸道感染等）。32145605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們依托"協(xié)同創(chuàng)新機(jī)制"中培訓(xùn)的"分層護(hù)理+動(dòng)態(tài)反饋"模式，制定個(gè)性化護(hù)理方案（表1）。表1護(hù)理目標(biāo)與措施對(duì)照表|護(hù)理診斷|目標(biāo)（14天內(nèi)）|具體措施（協(xié)同創(chuàng)新機(jī)制應(yīng)用）||----------|----------------|------------------------------||皮膚完整性受損|PASI評(píng)分降至12分以下，雙小腿抓痕愈合，無(wú)新抓痕|①皮膚護(hù)理培訓(xùn)：組織護(hù)士學(xué)習(xí)"銀屑病階梯式清創(chuàng)法"（由皮膚?？谱o(hù)士帶教），針對(duì)厚鱗屑先用植物油軟化（30分鐘）→無(wú)菌棉簽輕刮→生理鹽水清洗→外用保濕劑（每日2次）；②環(huán)境干預(yù)：病房濕度維持50-60%（防干燥加重瘙癢），床單更換為絲滑棉質(zhì)（減少摩擦）；③行為干預(yù)：為患者佩戴棉質(zhì)手套（防夜間無(wú)意識(shí)搔抓），教會(huì)家屬"指關(guān)節(jié)按壓止癢法"（替代搔抓）|護(hù)理目標(biāo)與措施|舒適度改變：瘙癢|VAS評(píng)分降至4分以下，夜間睡眠≥5小時(shí)|①循證護(hù)理：根據(jù)《中國(guó)銀屑病護(hù)理指南（2024）》，采用"冷濕敷+經(jīng)皮電刺激（TENS）"聯(lián)合方案（培訓(xùn)中新增技術(shù)）；②用藥指導(dǎo)：他克莫司軟膏避開(kāi)白天使用（防光敏感），卡泊三醇與保濕劑間隔1小時(shí)（保證藥物吸收）；③非藥物干預(yù)：每日19:00-19:30指導(dǎo)正念呼吸訓(xùn)練（由心理護(hù)理小組培訓(xùn)），轉(zhuǎn)移瘙癢注意力||焦慮|SAS評(píng)分降至45分以下，主動(dòng)表達(dá)2項(xiàng)以上積極感受|①心理護(hù)理培訓(xùn)：護(hù)士通過(guò)"敘事護(hù)理"工作坊學(xué)習(xí)，每日15分鐘與患者"故事分享"（如："您之前狀態(tài)最好的時(shí)候是什么樣？"）；②家庭支持：組織"銀屑病患者家屬課堂"（每周1次），教會(huì)妻子"正向語(yǔ)言鼓勵(lì)法"（如："今天皮疹顏色好像淡了點(diǎn)"替代"怎么還沒(méi)好"）；③同伴教育：邀請(qǐng)已康復(fù)的老患者視頻連線（培訓(xùn)中建立的患者資源庫(kù)），分享"從自卑到重返職場(chǎng)"的經(jīng)歷|護(hù)理目標(biāo)與措施|知識(shí)缺乏|能復(fù)述生物制劑注射部位、時(shí)間及注意事項(xiàng)，掌握3項(xiàng)以上日常護(hù)理技巧|①分層培訓(xùn)：針對(duì)患者文化水平（本科），制作"生物制劑使用手冊(cè)"（圖文+視頻二維碼）；②情景模擬：護(hù)士角色扮演"患者"，讓張某練習(xí)自行注射（培訓(xùn)中"教-練-評(píng)"模式）；③反饋驗(yàn)證：每日晨交班時(shí)由責(zé)任護(hù)士提問(wèn)（如"今天該打哪個(gè)部位？"），確保知識(shí)掌握|值得一提的是，這些措施的落地離不開(kāi)我們與護(hù)理教育機(jī)構(gòu)共建的"臨床問(wèn)題-培訓(xùn)需求-技能考核"閉環(huán)。例如，在發(fā)現(xiàn)護(hù)士對(duì)"銀屑病階梯式清創(chuàng)法"操作不熟練后，我們立即聯(lián)系皮膚?？谱o(hù)理專家開(kāi)展2次專項(xiàng)培訓(xùn)，并通過(guò)操作考核（合格率需達(dá)95%）后才允許上崗。這種"問(wèn)題導(dǎo)向+即時(shí)培訓(xùn)"的模式，使護(hù)理措施執(zhí)行準(zhǔn)確率從82%提升至98%（科室2024年Q4數(shù)據(jù)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張某的護(hù)理過(guò)程中，我們重點(diǎn)關(guān)注兩類并發(fā)癥：皮膚感染由于皮損面積大、抓痕存在，感染風(fēng)險(xiǎn)較高。我們采取"三級(jí)觀察法"：①責(zé)任護(hù)士每4小時(shí)觀察皮損：顏色（紅→暗紅提示好轉(zhuǎn)，紅→鮮紅伴腫脹提示感染）、滲液（量減少→清亮為好轉(zhuǎn)，量增多→膿性為感染）；②夜班護(hù)士每日02:00重點(diǎn)檢查雙小腿（夜間溫度高、濕度大易滋生細(xì)菌）；③主管醫(yī)生每日查房時(shí)用皮膚鏡（培訓(xùn)中新增設(shè)備）觀察毛囊口是否有膿性分泌物。入院第5天，發(fā)現(xiàn)左小腿一處抓痕邊緣稍紅腫（直徑0.5cm），立即予莫匹羅星軟膏外用（每8小時(shí)1次），3天后紅腫消退，未發(fā)展為深部感染。生物制劑不良反應(yīng)司庫(kù)奇尤單抗可能引發(fā)上呼吸道感染、注射部位反應(yīng)等。我們通過(guò)培訓(xùn)掌握"生物制劑護(hù)理監(jiān)測(cè)表"：①注射后30分鐘內(nèi)觀察：注射部位是否紅腫（張某首次注射后局部輕微發(fā)紅，30分鐘消退，屬正常反應(yīng)）；②每日詢問(wèn)：有無(wú)咽痛、咳嗽（張某第2次注射后訴"嗓子有點(diǎn)干"，立即查血常規(guī)（WBC6.8×10?/L，正常），予淡鹽水漱口，未發(fā)展為感染）；③每月監(jiān)測(cè)：肝功能（第4周ALT32U/L，正常）、結(jié)核篩查（陰性）。這種"預(yù)防-早發(fā)現(xiàn)-快處理"的護(hù)理模式，源于我們與藥劑科、感染科聯(lián)合開(kāi)展的"生物制劑安全護(hù)理"培訓(xùn)。通過(guò)模擬"注射部位感染""嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)"等場(chǎng)景演練，護(hù)士的應(yīng)急處理時(shí)間從平均8分鐘縮短至3分鐘，確保了患者安全。07健康教育健康教育出院前1天，張某坐在病房里整理物品，突然抬頭說(shuō)："護(hù)士，我現(xiàn)在知道怎么和客戶解釋我這病了——不是傳染病，就是皮膚愛(ài)'鬧脾氣'。"這讓我想起健康教育從"填鴨式"到"參與式"的轉(zhuǎn)變。我們的健康教育分為"三個(gè)階段"：急性期（入院1-3天）重點(diǎn)解決"最迫切問(wèn)題"：①止癢技巧：教患者用"涼毛巾敷5分鐘→涂抹保濕劑"替代搔抓；②用藥規(guī)范：明確"激素藥膏不能長(zhǎng)期用""生物制劑必須按時(shí)打"；③心理調(diào)適：發(fā)放"情緒日記"，教患者記錄每日"瘙癢最嚴(yán)重的時(shí)段""讓自己放松的小事"。穩(wěn)定期（入院4-10天）聚焦"長(zhǎng)期管理能力"：①皮膚護(hù)理：演示"洗澡水溫38℃為宜""用無(wú)皂基沐浴露""擦干后3分鐘內(nèi)涂保濕劑"；②生活方式：與營(yíng)養(yǎng)科合作制定"低GI飲食方案"（減少辛辣、酒精）；③社交支持：推薦加入"銀屑病患者互助群"（經(jīng)審核的正規(guī)社群），鼓勵(lì)每周分享1次護(hù)理心得。出院前（入院11-14天）強(qiáng)化"自我監(jiān)測(cè)意識(shí)"：①制作"出院護(hù)理手冊(cè)"（含PASI評(píng)分簡(jiǎn)易版、常見(jiàn)問(wèn)題處理流程圖）；②預(yù)約"出院后72小時(shí)電話隨訪"（重點(diǎn)詢問(wèn)瘙癢、皮損變化）；③指導(dǎo)家屬：教會(huì)妻子"觀察皮疹顏色變化的小技巧"（用手機(jī)拍同一部位對(duì)比）。這種"階段化、個(gè)性化"的教育模式，是我們?cè)谂嘤?xùn)中學(xué)習(xí)"成人學(xué)習(xí)理論"后的實(shí)踐成果——根據(jù)患者不同階段的需求調(diào)整內(nèi)容，讓教育從"護(hù)士說(shuō)"變成"患者做"。張某出院時(shí)，DLQI評(píng)分已降至3分（輕度影響），他說(shuō)："現(xiàn)在我能自己判斷皮疹是在好轉(zhuǎn)還是加重，心里有底多了。"08總結(jié)總結(jié)站在2025年的起點(diǎn)回望，張某的護(hù)理案例像一面鏡子，照見(jiàn)了"護(hù)理培訓(xùn)與服務(wù)質(zhì)量提升協(xié)同創(chuàng)新機(jī)制"的實(shí)踐價(jià)值：通過(guò)"問(wèn)題驅(qū)動(dòng)培訓(xùn)-培訓(xùn)賦能護(hù)理-護(hù)理反饋問(wèn)題"的閉環(huán)，我們不僅提升了護(hù)士的?？颇芰Γ剖移つw專科護(hù)士占比從25%提升至45%），更讓患者感受到"有溫度、有準(zhǔn)度"的護(hù)理服